流行性感冒(護(hù)本內(nèi)科護(hù)理)

概述流行性感冒（以下簡(jiǎn)稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，在世界范圍內(nèi)引起暴發(fā)和流行。中國(guó)疾控中心發(fā)布消息：據(jù)世界衛(wèi)生組織最新信息，全球每年約有5%~10%的成人和20%~30%的兒童罹患流感，導(dǎo)致300萬~500萬重癥病例和29萬~65萬人死亡。第一頁，共38頁。流感病毒屬于正粘病毒科，屬RNA病毒

1933年，Smith等人從雪貂體內(nèi)分離出甲型流感病毒，確定了流感的病原體。流感病毒的病原學(xué)1982年，我國(guó)學(xué)者郭元吉等分離出豬的丙型流感病毒第二頁，共38頁。由包膜和核殼體構(gòu)成，病毒顆粒的包膜（外膜）為輻射狀突起，形態(tài)不一，分為:血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）。

第三頁，共38頁。流感病毒的病原學(xué)根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。分型分亞型第四頁，共38頁。流感病毒的分型

甲型最重，傳染性最強(qiáng)，除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。按照HA和NA抗原的不同，H分為16個(gè)亞型(H1～H16)，N有9個(gè)亞型(N1～N9)。H1～H3亞型和N1、N2亞型與人流感有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)新的甲型H1N1亞型流感病毒株感染人類，來源于豬、禽類和人類的病毒基因片段電子顯微鏡下的H1N1甲型流感病毒第五頁，共38頁。H5和H7亞型通常只感染禽類，其中的一些毒株（以H5N1、H7N7為代表）所引起的禽類疾病稱高致病性禽流感。已明確禽類能將上述毒株傳染給人（主要為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3），具有啟動(dòng)人類新的流感大流行的潛在威脅。第六頁，共38頁。流感病毒的分型

乙型傳染性和嚴(yán)重性次之，分Victoria系（BV）和Yamagata系(BY)。在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海豹也可被感染。

丙型可感染人類和豬，但感染后癥狀最輕，傳染性最弱。

丁型主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。第七頁，共38頁?？乖疲╝ntigenicdrift）

小幅度---相同亞型---中小型的流行抗原轉(zhuǎn)換（antigenicshift）

大幅度---形成新的亞型---世界性大流行抗原變異—周期大流行第八頁，共38頁?？乖瓶乖云剖茄匕l(fā)生氨基酸序列改變或序列缺失和插入，抗原小幅度變異，不產(chǎn)生新的亞型，屬于量變，沒有質(zhì)的變化，多引起流感的中小型流行。第九頁，共38頁。人肺細(xì)胞人流感病毒雞流感病毒新病毒株（基因重組）抗原轉(zhuǎn)換

（免疫逃逸）

（甲型特有）抗原變異幅度大,出現(xiàn)新亞型，HA氨基酸變異率為20%～50%,屬質(zhì)變,大流行第十頁，共38頁。H5N1,H7N7H1-16;N1-9H1N1,H1N2,H3N2,H4N6,H9N2H7N7,H3N8H3N2,H4N5,H7N7H5N1H3N8H5N1,H9N2,H4N6,H7N2H4,5,7,9,10;N1,2,4,7H3N2,H13N9保存宿主中間宿主(主要)中間宿主(次要)中間宿主(次要)H1N1,H2N2,H3N2H5N1,H9N2H5N1,H7N7,H9N2雞虎貓海獅狗馬人人鵝H5N1H5N3H9N2H5N1斑頭雁H5N1豬鵪鶉鯨野鴨流感病毒的自然分布及傳播途經(jīng)H9N2第十一頁，共38頁。

中間宿主(豬)同時(shí)感染人流感病毒H3N2禽流感病毒H5N1?人病毒H5N2人病毒H3N1人病毒H5N1禽病毒H5N2禽病毒H3N1禽病毒H3N2流感病毒變異的多樣性(抗原轉(zhuǎn)變)第十二頁，共38頁。對(duì)甲醛、乙醇、紫外線敏感，加熱55℃1小時(shí)、60℃10分鐘或煮沸2分鐘即被滅活。不耐酸、乙醚，對(duì)大多數(shù)防腐消毒藥敏感。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃可保存數(shù)周，在冷凍的肉類和骨髓中可存活10個(gè)月。在干燥塵埃中可存活2周。流感病毒的抵抗力第十三頁，共38頁。流感病毒致病的主要機(jī)制是病毒復(fù)制引起的細(xì)胞損傷及死亡。表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層粘膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。

流感病毒進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、復(fù)制出大量新病毒，通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞，誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。發(fā)病機(jī)制與病理解剖第十四頁，共38頁。流感的潛伏期約1～3d，最短僅數(shù)小時(shí)。起病急驟，可分為不同的臨床類型：

1.典型

2.肺炎型

3.輕型流感

4.其他類型：胃腸型、腦膜腦炎型

臨床表現(xiàn)第十五頁，共38頁。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童。

無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。1．典型流感第十六頁，共38頁。流感和普通感冒的主要區(qū)別

流行性感冒普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)檢測(cè)陽性陰性傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性有明顯季節(jié)性(我國(guó)北方為11月至次年3月多發(fā))季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40°C），可伴寒顫不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重，頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見第十七頁，共38頁。多發(fā)生于老年人、嬰幼兒、慢性病患者及免疫低下者。病初似典型流感癥狀，1天后病情迅速加重，出現(xiàn)高熱、咳嗽、呼吸困難及發(fā)紺，可伴多臟器功能衰竭。雙肺滿布干濕羅音，但無肺實(shí)變體征。痰培養(yǎng)（-）,抗生素治療無效。多于5-10天發(fā)生呼吸衰竭，預(yù)后較差。

