根因分析(huangyan)課件

根本原因分析錯誤難于避免！？44,000–98,000病人每年因醫(yī)療差錯而死亡

醫(yī)療差錯為主因，其次是手術(shù)錯誤和并發(fā)癥死于醫(yī)療錯誤多過死于乳癌、AIDS、車禍RCA確認出造成不良事件的根本的歸因近因(Proximatecauses)表面，明顯，或是立即的原因潛在原因(Underlyingcauses)導(dǎo)致近因的原因系統(tǒng)和流程面的探討再造流程或是設(shè)計新流程及系統(tǒng)多專業(yè)團隊，包含第一線參與流程或是系統(tǒng)的同仁、對狀況最熟息的人員不可責備或是逞罰概念1醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）警訊事件（sentinelevent）重大醫(yī)療不良事件跡近錯失（nearmiss）不經(jīng)意、實時的介入，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生概念2根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)確認出造成不良事件的根本的歸因近因(proximatecauses)表面，明顯，或是立即的原因潛在原因(underlyingcauses)導(dǎo)致近因的原因系統(tǒng)和流程面的探討再造流程或是設(shè)計新流程及系統(tǒng)RCA的優(yōu)勢改善傳統(tǒng)只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風險或缺點，并采取正確的行動。通過組織間經(jīng)驗分享，使分析后得到的信息、經(jīng)驗及知識得以被同業(yè)間參考，預(yù)防未來不良事件的發(fā)生。分析過程中可了解組織缺乏那些數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，包括需要補充哪些相關(guān)文獻探討及數(shù)據(jù)搜集，以建構(gòu)完整的數(shù)據(jù)庫。嚴重度評估矩陣（SACmatrix)后果死亡極重度重度中度輕度無傷害發(fā)生頻率數(shù)周112334一年數(shù)次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上233444RCA工具CheckSheetTimeLine5Why’sParetoChartFishboneRCA流程發(fā)生什么?（或是差一點發(fā)生）（What）為什么發(fā)生?（Why）當天發(fā)生了什么?通常是發(fā)生什么?（正常）應(yīng)該發(fā)生什么?（政策）怎樣才能避免再發(fā)生?（How）（行動/后果）RCA結(jié)合品管工具執(zhí)行程序事故發(fā)生WHY畫流程圖找原因？ACTION執(zhí)行對策與稽核WHAT界定問題？HOW剖析原因擬訂對策問題描述表因果樹/魚骨圖5WHY管制表與管制計劃防止品管工具應(yīng)用流程解構(gòu)法事件發(fā)生第四階段:執(zhí)行改善行動與核查

(Action)8.確實完成改善計劃9.追蹤實際改善狀況RCA的階段第一階段：事件調(diào)查、問題確認

(What)1.組織RCA小組2.資料收集3.定義要解決之問題第二階段：近端原因確認

(Why)4.統(tǒng)整事件發(fā)生過程與時間5.尋找所有與可能的原因第三階段：根本原因確認與擬定對策

(How)

6.系統(tǒng)性思維，找出風險點，

確認根因原因

7.擬定改善行動收集的資料方法流程記錄人員設(shè)備地點RCA案例檢驗科通知病房領(lǐng)血，由服務(wù)員B領(lǐng)回11及27床病患血；主護A與另一名護理人員先幫11病患掛血。接著，主護A與當班組長至27床準備輸血，與27病患家屬核對資料時，家屬反應(yīng)病患血型應(yīng)是O型，非B型。故立即停止輸血動作，緊急與檢驗科核對備血數(shù)據(jù)，在檢驗科的要求下，再次抽取病患檢體送檢驗科復(fù)驗。復(fù)驗結(jié)果顯示27病患為O型、抗體呈陰性。主護A立即向護理部以及品管中心通報。18事件類別輸血事件發(fā)生日期

99/01/15發(fā)生時間

12:30SAC等級跡近錯失錯誤發(fā)生階段輸血備血檢驗階段發(fā)生地點6樓病房27床、11床團隊成員(共8名)

