日常醫(yī)療活動中風(fēng)險與應(yīng)對

問題和原因診斷的及時性和準(zhǔn)確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預(yù)后病人的知情權(quán)和選擇權(quán)“使人承擔(dān)損害賠償?shù)模皇且驗橛袚p害，而是因為有過錯”第一頁，共37頁。醫(yī)者的必修課思考：為什么有時候病治好了，病人反而有意見？為什么有時病沒治好，病人卻十分滿意？醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為：醫(yī)患交流是醫(yī)德外化的表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)心理學(xué)認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員的交流水平對病人的心理具有重要影響。醫(yī)學(xué)美學(xué)認(rèn)為：語言美、行為美是醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)在美。醫(yī)學(xué)社會學(xué)認(rèn)為：醫(yī)患交流是醫(yī)務(wù)人員角色適應(yīng)的重要社會問題。第二頁，共37頁?；颊呔驮\—目的：生物目的：通過醫(yī)生的治療解除癥狀心理目的：病人的不安與焦慮在醫(yī)務(wù)人員的理解與保證下得到緩解與釋放。醫(yī)院應(yīng)診—行為：

——治療疾病的技術(shù)行為；——安慰病人的情感行為；——對病人所感受的焦慮表現(xiàn)出設(shè)身處地的同理心。第三頁，共37頁。時間不夠用，哪有時間說日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之一

★真正直面病人“看病”的時間短暫★據(jù)資料披露，醫(yī)師讓患者陳述的時間平均為19秒鐘——患者抱怨；★影響溝通的關(guān)鍵因素——時間；★對策——調(diào)整；第四頁，共37頁?！按_認(rèn)”的實現(xiàn)：交談（溝通）交談又是談判交談又是治病手段之一交談可以完成病史采集交談可以使病人完成“確認(rèn)”第五頁，共37頁。醫(yī)患關(guān)系

★一種特殊的人際關(guān)系★醫(yī)患雙方尋求需要滿足的心理狀態(tài)患者：尋求一種尊重，醫(yī)者：尋求一種認(rèn)可，自我實現(xiàn)價值的感覺第六頁，共37頁?；挤讲欢?，說了也白說日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之二★醫(yī)患溝通不到位醫(yī)患缺乏信任★手術(shù)或者特殊檢查知情同意書風(fēng)險的告知：走過場講形式，少真誠輕實質(zhì)，為利己不利他——“和尚撞鐘式”；★患者感受：醫(yī)方據(jù)此把風(fēng)險推給患方——抗拒；★對策：加強溝通增強互信第七頁，共37頁。醫(yī)療服務(wù)的特殊性醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險高、預(yù)知性差特定服務(wù)對象：特殊形式的人際交往關(guān)系；特殊的醫(yī)療服務(wù)合同：無名合同、權(quán)利義務(wù)不對等；特殊的對立統(tǒng)一的矛盾關(guān)系；愿望相同、成敗共享；美好的愿望與非美好的現(xiàn)實相矛盾；所以：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好壞在相當(dāng)程度上取決與醫(yī)患溝通的成??！第八頁，共37頁。醫(yī)患溝通是有效告知的前提醫(yī)患溝通的主題★全體醫(yī)務(wù)人員

——主管醫(yī)生

——其他醫(yī)生護士★醫(yī)方的相關(guān)人員；★患者方面——患者本人——患者親屬第九頁，共37頁。需解決的四個問題怎樣告知告知什么向誰告知未如實告知的法律責(zé)任第十頁，共37頁。醫(yī)療告知的對象與內(nèi)容告知病人和家屬10.病人作出決定2.為什么得此病9.幫助病人權(quán)衡利弊8.替代方法7.治療過程3.怎么治4.為什么這么治5.成功的把握1.什么病6.風(fēng)險概率第十一頁，共37頁。如何實施醫(yī)療告知告知的范圍（續(xù)）一般檢查與特殊檢查告知費用忽略檢查手段的局限性（通?。嶒炐栽\療治療費超出押金而前景難以預(yù)測公費醫(yī)保范圍之外的自費藥物高值藥物內(nèi)置物昂貴（相對）檢查第十二頁，共37頁。同意的主題—病人及其授權(quán)◆病人本人◆病人授權(quán)的人◆病人的監(jiān)護人◆搶救醫(yī)師如何在實際中確認(rèn)。第十三頁，共37頁。如何實施醫(yī)療告知1.告知的方式——公示、口頭、書面2.口頭告知注意事項——缺陷：難以獲得證據(jù)，訴訟中被動——必要時對口頭告知予以書面固定

