神經(jīng)系統(tǒng)定位和檢查

神經(jīng)系統(tǒng)查體

一般查體神經(jīng)科查體第一頁，共80頁。神經(jīng)科查體與定位

一、意識狀態(tài)

二、高級神經(jīng)功能

三、顱神經(jīng)

四、運動系統(tǒng)

五、姿勢與步態(tài)

六、共濟運動

七、感覺系統(tǒng)

八、反射檢查

九、自主神經(jīng)功能第二頁，共80頁。一、意識狀態(tài)

意識指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)能力，該能力減退或消失就意味著不同程度的障礙。

（一）、意識障礙的程度

按照意識障礙嚴重程度臨床表述為：嗜睡(somnolence)、昏睡(stupor)、昏迷(coma)：分淺昏迷和深昏迷。

第三頁，共80頁。意識障礙的程度嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷第四頁，共80頁。（二）、特殊類型意識障礙

1．去皮層綜合征：患者無意識睜眼、閉眼，對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的的動作，光反射、角膜反射存在，四肢肌張力升高。

去皮層強直(decorticaterigidity)：上肢屈曲、下肢伸直，常見于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變。

去大腦強直(decerebraterigidity)：表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，見于中腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖。

第五頁，共80頁。2．無動性緘默(akineticmutism)：患者對

外界刺激無意識反應(yīng)，緘默不語，四肢不

能活動，肌張力低，無錐體束征，可有無

目的的睜眼或眼球運動，睡眠-覺醒周期可

保留或有改變，伴有自主神經(jīng)功能紊亂。

為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額

葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。

3.閉鎖綜合征(Locked-insyndrome)：由于

橋腦基底部的皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)

受損引起患者幾乎全部運動功能喪失，患

者不能言語、不能吞咽、不能活動，但意

識清楚并能以睜眼閉眼或用眼球的的上下

活動與周圍建立聯(lián)系。閉索綜合征為意識

清醒，需與昏迷鑒別。

第六頁，共80頁。

4.譫妄(delirium)狀態(tài)有明顯的定向力障礙，注意力渙散，躁動不安，對環(huán)境事物發(fā)生誤解，理解、判斷、記憶都受影響，伴有幻覺并恐怖，常產(chǎn)生緊張恐懼、傷人或自傷。第七頁，共80頁。二、高級神經(jīng)功能檢查

第八頁，共80頁。第九頁，共80頁。（一）記憶力

既刻記憶+短期記憶長期記憶

（近事遺忘）（遠事遺忘）

海馬顳葉

第十頁，共80頁。（一）記憶力

既刻記憶+短期記憶長期記憶

（近事遺忘）（遠事遺忘）

海馬顳葉

第十一頁，共80頁。（二）定向力

時間定向地點定向人物定向第十二頁，共80頁。（三）計算力

一般計算邏輯計算

角回額葉外側(cè)面

第十三頁，共80頁。（四）注意和理解力

額葉外側(cè)面第十四頁，共80頁。（五）語言檢查

1.語言表達能力檢查自發(fā)言語是

否減少，回答問題，復(fù)述（模仿

語言），

2.語言理解能力執(zhí)行口頭命令，

單詞的聽辨認

3.書面文字理解能力，閱讀，朗

讀文字命令并執(zhí)行動作

4.寫能力檢查書寫，抄寫，聽。第十五頁，共80頁。言語功能障礙：分失語癥和構(gòu)音障礙

失語癥是腦損害所致的語言交流能力障礙，即后天獲得性的對各種語言符號的表達及認識能力的受損或喪失?；颊咴谝庾R清晰、無精神障礙及嚴重智能障礙的前提下，無視覺及聽覺缺損，也無口、咽、喉等發(fā)音器官肌肉癱瘓或共濟運動障礙，卻聽不懂別人及自己的講話，說不出要表達的意思，不理解也寫不出病前會讀會寫的字句等。