院長室副院長

護理部督導(dǎo)6樓病房護士長6樓病房護理人員2名

檢驗科組長

血庫醫(yī)檢師

品管中心助理專員案例：輸血跡近錯失事件20步驟2:資料收集相關(guān)記錄收集TPR事件報告記錄標準作業(yè)流程、臨床指南病歷或相關(guān)記錄輪班表與事件有直接關(guān)系人或目擊者進行訪談臨床人員、病人/家屬、其他人員現(xiàn)場重現(xiàn)繪制平面圖拍照存證第一階段21人員訪談記錄事件發(fā)生后盡快進行訪談，避免人員產(chǎn)生記憶偏差一次訪談一人避免一對一訪談發(fā)問1名記錄1名盡可能不錄音若需錄音應(yīng)先征得人員同意于獨立且舒適之空間進行訪談會議室、訪談室或討論室先聽人員說，再適時發(fā)問第一階段23領(lǐng)血證明單相關(guān)表單收集血庫輸血記錄單血袋標簽輸血申請單第一階段步驟3:定義要解決之問題預(yù)防輸血錯誤第一階段26召開RCA小組會議確定收集完所有資料后，召開RCA小組會議通過人員訪談及相關(guān)數(shù)據(jù)記錄，由RCA小組成員共同討論繪制流程圖，包含細節(jié)的時間序列與每個時間點所發(fā)生的事件描述那些問題點是常被忽略?發(fā)生怎樣的事情才導(dǎo)致了錯誤之產(chǎn)生?確認每個步驟是否可透過預(yù)防性措施之介入，進而防止事件再發(fā)生?第二階段：近端原因分析27事件類別輸血事件發(fā)生日期99/01/15SAC等級跡近錯失事件描述08:4011床病患醫(yī)師開立輸血臨時醫(yī)囑，主護A幫病患oncath、同時抽輸備血，并找第二名護理人員共同核對資料。09:20主護A將11床病患檢體、輸血單放入檢體傳送盒，由工作人員B送至檢驗科(血型檢驗結(jié)果─B型、抗體篩檢呈陽性)。09:5527床病患醫(yī)師也開立輸血臨時醫(yī)囑，主護A自行幫病患onIV、同時抽輸備血，但因抽不太出來就直接靜脈抽血，未找第二名護理人員共同核對資料。10:30主護A將27床檢體、輸血單放入檢體傳送盒，由工作人員C送至檢驗科。10:50檢驗科告知27床病患血型為B型且抗體呈陽性，需再抽3管CBC作抗體鑒定，故主護A再次至病房為病患抽血，未找第二名護理人員。11:20檢驗科通知領(lǐng)血，由服務(wù)員B領(lǐng)回11床及27床病患血品；主護A與另一名護理人員先幫11床病患掛血。12:30主護A與當班組長至27床準備輸血，與27床病患家屬核對資料時，家屬反應(yīng)病患血型應(yīng)是O型，非B型；故立即停止輸血動作，再次抽取病患檢體送檢驗科復(fù)驗。13:31復(fù)驗結(jié)果顯示27床病患為O型、抗體呈陰性。步驟4：整合事件發(fā)生過程與時間28時間序列表時間1/1510:50(S6)1/1511:30事件檢驗科通知27病患檢驗結(jié)果服務(wù)員B至檢驗科領(lǐng)取血品補充資料(當天發(fā)生)檢驗科告知病患血型為B型、抗體呈陽性，因病患沒有輸備血，須再抽3管CBC作抗體鑒定主護A至病房抽血，仍未找另一名護理人員共同核對病患身份資料因27病患為新病患，血庫系統(tǒng)并無病患過往血型數(shù)據(jù)，可提供比對，所以僅要檢驗科核血通過即可請病房領(lǐng)取血品服務(wù)員B至檢驗科領(lǐng)取11及27床病患血品，并與檢驗科人員逐一核對病患床號、姓名、血型等數(shù)據(jù)正確無誤后領(lǐng)回病房服務(wù)員當日所領(lǐng)取的血品皆為B型血正確作法

