腎癌CT診斷與鑒別診斷

腎細(xì)胞癌是起源于腎實(shí)質(zhì)腎小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%~90%第一頁，共63頁。第二頁，共63頁。第三頁，共63頁。第四頁，共63頁。第五頁，共63頁。第六頁，共63頁。多血供腫瘤增強(qiáng)明顯，CT值至少提高20Hu以上，表現(xiàn)為血管顯影期即皮髓質(zhì)交界相腫塊密度增高，等于或高于腎實(shí)質(zhì)，以后很快下降。到腎實(shí)質(zhì)后期腎癌多數(shù)仍為低密度，腫塊與腎實(shí)質(zhì)分界清晰平掃動(dòng)脈期靜脈期排泄期第七頁，共63頁。少血供腫塊早期增強(qiáng)幅度小，常在10~20Hu之間第八頁，共63頁。WHO1997年根據(jù)腫瘤細(xì)胞起源以及基因改變等特點(diǎn)制定了腎實(shí)質(zhì)上皮性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，此分類將腎癌分為：

透明細(xì)胞癌（60%~85%）

乳頭狀腎細(xì)胞癌或稱為嗜色細(xì)胞癌（7%~14%）

嫌色細(xì)胞癌（4%~10%）

集合管癌（1%~2%）

未分類腎細(xì)胞癌。第九頁，共63頁。腎細(xì)胞癌常見病理類型第十頁，共63頁。

1、腎透明細(xì)胞性癌是最常見的腎細(xì)胞癌。既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌”第十一頁，共63頁。腎透明細(xì)胞癌影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI增強(qiáng)掃描顯示透明細(xì)胞癌血供豐富，增強(qiáng)程度有助于鑒別透明細(xì)胞癌與非透明細(xì)胞癌。CT增強(qiáng)掃描時(shí)“快進(jìn)快退”是其典型的影像學(xué)表現(xiàn)，稍大的腫瘤中常見壞死、出血、囊性變,10%-15%可見鈣化。第十二頁，共63頁?；颊?，男性，56Y。左腎上極腫塊。病理證實(shí)為透明細(xì)胞癌。第十三頁，共63頁。第十四頁，共63頁。鏡下所見胞漿透明豐富薄壁血管瘤細(xì)胞胞漿透亮，核小居中，間質(zhì)內(nèi)較多薄壁血管第十五頁，共63頁。男，45歲隱匿性腰痛2年，血尿伴低熱2月余，無尿頻、尿痛。第十六頁，共63頁。病理

雙腎透明細(xì)胞癌第十七頁，共63頁。T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)。約15%伴囊性變。腎透明細(xì)胞癌第十八頁，共63頁。2、多房囊性腎細(xì)胞癌是一種特殊類型的腎細(xì)胞癌，腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，囊腔內(nèi)壁襯有小灶狀透明細(xì)胞。

第十九頁，共63頁。平掃圖像

平掃示右腎上極低密度類圓形占位，ＣＴ值３０～３５ＨＵ，有分隔，邊緣光滑第二十頁，共63頁。圖像增強(qiáng)掃描可見腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強(qiáng)化第二十一頁，共63頁。關(guān)鍵信息腫瘤呈多房狀，間隔強(qiáng)化明顯，外緣及腔內(nèi)未見強(qiáng)化第二十二頁，共63頁。CT平掃第二十三頁，共63頁。皮質(zhì)期第二十四頁，共63頁。實(shí)質(zhì)期第二十五頁，共63頁。排泄期第二十六頁，共63頁。冠狀位第二十七頁，共63頁。男74歲影像號(hào)：P328921病史：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位5天余影像診斷：擬為右腎下極多房性囊性腎Ca可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床和相關(guān)檢查分析。病理診斷：（右腎）透明細(xì)胞癌（核分裂：II級(jí)）。第二十八頁，共63頁。