依據(jù)失語癥的臨床特點和病灶部位將失語分為皮質(zhì)性失語、經(jīng)皮質(zhì)失語、皮層下失語。

第十六頁，共80頁。皮層性失語：

①運動性失語（motoraphasia）又稱表達性失語或Broca失

語：表現(xiàn)為不能說話,或只能講一兩個簡單的字詞,能理解

別人的語言,也能理解書寫的文字,但不能正確讀出。

額下回的后部

②感覺性失語（sensoryaphasia）又稱聽覺性失語或

Wernicke失語：不能理解別人的語言，自己講話流利，但

內(nèi)容失常，用詞不當，答非所問。能書寫，內(nèi)容錯誤。

顳上回的后部

③失寫(agraphia)又稱書寫不能：無手部肌肉的癱瘓，不

能書寫或?qū)懗鲆插e誤。額中回的后部

④失讀(alexia)無失明，但喪失對視覺符號的識別，對詞句、

圖畫不認識。頂葉的角回

⑤命名性失語(nominalaphasia）又稱遺忘性失語：對人和

物品名的稱呼能力喪失。顳中、下回的后部。

第十七頁，共80頁。第十八頁，共80頁。

構(gòu)音障礙:是神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的發(fā)音不清而用詞準確。

1.上運動神經(jīng)元損害言語含糊不清，唇音

和舌音受影響最重。

2.下運動神經(jīng)元損害舌音不清，咽部和聲

帶麻痹。

3.基底節(jié)損害言語節(jié)律緩慢，音節(jié)紊亂。

4.小腦系統(tǒng)損害吟詩樣語言

5.肌肉病變

第十九頁，共80頁。(六)、失用癥失用指腦部病變時患者無任何運動麻痹、共濟失調(diào)、肌張力障礙和感覺障礙，也無意識及智能障礙等原因，在企圖作出有目的或細巧的動作時不能準確執(zhí)行其所了解的隨意性動作。檢查方法給患者梳子、手電等，運用?；蚰７聞幼鳌Ｊв冒Y分類雙側(cè)性失用，一側(cè)性失用。病變緣上回，胼胝體。第二十頁，共80頁。(七)、失認癥

腦損害時患者無視覺、聽覺、觸覺、智能及意識障礙等而不能通過某一種感覺辨認以往熟悉的物體，但能通過其他感覺通道進行認識。

視覺失認（雙側(cè)枕葉）：聽覺失認（優(yōu)勢半球顳葉）：觸覺性失認（頂下小葉）：體像障礙（非優(yōu)勢半球頂葉）：

Gerstmann手指失認；左右失定向；失寫；失算。病變：角回

第二十一頁，共80頁。三、顱神經(jīng)檢查與臨床癥狀第二十二頁，共80頁。第二十三頁，共80頁。

（一）嗅神經(jīng)(Ⅰ)

第二十四頁，共80頁。（二）視神經(jīng)(Ⅱ)

1.視力遠視力(distantvision)

近視力(nearvision)

2.視野(visionfield)：

手動法。相距60-100cm，相對眼。

正常范圍：向內(nèi)約60°，向外

90°-100°，向上約50°-60°，

向下60°-75°第二十五頁，共80頁。視野缺損

⑴視神經(jīng)：

⑵視交叉

（opticchiasma）

⑶視束

（optictract）

⑷視輻射

（opticradiation）

⑸枕葉視中樞：第二十六頁，共80頁。3.眼底：眼底鏡使用。正常眼底視神經(jīng)乳頭呈圓形、邊緣清楚、顏色淡紅、生理凹陷清晰，黃斑，動靜脈比例為2:3。

第二十七頁，共80頁。原發(fā)性視神經(jīng)萎縮（opticatrophy）:視乳頭蒼白、邊界鮮明、篩板清楚。

視乳頭水腫（papilledema）:視乳頭充血、邊界模糊不清，晚期繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，視乳頭蒼白,邊界不清，不能窺見篩板。

Foster-Kennedy綜合征：常見于額底部腫瘤，表現(xiàn)為病變同側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮病變對側(cè)視乳頭水腫。第二十八頁，共80頁。(三）動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）

共同支配眼球運動

1.外觀：眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷

2.眼球運動：是否有運動受限、眼球震顫、復(fù)試

3.瞳孔及反射：瞳孔大小、形狀、位置。

正常瞳孔直徑3-4mm，圓形，邊緣整齊。

直接光反射，間接光反射。

4.調(diào)節(jié)反射

第二十九頁，共80頁。

眼肌麻痹：

1.周圍性眼肌麻痹

（peripheralophthalmopligia）：

①動眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為上瞼下垂、外斜視、眼球不能向上、向內(nèi)及向下運動。眼內(nèi)肌麻痹表現(xiàn)為瞳孔散大、光反射及調(diào)節(jié)反射消。

第三十頁，共80頁。②滑車神經(jīng)麻痹：很少見，表現(xiàn)為眼球向外下方運動受限。

③展神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)麻痹呈內(nèi)斜視。第三十一頁，共80頁。2.核性眼肌麻痹（nuclearophthalmopligia）：

指眼球運動神經(jīng)核受損所致眼球運動障礙，病變常累

及臨近周圍結(jié)構(gòu)。

3.核間性眼肌麻痹（internuclearophthalmopligia）：

是連接動眼神經(jīng)內(nèi)直肌亞核和外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)