問題點檢驗科人員沒有新病患的血型資料可比對檢驗結(jié)果是否正確

步驟430時間序列表時間1/1512:30(S13)1/1513:31事件主護A準備替27病患輸血檢驗科確認27病患血型補充資料主護A與當班組長確認服務(wù)員B所領(lǐng)回之血品，并準備輸血主護A與病患家屬核對資料，家屬反應(yīng)病患血型應(yīng)是O型，非B型主護A觀看Cardex也注明病患血型為O型，故馬上停止輸血作業(yè)主護A與當班組長共同抽取病患1管CBC，送檢驗科復(fù)檢27病患血型復(fù)檢結(jié)果為O型、抗體陰性檢驗科請不同人員重復(fù)檢驗27病患第1管送檢檢體，檢驗結(jié)果皆為B型、抗體陽性因抗體呈陽性機率低，而第一次27與11病患檢體之篩檢結(jié)果皆為B型、抗體陽性，推測該2管檢體可能皆為11病患檢體采血管的輸備血標簽皆為主護A之字跡，無更改、撕毀痕跡正確作法護理人員于輸血前應(yīng)先確認血型結(jié)果是否與病患病歷首頁或Cardex的自述血型相符問題點輸備血標準作業(yè)流程并無規(guī)范護理人員需確認病患病歷首頁或Cardex的血型步驟431流程圖32步驟7失效模式S1步驟4失效模式步驟1失效模式結(jié)果S4S7人機料人機料細項原因確認出其他歸因人為因素設(shè)備因素環(huán)境因素(可控制或是無法控制)其他因素確認出歸因重復(fù)問”為什么”找出近因或是直接原因步驟5：確定根因（魚骨圖）33魚骨圖工作狀況因素病人因素個人因素溝通因素工作因素教育訓(xùn)練因素問題團隊社交因素當此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除時，此問題還會因相同因素而再發(fā)生嗎？原因矯正或排除后，還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生嗎？是否系統(tǒng)因子根本原因近端原因根本原因確認35管制圖項次根本原因改善計劃1主護執(zhí)行輸備血作業(yè)時，未遵守標準作業(yè)流程，需找另一名護理人員共同核對加強倡導(dǎo)同仁輸備血作業(yè)必須兩人共同核對、確認病患身份資料拍攝輸備血作業(yè)教學影帶護理組長及護理長定期抽查與稽核人員輸備血是否符合SOP規(guī)范(列入人員考核)2輸備血標準作業(yè)流程，對于人員備血/采血作業(yè)規(guī)范不夠完善運用HFMEA分析，系統(tǒng)性檢視與修訂院內(nèi)輸備血作業(yè)流程3對于初診或無血型紀錄之患者，缺乏讓檢驗科人員或護理人員能夠?qū)崟r且及早偵錯的機制針對全院無血型數(shù)據(jù)之住院病患進行血型檢驗，并于醫(yī)療信息系統(tǒng)建構(gòu)病患血型基本數(shù)據(jù)庫，提供相關(guān)醫(yī)療人員核對、查詢修訂醫(yī)療信息系統(tǒng)，針對醫(yī)囑、輸備血申請單增加病患自述血型、Rh反應(yīng)、半年內(nèi)是否曾有輸血及輸血反應(yīng)情形之項目步驟7：擬定改善計劃36步驟8：現(xiàn)場實地稽查，確認改善計劃執(zhí)行狀況

步驟9：制定監(jiān)測指標，持續(xù)進行追蹤改善召開RCA小組會議視改善計劃執(zhí)行情況與成效，決定是否再次召開RCA小組會議討論執(zhí)行過程中所遭遇之困難點修正成效不佳之改善方案第四階段：執(zhí)行改善計劃及稽查37第四階段監(jiān)測指標的關(guān)鍵問題測量什么?這個為什么要測量?從這個測量中得到什么?誰作測量?多久測量一次?測量完，數(shù)據(jù)要作什么使用?這個測量可靠嗎?這是一次性的測量或是周期性測量?需要什么資源?可提供什么?這測量考慮到成效的面向嗎?38第四階段召開第二次RCA小組會議針對全院無血型數(shù)據(jù)之住院病患進行血型檢驗考慮成本及檢驗科人員工作量之問題，RCA小組成員建議將改善計劃修正為：針對初診或無血型資料病患，護理人員一律在輸備血申請單填上病患或家屬之自述血型，提供血庫人員進行比對若病患或家屬無法自述血型也應(yīng)要附注「無法自述血型」于輸備血申請單上醫(yī)囑單、輸備血申請單增加病患自述血型、Rh反應(yīng)、半年內(nèi)是否曾有輸血及輸血反應(yīng)情形之項目RCA小組成員建議將此改善計劃，配合年度檢驗科無紙化系統(tǒng)一并進行建置39制定監(jiān)測指標每月輸備血退件數(shù)每月輸備血作業(yè)規(guī)范人員評核合格率單位自述血型未填比率現(xiàn)場實地稽核第四階段40RCA的成功要素領(lǐng)導(dǎo)階層之支持與參與團隊運作之實際功能發(fā)揮考慮可行性與成本效益持續(xù)不斷!以學習預(yù)防再發(fā)生，代替責怪懲罰之文化41練習1床，醫(yī)囑：10%KCL20ml，tid口服。主管護士在11月18日7:50對所管病人進行初次評估并同時詢問口服藥時，只查對了了一盒10%KCL中的前兩支，就將一盒全部發(fā)給家屬，晚21:50患者口服時感口感與平時不一樣，但已將藥一口服下，家屬將空安瓿拿至醫(yī)護辦公室核實后才發(fā)現(xiàn)其中一支是氨茶堿。值班護士匯報值班醫(yī)生及本組醫(yī)生看病人，病人及家屬保存該空安瓿，醫(yī)生對病人解釋藥物不會造成大的不良后果，值班護士監(jiān)測患者生命體征（均正常）并告知護士長及當班主管護士。護士長按不良事件管理制度進行了上報。WHY?沒有嚴格執(zhí)行查對制度！？