●門診病歷記載

●住院病歷中的病程記錄、護理記錄予以記載第十四頁，共37頁。病歷記載欠確認(rèn)，患者不認(rèn)可日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之三●應(yīng)有患方簽而未簽或拒簽的病歷內(nèi)容，庭審作為證據(jù)使用是否有效；如實記錄2次以上并由2名以上簽字，可加錄音錄像、第三方見證●否則：“醫(yī)師白白辛苦寫患方堅決不認(rèn)可”外審專家曾建議過：病歷的真實性！重視病歷記載——避免“證據(jù)死結(jié)”第十五頁，共37頁。病歷書寫不規(guī)范1.病歷書寫不規(guī)范2.病歷是為醫(yī)院和院長寫的，越認(rèn)真寫越增加自己的負(fù)擔(dān)——不愿認(rèn)真寫3.出現(xiàn)書寫簡單、省事偷懶、甚至違規(guī)不寫重視病歷記載——避免“證據(jù)死結(jié)”第十六頁，共37頁?！恫v書寫基本規(guī)范》要求◆按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來書寫病歷◆按照規(guī)范性文件所規(guī)定的內(nèi)容要求書寫病歷◆病歷書寫人員的要求◆特定文件制作時間的要求◆修改方式方法的要求第十七頁，共37頁。強化病歷在訴訟中的功能和作用病歷的功能在擴展——刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)——商業(yè)保險理賠的根據(jù)——醫(yī)保付費憑據(jù)——醫(yī)療鑒定依據(jù)——醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第十八頁，共37頁?！肚謾?quán)責(zé)任法》與病歷？●醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的三種情形：●第58條患者有損害，因下列情形之一的●推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料第十九頁，共37頁。強化全員崗位責(zé)任制真正落實安全“七重點”日常醫(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之四全員：電工、水暖工、洗衣工、收費員；重點人群：危、重、急、群；重點對象：重要、知名、特殊；重點時間：周末、節(jié)日、晚班；重點環(huán)節(jié)：交接班、科室銜接、術(shù)前后；重點科室：產(chǎn)、骨、外、內(nèi)、耳、ICU；重點藥物：過敏、特殊商品；重點制度：查對、藥物皮試、配伍等。第二十頁，共37頁。易發(fā)生糾紛的病人1.急診、外傷、車禍2.有“熟人”背景3.自以為是，不聽醫(yī)囑4.高額收費5.輾轉(zhuǎn)多處就醫(yī)或臨終6.神經(jīng)質(zhì)或人格缺陷7.有醫(yī)療、法律背景8.病情突然發(fā)生變化9.手術(shù)“二進宮”10.來自城鄉(xiāng)結(jié)合部第二十一頁，共37頁?！肚謾?quán)責(zé)任法》5種責(zé)任方式◆醫(yī)療損害賠償責(zé)任◆侵權(quán)知情權(quán)同意權(quán)賠償責(zé)任◆醫(yī)療用品損害賠償責(zé)任◆侵權(quán)隱私權(quán)及個人信息責(zé)任◆過度檢查侵權(quán)責(zé)任（財產(chǎn)）第二十二頁，共37頁。加強病歷系統(tǒng)管理◆建立黑名單制度；◆重視門診病歷及門診登記的記載；◆病歷管理——流程——制度◆遵守知情同意簽字制度；◆嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷；◆防火、防盜、防霉——應(yīng)不亞于財務(wù)室。第二十三頁，共37頁。注重醫(yī)院文化建設(shè)提升個人全面素質(zhì)心理分析（心理學(xué)）人際交往（社會學(xué)）行為舉止（倫理學(xué)）溝通交流（語言表達(dá)）臨床思維（哲學(xué)、邏輯學(xué)）自我保護（法學(xué)）第二十四頁，共37頁?；颊咚劳觯覍俨慌浜鲜馊粘ａt(yī)療活動中引發(fā)糾紛行為之五●