縱束病變，常表現(xiàn)一個眼外展正常，另一個眼內(nèi)收不，

但兩眼內(nèi)直肌的內(nèi)聚運動正常。

4.核上型眼肌麻痹（suppernuclarophthalmopligia）

①雙眼同時受損，

②無復(fù)視，

③麻痹眼肌的反射運動存在。刺激性病變雙眼向病灶

對側(cè)同向偏斜；破壞性病變雙眼注視病灶側(cè)。第三十二頁，共80頁。瞳孔改變

⑴瞳孔散大⑵瞳孔縮?、峭坠夥瓷洧日{(diào)節(jié)反射異常⑸艾迪瞳孔（Adie）又稱強直性瞳孔：表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔散大，強光照射瞳孔緩慢收縮，光照停止后瞳孔緩慢散大。⑹阿羅瞳孔：對光反射消失而調(diào)節(jié)反射存在。中腦頂蓋前區(qū)病變引起。多見于神經(jīng)梅毒。

第三十三頁，共80頁。⑺霍納征（Hornersign）：一側(cè)瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)面部少汗。見于頸上交感神經(jīng)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)交感纖維損害。第三十四頁，共80頁。（四）三叉神經(jīng)（Ⅴ）：

1.感覺功能

2.運動神經(jīng)

3.反射：①角膜反射（cornealreflex）

②下頜反射

三叉神經(jīng)損害出現(xiàn)同側(cè)面部感覺障礙，咀嚼肌麻痹，張口時下頜向患側(cè)偏斜。第三十五頁，共80頁。（五）面神經(jīng)（Ⅶ）：

觀察：額紋、眼裂、鼻唇溝、口角是否對稱

檢查：皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮、吹口哨。味覺檢查。

⑴周圍性面神經(jīng)麻痹

⑵中樞性面癱

第三十六頁，共80頁。周圍性面神經(jīng)麻痹第三十七頁，共80頁。

（六）、位聽神經(jīng)(Ⅷ)：

第三十八頁，共80頁。1.蝸神經(jīng)：

Rinne試驗

Weber試驗。

⑴耳聾（deafness）

傳導(dǎo)性耳聾

神經(jīng)性（感音性）耳聾

中樞性耳聾

⑵耳鳴（tinnitus）

第三十九頁，共80頁。傳導(dǎo)性耳聾和感音性耳聾的音叉試驗結(jié)果音叉試驗正常傳導(dǎo)性耳聾感音性耳聾

Rinne試驗AC>BCBC>ACAC>BC兩者縮短weber試驗居中偏患側(cè)偏健側(cè)第四十頁，共80頁。

⒉前庭神經(jīng)

前庭神經(jīng)受損

⑴眩暈（vertigo）

⑵眼球震顫

（nystagmus）

第四十一頁，共80頁。中樞性眩暈和周圍性眩暈的鑒別診斷

中樞性眩暈周圍性眩暈植物神經(jīng)的癥狀輕重耳鳴無常有眩暈持續(xù)時間長短眩暈程度輕重三偏癥狀一致不一致中樞系統(tǒng)癥狀有無第四十二頁，共80頁。（七）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）：

1.運動：聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難。

懸雍垂偏斜。

2.感覺：軟腭、咽后壁

3.味覺：舌后1/3味覺

4.反射：①咽反射（gagreflex）

②眼心反射（oculocardiac

reflex）

③頸動脈竇反射（carotid

sinusreflex）

第四十三頁，共80頁。異常：

一側(cè)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)受損時癥狀較輕，張口時可見癱瘓一側(cè)的軟腭弓較低，腭垂偏向健側(cè)，發(fā)

“啊”音時健側(cè)軟腭上抬正常，病側(cè)受限，腭垂偏向健側(cè)更明顯。病側(cè)咽部感覺缺，咽反射消失。

第四十四頁，共80頁。（八）副神經(jīng)

（Ⅺ）

轉(zhuǎn)頸、聳肩，胸鎖乳突肌、斜方肌。

副神經(jīng)受損：可出現(xiàn)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮第四十五頁，共80頁。（九）舌下神經(jīng)：

觀察舌在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)；伸舌觀察是否有舌肌偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。

