常見類型性腺發(fā)育不良病歷分享

遺傳性疾病：2萬多種，臨床表型和致病基因都明確的遺傳性疾病3555余種（止于2012.8）常染色體疾病3260種X伴性連鎖疾病263種Y連鎖疾病4種線粒體基因病28種總計3555中2012遺傳性疾病峰會上海新華醫(yī)院第一頁，共66頁。遺傳病特點(diǎn)：

1：涉及各個系統(tǒng)，分散各個臨床專業(yè)2：病死率、殘疾率高

3：年出生人口2000萬，有40萬到50萬名兒童

患有遺傳代謝病4:臨床表現(xiàn)：畸形、代謝異常、神經(jīng)和肌肉功能異常第二頁，共66頁。

病史特點(diǎn)

1：患兒女11歲合肥人；

2：

因“生長發(fā)育遲緩10年”入院、患兒一直生長速度緩慢，身高較同年齡兒矮小，（年生長速度約3-4cm），

智力一般、體質(zhì)一般.患者系第二胎第一產(chǎn)，于孕39+周自然發(fā)動，陰道分娩，孕期、產(chǎn)程順利，無窒息等異常，無特殊疾患史。

第三頁，共66頁。

病史特點(diǎn)

3:體檢身高：130cm，體重23kg，血壓正常，女

性面容與體型，右眼瞼下垂，眼距不寬，低發(fā)

際、頸蹼（-），乳房B1期，盾狀胸，乳距

寬，無腋毛，心肺無殊，腹軟，無陰毛、陰蒂

稍大，見陰道口，尿道口，脊柱無側(cè)彎，四肢活

動自如、肘外翻、雙手前旋、雙手：4.5掌骨短，

雙足第4跖骨短.

神經(jīng)系統(tǒng)無特殊。

,

，

第四頁，共66頁。第五頁，共66頁。輔助檢查2010衛(wèi)計委《兒科身材矮小診療臨床路徑》第六頁，共66頁。0分鐘30分鐘60分鐘90分鐘120分鐘左旋多巴（ng/ml)＜0.051.6012.703.720.82精氨酸（ng/ml）

-4.161.083.720.86生長激素激發(fā)試驗(yàn)第七頁，共66頁。TEST

nmol/LLHmIU/mlFSHmIU/mlE2pmol/LPRLng/mlPROnmol/L0分鐘＜0.0911.163.9936.318.150.5230分鐘56.3277.8960分鐘55.0388.9890分鐘55.8197.610分鐘＜0.090.536.8930分鐘6.7810.3560分鐘7.5312..1790分鐘6.6718.70LHRH激發(fā)試驗(yàn)第八頁，共66頁。部位大小(cm)宮體1.62*1.37*0.76宮頸1.56*0.56卵巢(左)1.28*0.51卵巢(右)1.19*0.63盆腔BUS第九頁，共66頁。輔助檢查：

骨齡

第4、5掌骨短

10.6歲

第十頁，共66頁。輔助檢查：

UCG：

左室EF66%，心臟結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常。

垂體MRI：垂體高度約為6cm，蝶竇炎。

甲功：FT36.220pmol/L，F(xiàn)T423.060pmol/L，

TSH1.710mIU/L。

其他：肝腎功能、血糖、血、尿常規(guī)、IGF-1、皮

質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素等均正常

第十一頁，共66頁。染色體核型分析：45，X〔12〕/46XY〔8〕第十二頁，共66頁。診斷？

第十三頁，共66頁。人體三大內(nèi)分泌軸：

下丘腦-垂體-甲狀腺軸下丘腦-垂體-腎上腺軸下丘腦-垂體-性腺軸第十四頁，共66頁。體積黃豆大小橫徑10~16mm前后徑8~11mm高度5~6mm重量不超過500mg妊娠不超過1g第十五頁，共66頁。

垂體

促性腺激素（LH、FSH)

性腺睪丸

卵巢雄激素雌激素

下丘腦促性腺激素釋放激素GnRH)正反饋第十六頁，共66頁。TEST

nmol/LLHmIU/mlFSHmIU/mlE2pmol/LPRLng/mlPROnmol/L0分鐘＜0.0911.163.9936.318.150.5230分鐘56.3277.8960分鐘55.0388.9890分鐘55.8197.61LHRH激發(fā)試驗(yàn)第十七頁，共66頁。性腺發(fā)育不良(DSD)Disorders

of

Sex

Development第十八頁，共66頁。

DSD概述?