患者死亡后，家屬情感上極難接受，因而容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。●有患者死亡的糾紛，處理的關(guān)鍵在于確定死亡原因。第二十五頁，共37頁。制定應(yīng)急預(yù)案●醫(yī)療糾紛緊急事態(tài)應(yīng)急處理預(yù)案——以迅速及時控制事態(tài)發(fā)展為核心——盡可能減少損失，避免不良影響擴散——調(diào)動處理醫(yī)療糾紛的綜合力量●醫(yī)務(wù)處、新聞宣傳部門●110，律師第二十六頁，共37頁。相關(guān)人員應(yīng)對醫(yī)患爭議●出現(xiàn)爭議不躲問題復(fù)雜不怕●處理爭議不亂戰(zhàn)術(shù)行動不急●先內(nèi)后外先下后上●以冷制熱先緊后松●當(dāng)事科主任全程參與●盡量減少“書面答復(fù)”第二十七頁，共37頁。事件發(fā)生的時間順序痛苦苗頭險象爆發(fā)生命損失淡忘經(jīng)濟悔恨損失安撫官司賠償?shù)诙隧?，?7頁。醫(yī)療事故是如何發(fā)生的？●知識、技能不足或概念誤差●工作不嚴(yán)謹(jǐn)、不認(rèn)真●高度疲勞或精力不足80%的醫(yī)療糾紛是非技術(shù)問題第二十九頁，共37頁。醫(yī)生要重視人文修養(yǎng)●我國和發(fā)達(dá)國家相比，大醫(yī)院的技術(shù)水平相差不大，差距大的是人文關(guān)懷●美國、德國醫(yī)學(xué)課程中，人文醫(yī)學(xué)占20%—25%

日本、英國占15%—20%中國只有7.5%●重病不重人，愛病不愛人●臨床醫(yī)學(xué)中傳授更多的是知識，技能和經(jīng)驗，忽視了正在面對的是疼痛的軀體，受傷的心靈和殘缺的生命●醫(yī)生不僅僅是給病人開刀，而是要把關(guān)愛送給病人有時，去治愈常常，去幫助總是，去安慰！第三十頁，共37頁?！窕貧w臨床回歸基本功，回歸人文！●醫(yī)生的臨床診斷能力是任何事物都無法替代的，醫(yī)生的崗位永遠(yuǎn)在病人身邊臨床醫(yī)生：勤看、勤問、勤聽、勤講、勤思●裘老語錄：做人要知足、做事要知不足、做學(xué)問要不知足做醫(yī)生不難、做好醫(yī)生很難、永遠(yuǎn)做好醫(yī)生就更難●醫(yī)學(xué)始于病人，繼于病人，終于病人醫(yī)者，如何理解痛苦與苦難，生命與死亡的意義，如何把握醫(yī)學(xué)的人道與人性，技術(shù)與藝術(shù)的能力，如何把握手中的醫(yī)學(xué)權(quán)杖……第三十一頁，共37頁。醫(yī)生的工作●在所有的職業(yè)之中，醫(yī)生是最無法速成的職業(yè)之一，也是壓力最大的職業(yè)之一，更是一個要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)●你選擇了一個行業(yè)，就是選擇了一種生活第三十二頁，共37頁。什么樣的人才是好醫(yī)生？●最要緊的是責(zé)任感和愛心●做醫(yī)生一定要身體好●良好的心愿和心理承受能力●要有風(fēng)險意識●團隊精神第三十三頁，共37頁。醫(yī)生的自豪與榮耀什么人最快樂？●經(jīng)過千辛萬苦將腫瘤切除的外科醫(yī)生●完成了作品，叼著煙斗自我欣賞的畫家●正在給嬰兒洗澡的母親●正在用沙子蓋房子的孩子——英國《太陽極》舉辦的征集活動，在八萬多封來信中評出的。第三十四頁，共37頁。你最后悔的是什么？比利時一雜志社對全國60歲以上的老人做了一次調(diào)查：

75%的人—努力不夠以至事業(yè)無成70%的人—錯誤的選擇了職業(yè)62%的人—教育子女方法不當(dāng)