3、乳頭狀腎細(xì)胞癌

影像學(xué)特點(diǎn)：CT、MRI檢查可顯示為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[瘤，與透明細(xì)胞癌不同，典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。另一個(gè)重要的特征是其較其他亞型腎癌更多表現(xiàn)為雙側(cè)、多發(fā)。囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。

第二十九頁，共63頁。男、65歲腎乳頭狀腎癌典型的表現(xiàn)為乏血供的均質(zhì)腫瘤。大的腫瘤內(nèi)常見出血、壞死區(qū)及鈣化而表現(xiàn)為不均質(zhì)。增強(qiáng)掃描時(shí)，其強(qiáng)化程度較透明細(xì)胞癌輕。第三十頁，共63頁。男、65歲腎乳頭狀腎癌525998囊性乳頭狀腎癌表現(xiàn)為腫物邊緣結(jié)節(jié)狀軟組織影，增強(qiáng)掃描時(shí)有強(qiáng)化。第三十一頁，共63頁。4、腎嫌色細(xì)胞癌臨床特點(diǎn)：發(fā)病年齡27-86歲，平均60歲，男女發(fā)病率大致相等，無特殊的癥狀和體征。該腫瘤屬低度惡性腎細(xì)胞癌第三十二頁，共63頁。CT平掃女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位CT平掃腎內(nèi)近等密度軟組織影，邊界清楚，內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū);第三十三頁，共63頁。動(dòng)脈期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)第三十四頁，共63頁。靜脈期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)第三十五頁，共63頁。延時(shí)期女47歲P176104腰部不適B超示左腎占位為乏血供腫瘤，瘤體積常較大。CT增強(qiáng)，動(dòng)脈期腫瘤增強(qiáng)不明顯，腫瘤內(nèi)隱約可見條索狀或斑片狀強(qiáng)化。但CT和MRI也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。內(nèi)部密度均勻，無出血、壞死區(qū)第三十六頁，共63頁。影像診斷：左腎良性病變，腺瘤或不典型錯(cuò)構(gòu)瘤可能性大病理診斷：（左腎）嫌色細(xì)胞癌第三十七頁，共63頁。

2002年AJCC腎癌的TNM分期

分期

標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）

TX

原發(fā)腫瘤無法評(píng)估T0

未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T1

腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑≤7cmT1a

腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤4cmT1b

腫瘤局限于腎內(nèi)，腫瘤最大徑≤7cmT2

腫瘤局限于腎內(nèi)，最大徑＞7cmT3

侵及主要靜脈、腎上腺、腎周圍組織，但未超過腎周筋膜T3a

侵及腎上腺或腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過腎周筋膜T3b

肉眼見腫瘤侵入腎靜脈或腎靜脈段分支(含肌層)或膈下下腔靜脈T3c

肉眼見腫瘤侵入膈上下腔靜脈或侵犯腔靜脈壁T4

腫瘤浸潤超過腎周筋膜AJCC美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer)；第三十八頁，共63頁。第三十九頁，共63頁。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評(píng)估N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

一個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如果淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果均為陰性或僅有1個(gè)陽性，被檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目＜8個(gè)，則不能評(píng)價(jià)為N0或N1。但如果病理確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥2個(gè)，N分期不受檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)目的影響，確定為N2第四十頁，共63頁。2002年AJCC腎癌臨床分期分期

腫瘤情況Ⅰ

T1

N0

M0Ⅱ

T2

N0

M0Ⅲ

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

T3a

N0

M0

T3a

N1

M0

T3b

N0

M0

T3b

N1

M0

T3c

N0

M0

T3c

N1

M0Ⅳ

T4

N0

M0

T4

N1

M0

任何T

N2

M0

任何T

任何N

M1AJCC美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AmericanJointCommitteeonCancer)；第四十一頁，共63頁。鑒別診斷第四十二頁，共63頁。血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)