性別:男女性之間的性狀差別:內(nèi)在性狀、外在性狀

?

內(nèi)在性狀特征先出現(xiàn)：如睪丸、內(nèi)外生殖器官等;

外在性狀特征后出現(xiàn)：在內(nèi)在性狀特征基礎(chǔ)之上衍生

而來，男：胡須；女：乳房等?

人類性別：遺傳性別、性腺性別、表型性別(解剖性別)?

遺傳性別控制著性腺性別分化，性腺性別又支配著表

型性別分化第十九頁，共66頁。性腺發(fā)育異常

指先天性的染色體性別、性腺性別、解剖性別不一致或性征不足的一組疾病第二十頁，共66頁。第二十一頁，共66頁。性腺發(fā)育異常：特納綜合征(TurnerSyndrome）克氏綜合征（KlineflterSyndrome）混合型性腺發(fā)育不良：45X/46XY46XX/46XY第二十二頁，共66頁。

先天性卵巢發(fā)育不良(特納綜合征TurnerSyndrome)第二十三頁，共66頁。

系全部或部分體細(xì)胞中一條X染色體完全或部分缺失所致。標(biāo)準(zhǔn)染色體核型：45X.在活產(chǎn)女嬰中約占1/2500，其發(fā)生率低是因?yàn)閄單體的胚胎不易存活，約99%的病例發(fā)生流產(chǎn)。該病也是人類唯一能生存的單體綜合征。概述UlrichO.AmJHumGenet,1949,1:179TurnerHH.Endocrinology,1938,23:566-574第二十四頁，共66頁。常見染色體核型核型核型X單體

45.XX缺失

46.X.del（Xp）崁合體：

45.X/46.XX46.X.del（Xq）45.X/47.XXX46.X.del（Xp）45.X45.X/46.XX/47.XXX46.X.del（Xq）45.X等臂染色體

46.X.i（Xq）末端重排45.X./46X.terrea（X）（28q）46.X.i（Xq）/45.X45.X./46X.terrea（X）（p22）

46X.i（Xp）假雙臂46.X.i(Xp）/45.X絲粒

環(huán)狀X46X.rX/45.X第二十五頁，共66頁。導(dǎo)致染色體畸變的原因：

1、物理因素2、化學(xué)因素

3、生物因素4、母齡效應(yīng)、遺傳因素5、自身免疫性疾病患者的性腺發(fā)育障礙，卵巢被條索狀纖維組織所取

代。第二十六頁，共66頁。TS臨床表現(xiàn)第二十七頁，共66頁。TS患兒生長落后的機(jī)制對生長有影響的X染色體上的區(qū)域位于X染色體的

短臂基因缺陷：X染色體短臂上SHOX基因；

X染色體

長臂上SOX3基因；USP9X（DFRX基因）GH分泌異常、GH作用減退、GH-IGF-1軸的功能

紊亂第二十八頁，共66頁。253例中國Turner綜合征患者的自然生長曲線中華兒科雜志

2001；39：141~144.第二十九頁，共66頁。TS臨床表現(xiàn)新生兒及嬰兒期–

四肢末端有淋巴水腫；–

頸部皮膚過多、頸蹼；–

身材矮小第三十頁，共66頁。TS

臨

床

表

現(xiàn)

幼兒期及青春期–

生長減慢，身高常在-3

SD以下；–

智力正?；蛏圆睿花C

青春期缺乏第二性征，閉經(jīng)；–

特殊面容，頸短、蹼頸、后發(fā)際低，盾狀胸、乳距寬和肘外翻；–

可以合并多種畸形：大動脈縮窄、馬蹄腎、輸尿管異常、脊柱側(cè)彎。第三十一頁，共66頁。寬乳距先天性卵巢發(fā)育不全低發(fā)際第三十二頁，共66頁。先天性卵巢發(fā)育不全蹼頸第三十三頁，共66頁。蹼頸先天性卵巢發(fā)育不全第三十四頁，共66頁。TS臨床表現(xiàn)第三十五頁，共66頁。足背水腫頸蹼