核上性：伸舌向病灶側(cè)偏斜核下性：病側(cè)舌肌萎縮

核性：病側(cè)舌肌萎縮伴肌束顫動。第四十六頁，共80頁。四運動系統(tǒng)檢查與定位

第四十七頁，共80頁。(一)運動系統(tǒng)檢查

要注意肌營養(yǎng)、肌張力、肌力、不自主運動、共濟運動、姿勢及步態(tài)。

肌力采用0-5級的六級記錄法：

0級：完全癱瘓

1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生運動

2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起

3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常

5級：正常肌力

第四十八頁，共80頁。常用的輕癱檢查法：

上肢輕癱試驗

①上肢平伸試驗

②手指肌力試驗

③輕偏癱側(cè)小指征

下肢輕癱試驗

①外旋征

②小腿下垂試驗

③下肢下垂試驗

第四十九頁，共80頁。

運動系統(tǒng)損害癥狀

(一)癱瘓

癱瘓是指隨意運動功能減低或喪失，是神經(jīng)科常見癥狀。按照受損部位分為痙攣性癱瘓（上運動神經(jīng)元癱瘓）和弛緩性癱瘓（下運動神經(jīng)元癱瘓）。

上運動神經(jīng)元癱瘓：皮層型內(nèi)囊型腦干型脊髓型

下運動神經(jīng)元癱瘓：脊髓前角前根神經(jīng)叢周圍神經(jīng)第五十頁，共80頁。上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷體征

上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓

癱瘓分布肢體為主肌群為主肌張力增高，呈痙攣性癱瘓降低，呈遲緩性癱瘓腱反射增強減低病理反射有無肌萎縮無或輕度廢用性萎縮明顯肌束顫動無可有神經(jīng)傳導(dǎo)正常異常失神經(jīng)電位無有第五十一頁，共80頁。第五十二頁，共80頁。(二）、不自主運動

不自主運動是指患者在意識清醒狀態(tài)下出現(xiàn)的不能自行控制的骨骼肌不正常運動。為基底節(jié)病變所致。常見的不自主運動有：

1．靜止性震顫：為一定部位肢體的不自主的節(jié)律性顫動，靜止

時出現(xiàn)或加重，活動時減輕或消失。

2．舞蹈癥：為肢體頭面部迅速、不規(guī)律、無節(jié)律、粗大的不隨

意控制的動作，表現(xiàn)轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性屈伸、擺手和

伸臂等舞蹈樣動作。

3．手足徐動：指肢體遠端游走性的肌張力增高或減低的動作，

手指、足趾以致上下肢的緩慢扭曲動作，可有各種異常奇特

的姿勢。

4．偏身投擲運動：以粗大的無規(guī)律的跨越和投擲樣運動為特點。

5．抽搐

6．肌陣攣

第五十三頁，共80頁。

五共濟運動

人體的正常運動是在大腦皮層運動區(qū)、前庭器官、小腦、深感覺、視覺等共同參與下完成運動的平衡和協(xié)調(diào)，稱為共濟運動。這種協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟失調(diào)。

第五十四頁，共80頁。1.指鼻試驗（finger-to-nosetest）：共濟運動障礙者

可見動作笨拙，有意向性震顫，辯距不良

2.跟-膝-脛試驗：小腦性共濟失調(diào)抬腿觸膝時出現(xiàn)辯距不

良和意向性震顫，下移時搖晃不穩(wěn)，感覺性共濟失調(diào)閉

眼時難以尋到膝蓋。

3.快復(fù)輪替試驗

4.閉目難立征（Romberg）：后索病變睜眼站立較穩(wěn)，閉

眼時不穩(wěn)；小腦病變睜眼閉眼均不穩(wěn)，蚓部病變向后傾

倒，小腦半球病變向病側(cè)傾倒；前庭迷路病變患者閉眼

后并不立即出現(xiàn)身體搖晃或傾倒，而經(jīng)過一段時間后才

出現(xiàn)身體搖晃，且搖晃程度逐漸加強，身體多向兩側(cè)傾

倒。

⒌反跳試驗

第五十五頁，共80頁。共濟失調(diào)的鑒別診斷

是小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運動笨拙和不協(xié)調(diào)。臨床按照損害部位的不同共濟失調(diào)分為：

小腦性、大腦性、

感覺性、前庭性。第五十六頁，共80頁。六姿勢與步態(tài)第五十七頁，共80頁。第五十八頁，共80頁。第五十九頁，共80頁。七感覺系統(tǒng)檢查與定位第六十頁，共80頁。感覺是作用于各感受器的各種形勢的刺激在人腦中的直接反映。