脂肪成分腎癌內(nèi)可含少量脂肪成分，有學(xué)者認(rèn)為是由于腎非上皮基質(zhì)部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→→→腎癌常見到鈣化,而AML罕見鈣化而當(dāng)AML中含有少量脂肪時(shí)，兩者鑒別比較困難第四十三頁，共63頁。血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎癌第四十四頁，共63頁。腎血管平滑肌脂肪瘤（乏脂肪）第四十五頁，共63頁。女，43歲影像診斷：腎癌？病理幾乎全為平滑肌細(xì)胞（血管平滑肌脂肪瘤）第四十六頁，共63頁。WHO（2004）后腎腺瘤（MA）是一種細(xì)胞豐富的上皮性腫瘤，腫瘤細(xì)胞小且一致，呈胚胎樣，并未明確其起源及發(fā)生。

MA可以發(fā)生于任何年齡第四十七頁，共63頁。后腎腺瘤影像表現(xiàn)表現(xiàn)為類圓形邊界清楚的軟組織腫塊，瘤體一般較大，直徑多大于5cm，可有（假）包膜，多數(shù)病灶與腎臟界限清楚，平掃密度欠均勻，相對(duì)周圍腎臟組織呈等密度或均應(yīng)性高密度。增強(qiáng)掃描有無或輕度強(qiáng)化。如腫瘤內(nèi)存在出血、壞死或鈣化則可有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。還可以有延遲增強(qiáng)表現(xiàn)。第四十八頁，共63頁。CT平掃男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。第四十九頁，共63頁。皮質(zhì)期男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。第五十頁，共63頁。實(shí)質(zhì)期男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。第五十一頁，共63頁。排泄期男11歲病史：左下腹疼痛一周入院。第五十二頁，共63頁。冠狀位第五十三頁，共63頁。影像診斷：左腎中下極占位，考慮錯(cuò)構(gòu)瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。病理診斷：綜合臨床資料及免疫組化標(biāo)記，考慮（左腎）后腎腺瘤。第五十四頁，共63頁。平掃女，42歲第五十五頁，共63頁。增強(qiáng)：皮質(zhì)期第五十六頁，共63頁。增強(qiáng)：實(shí)質(zhì)期第五十七頁，共63頁。增強(qiáng)：延時(shí)期第五十八頁，共63頁。影像診斷影像所見：左腎輪廓局限性隆起，左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見軟組織腫塊，大小約5.9*7.8cm，腫塊密度不均勻，左腎盂、腎盞受壓。增強(qiáng)左腎腫塊呈多發(fā)囊狀低密度影，其內(nèi)可見纖細(xì)分隔影像診斷：左腎臟占位性病變，考慮囊性腎癌。第五十九頁，共63頁。

光鏡所見：鏡下組織部分呈多囊狀，囊壁內(nèi)襯扁平或立方上皮，部分區(qū)見增生血管，平滑肌及少許脂肪組織，上皮混合組成。病理診斷：（左腎）成人間胚葉腎瘤。大體所見腎一極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一灰白結(jié)節(jié)，7.5×6×6cm，切面灰白，呈多房囊狀，與周圍腎組織境界清，囊內(nèi)含清亮液第六十頁，共63頁。成人間胚葉腎瘤中胚葉腎瘤(mesoblasticnephroma，MN)是發(fā)生在腎的一種少見的上皮和間葉混合的良性腫瘤。該瘤大多發(fā)生于3個(gè)月以內(nèi)的新生兒，大于6個(gè)月者比較少見，而發(fā)生于成人者極為罕見，而成人以女性多見。VanVelden等認(rèn)為成人MN是由分化的間質(zhì)和上皮成分組成，這種雙向分化結(jié)構(gòu)揭示該腫瘤的發(fā)生是一個(gè)早期突變和異常發(fā)育事件。本病無特征性臨床表現(xiàn)，常見癥狀為發(fā)熱、腰痛和血尿。第六十一頁，共63頁。成人間胚葉腎瘤成人MN大體特征為腎內(nèi)孤立性腫塊，實(shí)性或囊實(shí)性，切面褐色或灰黃色，境界清楚，部分有包膜，直徑2