第三十六頁，共66頁。4/5掌骨短凸指甲/小而窄耳位低/耳廓圓小下頜高腭弓膝外翻第三十七頁，共66頁。TS實(shí)驗(yàn)室檢查染色體核型：45X、46X

i(Xq)、45X/46X

i(Xq)、45X/46XX、46XX/46X

del(Xq)

、45X/46XYB超：子宮發(fā)育不良，卵巢呈條索狀。血：E2↓、FSH↑和LH↑第三十八頁，共66頁。TS實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動圖和泌尿系統(tǒng)超聲檢查(X來源于父源）–

需要排除二尖瓣、主動脈瓣、主動脈病變或主動脈縮窄以及泌尿系統(tǒng)畸形。

甲狀腺功能檢查–

10%~30%病例可伴有原發(fā)性甲減

聽力檢查：本癥可伴有傳導(dǎo)和感覺神經(jīng)性聽覺喪失。第三十九頁，共66頁。TS診斷典型臨床表現(xiàn)+輔助檢查：染色體核型分析

子宮、卵巢BUS第四十頁，共66頁。TS治療早期處理身材矮?。荷L激素后期雌激素替代+做人工周期：雌激素雌激素+孕激素

第四十一頁，共66頁。9例45，X/46，XY患者臨床資料社會性別年齡（歲）身高（cm）體重（kg）第二性征內(nèi)外生殖器臨床表現(xiàn)男2316260正常男性正常無精子男2515852正常男性正常少精子男3016357正常男性正常無精子男2415754正常男性正常無精子男1---男性外觀尿道下裂尿道下裂男3615554正常男性正常無精子男2516862正常男性正常無精子女1514442乳房未發(fā)育女性外陰、幼稚PH1BUS:未探及子宮、卵巢回聲。探及大小4.6X0.9X0.4cm低回聲區(qū)矮小原發(fā)性閉經(jīng)女1914744乳房未發(fā)育女性外陰陰毛稀疏、幼稚子宮矮小原發(fā)性閉經(jīng)中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志2013年10月第30卷第5期(ChinJMedGenet，Octoher2013.Vol.30.N第四十二頁，共66頁?；旌闲韵侔l(fā)育不良第四十三頁，共66頁。混合性腺發(fā)育不良發(fā)病率為1.7/10000一側(cè)為發(fā)育異常的睪丸（卵睪或發(fā)育不良的睪丸）另一側(cè)為條索狀性腺甚至無性腺染色體核型：

45，X/46，XY嵌合體（最常見）46，XX/46，XY嵌合體：其他第四十四頁，共66頁。機(jī)制臨床表型譜廣泛，可能原因45，X和46，XY核型在不同組織中嵌合體比例不同，SRY基因突變在性腺發(fā)育過程中其他因素的影響，如表觀遺傳等第四十五頁，共66頁。臨床表型性發(fā)育不良60%表現(xiàn)為不完全的男性表型，伴或不伴有隱睪或者尿道下列5-10%為外生殖器間性畸形類似特納綜合征的女性表現(xiàn)第四十六頁，共66頁。臨床表型其他身材矮小16%有累及心臟16%腎臟功能受損發(fā)際線低、乳巨寬、內(nèi)眥贅皮、下頜畸形、短璞頸、甲狀腺功能減退等第四十七頁，共66頁。臨床表現(xiàn)女性或男性化不足表現(xiàn)性腺結(jié)構(gòu)外生殖器表現(xiàn)幼年社會撫養(yǎng)性別雙側(cè)條索狀性腺幼稚女童外陰女性一側(cè)條索狀性腺一側(cè)隱睪陰蒂肥大女性一側(cè)條索狀性腺一側(cè)陰囊內(nèi)睪丸性別模糊男/女雙側(cè)陰囊內(nèi)睪丸男性外陰男性一側(cè)睪丸、一側(cè)卵巢、同側(cè)卵巢性別模糊男/女第四十八頁，共66頁。性發(fā)育異常診治流程性發(fā)育異常兒童