（一）、感覺分類

淺感覺：是皮膚、粘膜感受的外部感覺，如痛覺、

溫度覺和觸覺

深感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感

覺:如運動覺、位置覺和振動覺

復(fù)合感覺：有稱皮質(zhì)感覺，包括實體覺、圖形覺、

兩點辨別覺、皮膚定位覺和重量覺

第六十一頁，共80頁。(二)、感覺檢查

1.痛覺：針刺皮膚，詢問有無痛感和疼痛程度

2.觸覺：用棉絮輕觸皮膚，詢問是否覺察及敏感

程度

3.溫度覺：分別用盛冷水（0-10°C）或熱水

（40-50°C）的試管分別接觸患者皮膚

4.運動覺：患者閉目，檢查者以手指夾住患者手

指或足趾兩側(cè)，上下移動，讓患者辨別移

動的方向

5.位置覺：患者閉目，檢查者將其肢體擺成某一

姿勢，請患者描述

第六十二頁，共80頁。6.振動覺：將震動的128Hz音叉柄置于骨隆起

處，詢問有無震動感及持續(xù)時間。

7.定位覺：患者閉目，用手指或棉簽輕觸病

人皮膚，讓其指出受觸的部位。

8.兩點辨別覺：用叩診垂兩尖端輕觸病人皮

膚，逐漸縮短兩點間距離，直到病

人感覺為一點為止，正常之間為2-

8mm，手背為2-3cm，軀干為6-7cm

9.圖形覺：在患者皮膚上劃簡單圖形，囑其

閉目辨認

10.實體覺：閉目，單手觸摸常用物品，說出

名稱

第六十三頁，共80頁。（三）、感覺傳導(dǎo)通路

感覺節(jié)段性支配：每一個脊髓后根支配一定的皮膚區(qū)域，該區(qū)域稱為皮節(jié)，胸部皮節(jié)的節(jié)段性分布最明顯，其體表標志如：乳頭平面為T4，臍為T10，腹股溝為T12。

第六十四頁，共80頁。1．刺激性癥狀：感覺徑路刺激性病變可引起感覺過敏，也可引起感覺障礙。

感覺過敏：指輕微的刺激引起強烈的感覺，如較

強的疼痛感

感覺到錯：指非疼痛性刺激卻誘發(fā)疼痛感覺

感覺過度：感覺刺激閾增高，達到閾值時可產(chǎn)生

一種強烈的定位不明確的不適感，且

持續(xù)一段時間才消失

第六十五頁，共80頁。感覺異常：無外界刺激下產(chǎn)生的麻木感、腫脹感、

沉重感、蟻走感等

疼痛：

局部性疼痛：疼痛只限于局部；

放射性疼痛：疼痛由局部擴展到受累感覺神經(jīng)的支

配區(qū)。

擴散性疼痛：疼痛有一個神經(jīng)分支擴散到另一個神經(jīng)分支。

牽涉性疼痛：指內(nèi)臟疼痛沖動擴散到相應(yīng)體表節(jié)段，而出現(xiàn)感

覺過敏區(qū)。

第六十六頁，共80頁。2.抑制性癥狀：感覺徑路受破壞時所產(chǎn)生的感覺減退或缺失。

當同一部位某種感覺缺失而其他感覺保存則為分離性感覺障礙。

第六十七頁，共80頁。（三）感覺障礙的臨床表現(xiàn)

1．末梢型：肢體遠端對稱性完全性感覺缺失

2．周圍神經(jīng)型：感覺障礙局限于某一周圍神

經(jīng)支或神經(jīng)干

3．節(jié)段型：感覺障礙限于身體某一節(jié)段，分

為單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙、單側(cè)節(jié)段

性分離性感覺障礙和雙側(cè)對稱性節(jié)段性分

離性感覺障礙

4．傳導(dǎo)束型：脊髓半切綜合征（Brown-

Sequardsyndrome）：病變平面以下對側(cè)

痛溫覺喪失，同側(cè)深感覺喪失及上運動神

經(jīng)元癱瘓；脊髓橫貫性損害：病變平面以

下傳導(dǎo)束性全部感覺障礙，伴有截癱或四

肢癱，二便障礙

5．交叉型：同側(cè)面部、對側(cè)偏身感覺減退或

喪失，并伴有其他結(jié)構(gòu)損害的癥狀體征

6．偏身型：

7．單肢型：第六十八頁，共80頁。八反射檢查

第六十九頁，共80頁。反射是機體對感受刺激引起的不隨意運動定型反應(yīng)。反射通過反射弧完成。

反射弧組成：感受器→傳入神經(jīng)（感覺）→反射中樞→傳出神經(jīng)（運動）→效應(yīng)器→（肌肉或腺體）

叩診錘用法：將叩診錘握在拇、食指之間，用適當強度，迅速扣擊肌腱或骨膜。扣擊時以腕關(guān)節(jié)為軸，屈腕30°。

第七十頁，共8