老年高血壓診斷與治療(中國專家共識2011版)

主要內(nèi)容老年高血壓的流行病學(xué)老年高血壓的特點(diǎn)中國老年高血壓的治療現(xiàn)狀老年高血壓的治療小結(jié)第一頁，共33頁。老年高血壓定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義：收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.第二頁，共33頁。中國人口老齡化世界人口展望：2004年修訂本（2005）第三頁，共33頁。老年心臟、血管等增齡性改變特點(diǎn)外周血管阻力升高心排量降低血容量進(jìn)行性減縮大血管僵硬度改變脈壓增大中心動脈壓顯著增加收縮壓持續(xù)升高第四頁，共33頁。

收縮壓隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長收縮壓的升高呈線性，舒張壓較平緩地升高，經(jīng)過平臺期，在70歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)

15–24 25–3435–44 45–54 55–6465–7475–8485–99年齡組(歲)SBPDBP1601401201008060第五頁，共33頁。7060504040302010015~20~30~25~35~45~55~65~40~50~60~70~≥75高血壓患病率(%)(歲)男性女性合計2002年中國大陸人群不同年齡高血壓患病率衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007高血壓患病率與年齡呈正相關(guān)第六頁，共33頁。單純收縮期高血壓（ISH）發(fā)病率極高NEnglJMed2007;357:789-96.李靜等.中國老年學(xué)雜志.2007;18100806040200<40

40-49

50-59

60-69

70-79≥80年齡（歲）患者比例（%）單純舒張期高血壓（n=2036）單純收縮期高血壓收縮期-舒張期高血壓第七頁，共33頁。隨著收縮壓的升高,冠心病死亡率增加第八頁，共33頁。卒中風(fēng)險隨脈壓增大而顯著增加高血壓患者缺血性卒中發(fā)生率隨脈壓的四分位數(shù)增加而增加（*組間P<0.001）Stroke2008;39;1932-1937***第九頁，共33頁。老年高血壓的特點(diǎn)ISH發(fā)病率高多伴有脈壓增大常見血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。第十頁，共33頁。中國老年高血壓的治療現(xiàn)狀衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告2007第十一頁，共33頁。老年高血壓的治療老年高血壓降壓治療的臨床證據(jù)老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）老年收縮期高血壓研究(SHEP）歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)(Syst-Eur)瑞典老年高血壓研究(STOP-H）中國收縮期高血壓試驗(yàn)(Syst-China)老年人認(rèn)知功能和預(yù)后研究(SCOPE)高齡老年人高血壓試驗(yàn)(HYVET)日本老年高血壓患者最佳收縮壓研究(JATOS)第十二頁，共33頁。老年高血壓治療的主要目標(biāo)老年高血壓的治療

保護(hù)靶器官.最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險。第十三頁，共33頁。降壓目標(biāo)老年高血壓的治療2010版我國高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為：65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；ESC/ESH2007年指南：所有年齡降壓至<140/90mmHg，高危、極高危患者<130/80mmHg。HYVET研究對高齡患者的降壓目標(biāo)是<150/80mmHg。第十四頁，共33頁。第一目標(biāo)收縮壓＜150mmHg；達(dá)標(biāo)后，第二目標(biāo)收縮壓＜140mmHg或更低，但應(yīng)在保證重要臟器灌注的情況下，緩慢、充分降壓；DBP不應(yīng)降至70mmHg或以下,尤其是不應(yīng)低于60mmHg；老年高血壓的治療降壓目標(biāo)第十五頁，共33頁。老年高血壓的非藥物治療老年高血壓的治療減少鈉鹽的攝入；適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽；減少脂肪攝入；改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣；限制飲酒；適當(dāng)減輕體重；減輕精神壓力。第十六頁，共33頁。藥物治療治療策略老年高血壓的治療小劑量開始，逐步降壓；慎重選藥，嚴(yán)密觀察；多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)；監(jiān)測立位血壓，避免低血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動；因人而異，個體化治療。老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）第十七頁，共33頁。