內(nèi)分泌染色體、SRY、17-羥孕酮、P等----------------------

性腺疾病腎上腺疾病

LHRHtest、HCGtest、基因醋酸氫化可的松治療等

確定性功能、撫養(yǎng)性別

倫理外科治療：手術(shù)內(nèi)分泌隨訪-激素治療心理治療第四十九頁，共66頁。治療策略性別選擇促進(jìn)長個激素替代并發(fā)癥治療第五十頁，共66頁。治療策略性別選擇：根據(jù)：1、外生殖器性別，無陰莖，按女性撫養(yǎng)2、性腺功能行LHRH激發(fā)試驗(yàn)及HCG激發(fā)試驗(yàn)了解性發(fā)育潛能雄激素受體功能

活檢、摘除發(fā)育不良的性腺青春發(fā)育期性激素替代治療第五十一頁，共66頁。由于攜帶Y染色體者具有發(fā)生性腺腫瘤、尤其是性腺母細(xì)胞瘤的風(fēng)險。因此應(yīng)建議其及早進(jìn)行預(yù)防性性腺切除！TossonH，RoseSR，GartnerLA．Childrenwith45．X／46，XYkaryotypefrombirthtoadultheight．HormResPaediatr，2010，74190-200．第五十二頁，共66頁。9例45,X/46,XY患者染色體核型、AZF及SRY檢查結(jié)果病例核型AZF區(qū)缺失位點(diǎn)SRY基因145，X[17]/46，XY[83]sY152，sY157、sY254、sY255+245，X[19]/46，XY[81]均存在+345，X[15]/46，XY，Yqh-[85]sY127，sY152、sY157、sY254sY255+445，X[15]/46，XY[85]sY152、sY157、sY254sY255+545，X[56]/46，X，dic（Y）（p11p11（44）-+645，X[55]/46，XY，Yp+[45]均存在+745，X[22]/46，X，dic（Y)）（p11p11）[78]均存在+845，X[40]/46，XY[60]-+945，X[20]/46，XY[80]-+中華醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)雜志2013年10月第30卷第5期(ChinJMedGenet，Octoher2013.Vol.30.N

+第五十三頁，共66頁。浙江梁黎報道女，13歲3月因“乳房不發(fā)育3年、發(fā)現(xiàn)SRY基因陽性1周”染色體檢查：45,X[13]/46,X,+mar[7]。

性別基因（SRY）陽性入院；需要行性腺切除而收住病理報告：（左側(cè)性腺）纖維組織中查見少量性索樣組織；（右側(cè)性腺）纖維組織中見少量腫瘤細(xì)胞巢，符合性腺母細(xì)胞瘤，并見少量曲細(xì)精管樣組織。第五十四頁，共66頁。特殊類型Turner綜合征特殊類型（含有Y染色體或有來源于Y染色體的物質(zhì)）6%-9%45,X/46,XY45,X/46,X

+mar臨床表型男性

女性兩性畸形性腺發(fā)育不良的混合性性腺

雙側(cè)條索樣性腺發(fā)育不良的睪丸。第五十五頁，共66頁。診斷Turner綜合征45X/46XY（混合性）性腺發(fā)育不良第五十六頁，共66頁。治療計劃：

建議病理檢查，必要時手術(shù)切除雙側(cè)卵巢

家長態(tài)度：堅決拒絕！第五十七頁，共66頁。北京協(xié)和醫(yī)院

腹腔鏡附加報告單：

鏡下診斷：45X/46XY性腺發(fā)育不全第五十八頁，共66頁。病理檢查：

A卵管一條，長4.5cm

直徑0.2cm，傘可見，切面管

腔可見，另見少許灰粉組織

似為卵巢，大小2*0.5*0.3cm

B卵管一條，長4cm，直徑0.2cm

傘可見，切面管腔可見，另見

少許組織，大小

2.3*0.5*0.4cm。

第五十九頁，共66頁。

病理診斷：

卵巢微小無性細(xì)胞瘤伴性索間質(zhì)腫瘤第六十頁，共66頁。手術(shù)記錄術(shù)前診斷：45，X/46，XY性腺發(fā)育不全術(shù)后診斷：45，X/46，XY性腺發(fā)育不全第六十一頁，共66頁。2014.7.14安徽