2．肺炎型流感

第十八頁，共38頁。3.輕型流感

急性起病，輕或中度發(fā)熱，全身及呼吸道癥狀輕，2-4天內(nèi)自愈。第十九頁，共38頁。4．其他類型

胃腸型：以惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛為主要癥狀。

腦膜腦炎型：表現(xiàn)為意識(shí)障礙、腦膜刺激征等。

此外有心肌炎型、心包型，以橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的肌炎型，僅見于兒童。

第二十頁，共38頁。

流感的并發(fā)癥●常繼發(fā)細(xì)菌性上呼吸道感染、氣管-支氣管炎、細(xì)菌性肺炎●Reye綜合征：為肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)病年齡為12~16歲，退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐、繼之嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。可能與服用阿斯匹林有關(guān)。●中毒性休克、中毒性心肌炎第二十一頁，共38頁。1．外周血象

急性期外周血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞數(shù)相對(duì)增加。

合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。實(shí)驗(yàn)室檢查第二十二頁，共38頁。

2．病原學(xué)檢查

主要用于流行病學(xué)研究，包括：取患者鼻咽部拭子，涂片檢測(cè)流感病毒抗原、PCR技術(shù)檢測(cè)病毒基因，及培養(yǎng)分離病毒。

或取急性期及病后3～4周的雙份血清測(cè)定特異性抗體，若滴度有4倍以上增長(zhǎng)，則有診斷意義。第二十三頁，共38頁。

在流行期間，流感診斷較易。若在短期內(nèi)大批出現(xiàn)有發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀的患者，尤其是發(fā)生在同一群體內(nèi)，且并無明顯的年齡分布限制，則應(yīng)考慮流感的可能。診斷可依據(jù)：

1.流感接觸史

2.典型的臨床癥狀和體征

3.實(shí)驗(yàn)室檢查診斷要點(diǎn)第二十四頁，共38頁。治療治療原則根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定住院治療或門診治療。盡早使用抗流感病毒藥物治療，尤其是重癥流感高危人群?？梢跃徑饬鞲邪Y狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在繼發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)才考慮使用。第二十五頁，共38頁。

1、一般治療

呼吸道隔離1周，或至主要癥狀消失。臥床休息，易消化飲食，注意營(yíng)養(yǎng)。2、對(duì)癥治療高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者給予止咳祛痰藥物。根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。減少不必要的靜脈輸液。

第二十六頁，共38頁。3．抗病毒治療應(yīng)盡早（發(fā)病48h內(nèi)）抗病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病2天內(nèi)應(yīng)用抗病毒藥物=唯一保護(hù)因素。重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長(zhǎng)。第二十七頁，共38頁。3．抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧斯他韋（首選）

扎納米韋（成人及7歲以上青少年）帕拉米韋（靜脈用藥，經(jīng)驗(yàn)待積累）M2離子通道抑制劑金剛烷胺（耐藥）金剛乙胺（耐藥）中醫(yī)中藥葛根芩連丸、藍(lán)芩口服液、雙黃連、清開靈、板藍(lán)根、金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊口服奧司他韋5天一個(gè)療程?；颊唧w溫正常也要用5天藥，減少流感病毒耐藥的概率。第二十八頁，共38頁。3．抗病毒治療慎用金剛烷胺類制劑●我國(guó)食藥監(jiān)局于2012年5月對(duì)含鹽酸金剛烷胺的OTC說明書進(jìn)行修訂?！駥?duì)于僅用于兒童的氨金黃敏顆粒、小兒氨酚烷胺顆粒、小兒復(fù)方氨酚烷胺片，刪除“1歲以下兒童應(yīng)在指導(dǎo)下使用”，增加“因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品”?！駥?duì)于可用于兒童，也可用于成人的氨酚烷胺那敏膠囊，將“5歲以下兒童應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用”修訂為“5歲以下兒童不推薦使用”。第二十九頁，共38頁。體溫過高與病毒感染或繼發(fā)細(xì)菌感染引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)有關(guān)護(hù)理診斷氣體交換受損與肺部感染使有效呼吸面積減少，分泌物增多有關(guān)第三十頁，共38頁。護(hù)理措施第三十一頁，共38頁。單人病房，呼吸道隔離1周或至重要癥狀消失一般護(hù)理臥床休息，取舒適體位，肺炎病人取半臥位并吸氧，協(xié)助病人做好生活護(hù)理給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食高熱時(shí)，可能冰袋冷敷、溫水或酒精擦浴等物理方法降溫，鼓勵(lì)病人多飲水護(hù)理措施第三十二頁，共38頁。病情觀察觀察病人的生命體征以及癥狀體征的變化，注意有無繼發(fā)性細(xì)菌感染。第三十三頁，共38頁。用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥治療，注意觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)。金剛烷胺可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，老年及有血管硬化者慎用，孕婦及的癲癇史者禁用第三十四頁，共38頁。健康指導(dǎo)疫苗接種

接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。第三十五頁，共38頁。健康指導(dǎo)疫苗接種2017年~2018年流感季是我國(guó)近十年來疫情最為嚴(yán)重的一次，目前檢測(cè)到的主要流感病毒為B（Yamagata）系。我國(guó)使用的三價(jià)流感疫苗只包括AH1、AH3和BV型流感病毒，三價(jià)流感疫苗中恰恰沒有B（Yam