小劑量逐漸增加，爭取3個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)；推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物；2級以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療；對高齡和體質(zhì)較虛弱的患者治療特別慎重，推薦從正常劑量1/2開始應(yīng)用，逐漸滴定尋找到最小、有效且能耐受的藥物；嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能變化，監(jiān)測其他藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。老年ISH患者降壓治療原則老年高血壓的治療第十八頁，共33頁。ISH藥物治療兼顧組織器官灌注，強(qiáng)調(diào)個體化；長效CCB、利尿劑等；具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的藥物如他汀類；合用硝酸酯類藥物可預(yù)防舒張壓的過度降低。老年高血壓的治療第十九頁，共33頁。理想的降壓藥物老年高血壓的治療平穩(wěn)、有效;安全，不良反應(yīng)少;服用簡便，依從性高。常用的5類降壓藥物中，利尿劑和鈣拮抗劑較好；推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者的初始治療；部分存在前列腺肥大患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，亦可使α-受體阻滯劑。第二十頁，共33頁。2010年《中國高血壓防治指南》

關(guān)于ISH的推薦用藥2010年《中國高血壓防治指南》第二十一頁，共33頁。特殊人群優(yōu)選CCB的推薦老年高血壓+我國完成的Syst-China、STONE等臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險兒童與青少年高血壓+ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物妊娠高血壓+必要時謹(jǐn)慎使用降壓藥?？诜幬锇é率荏w阻滯劑或CCB；妊娠期間禁用ACEI或ARB伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓+如有β受體阻滯劑使用的禁忌證，可代之以二氫吡啶類CCB，尤其長作用的制劑高血壓伴腎臟疾病+終末期腎病的降壓治療：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪類利尿劑；可用CCB、袢利尿劑等降壓治療

老年高血壓患者是CCB的優(yōu)先推薦人群2010版《中國高血壓防治指南》第二十二頁，共33頁。2011年8月24日NICE指南更新年齡<55歲年齡>55歲第一階段起始治療第二階段第三階段ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+D第四階段酌情考慮以下方案：加用利尿劑、α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，或者征求專家意見包括老年人第二十三頁，共33頁。鈣拮抗劑在初始治療中占有重要地位2011ACCF/AHA老年高血壓專家共識推薦的高血壓治療策略：CA類藥物幾乎涵蓋所有類型高血壓的初始治療第二十四頁，共33頁。高血壓合并CAD患者優(yōu)選CA類藥物CA類藥物對于動脈血管僵硬、心房和心室順應(yīng)性下降繼發(fā)心舒張功能不全的老年患者尤其適用。CA類藥物為高血壓合并心血管疾病的老年患者提供治療保證。老年患者對CA類藥物有很好的耐受性第二十五頁，共33頁。聯(lián)合藥物治療老年高血壓的治療以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好；國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的患者選用。降壓效果好不良反應(yīng)少依從性高第二十六頁，共33頁。老年患者聯(lián)合用藥推薦多數(shù)老年高血壓患者需同時服用兩種藥物才能有效控制血壓當(dāng)血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)考慮聯(lián)合用藥高血壓合并CVD,穩(wěn)定性心絞痛或先兆心肌梗死的老年患者，在血壓控制不佳或心絞痛持續(xù)發(fā)作時，推薦β受體阻滯劑+長效二氫吡啶類CA對于頑固性高血壓：CA+RAAS阻滯劑+利尿劑第二十七頁，共33頁。老年高血壓合并其他疾病

降壓藥物的選擇(一)

老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC2007老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）第二十八頁，共33頁。老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(二)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。ESH/ESC2007老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）第二十九頁，共33頁。老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(三)老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高(SBP≥200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以內(nèi)，24小時的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄時降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）第三十頁，共33頁。建議將80歲以上老年人群血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益；在強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的同時，需要注意伴隨疾病的影響并加強(qiáng)靶器官的保護(hù)，避免過度降低血壓；降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，從小劑量開始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動；在患者能耐受降壓治療的前提下，