高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理

高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理第一頁，共二十七頁，2022年，8月28日疾病概述糖尿病高滲性昏迷（HNDC）又稱糖尿病高滲性非酮癥性昏迷，大多見于60歲以上老年（Ⅱ型）輕癥糖尿病及少數(shù)幼年（Ⅰ型）病者。男女發(fā)病率相似。此組病人糖尿病大多較輕，除少數(shù)病例外一般無酮癥史，不需胰島素治療，可治以飲食或口服藥等，或出現(xiàn)于從未確診糖尿病者。是由于患者本身胰島素分泌不足，再加上各種誘因，致使血糖明顯升高，高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，體內(nèi)大量水分丟失；同時(shí)老年人身體代償功能不足，中樞對缺水感知減退，水分得不到及時(shí)補(bǔ)充，造成血液濃縮，促使血糖、血鈉、滲透壓進(jìn)一步升高，引起惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，出血不同程度的意識障礙。第二頁，共二十七頁，2022年，8月28日發(fā)病誘因1藥物因素口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。2水分補(bǔ)充不足及失水過多腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴(yán)重失水。3攝糖過多高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。4應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時(shí)，上述誘因可以同時(shí)存在。第三頁，共二十七頁，2022年，8月28日臨床癥狀及體征

前驅(qū)期

在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期。患者發(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。第四頁，共二十七頁，2022年，8月28日典型期如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。(1)脫水嚴(yán)重，常伴循環(huán)衰竭：體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。

第五頁，共二十七頁，2022年，8月28日

(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及局灶性或全身性癲癇發(fā)作。第六頁，共二十七頁，2022年，8月28日

反射常亢進(jìn)或消失，前庭功能障礙。有時(shí)有幻覺、胡言亂語、躁動(dòng)不安等。有時(shí)體溫可上升達(dá)到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動(dòng)靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率第七頁，共二十七頁，2022年，8月28日診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血糖極度升高，通常大于33.3mmol/L

2.電解質(zhì)紊亂，血清鈉常增高至＞150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀可升高，正?；蚪档?，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。

第八頁，共二十七頁，2022年，8月28日3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓＞320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計(jì)算：血漿滲透壓＝2(鈉＋鉀)＋血糖＋尿素氮正常范圍：280～300mmol/L。

第九頁，共二十七頁，2022年，8月28日

4血尿素氮常中度升高，可達(dá)

28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可達(dá)

442～530.4μmol/L。

5.白細(xì)胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高。

6.尿常規(guī)病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞β管型尿，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。

第十頁，共二十七頁，2022年，8月28日

7.血二氧化碳結(jié)合力血pH值大多正?；蛏韵陆?。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時(shí)，血pH值降低。

8.血酮體大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。

9.其他血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)明顯。

第十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日治療原則1.補(bǔ)足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。2.補(bǔ)充胰島素。3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。第十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日

用藥原則

確診后應(yīng)積極搶救，通過補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補(bǔ)液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個(gè)治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復(fù)的重點(diǎn)，必須引起重視。第十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日常規(guī)治療

(1)補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。①補(bǔ)液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應(yīng)；有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：第十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日A.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液。B.血壓正常而血鈉＞150mmol/L者：開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。C.休克患者或收縮壓持續(xù)＜80mmHg者，開始除補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。第十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日②補(bǔ)液量的估計(jì)，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補(bǔ)充體重2%-4%,4%-6%,>6%③補(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第1小時(shí)可補(bǔ)充1～1.5L，前4h補(bǔ)充1.5～3L，以后漸減慢速度，一般第1天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ)液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應(yīng)注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。④補(bǔ)液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。第十六頁，共二十七頁，2022年，8月28日(2)小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強(qiáng)，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.9mmol/L時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。第十七頁，共二十七頁，2022年，8月28日(3)補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(＞5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為合適劑量。過量補(bǔ)磷可引起血鈣降低和手足搐搦。第十八頁，共二十七頁，2022年，8月28日(4)糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。第十九頁，共二十七頁，2022年，8月28日(5)治療誘因及并發(fā)癥：

A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。

B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。第二十頁，共二十七頁，2022年，8月28日降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：1.減少誤診率在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤診斷和救治。

2.用有效抗生素控制感染據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。

3.低滲溶液的合理應(yīng)用必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。

4.小劑量胰島素應(yīng)用可避免低血糖和腦水腫。

5.積極處理合并的各器官功能衰竭。第二十一頁，共二十七頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷1.水電解質(zhì)紊亂與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)2.體液不足：與嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病高消耗，昏迷無法進(jìn)食有關(guān)4.有誤吸的危險(xiǎn)5.氣體交換受損與昏迷呼吸不暢有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.知識缺乏（飲食、疾病、用藥等）與信息來源有限有關(guān)8.潛在并發(fā)癥低血糖、有感染的危險(xiǎn)第二十二頁，共二十七頁，2022年，8月28日一般措施（1）按昏迷病人常規(guī)護(hù)理，去枕側(cè)臥，及時(shí)清理口腔分泌物及嘔吐物，保持氣道通暢，防止吸入性肺炎。（2）做好口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。（3）密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓及神志變化。（4）正確記錄出入量。（5）安全的護(hù)理：高熱時(shí)，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄，應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時(shí)加床欄或用約束帶固定病人。第二十三頁，共二十七頁，2022年，8月28日補(bǔ)液的護(hù)理（1）建立2-3條靜脈通道，以保證小劑量胰島素和大量補(bǔ)液能同時(shí)進(jìn)行（2）及時(shí)觀察病人的尿量，并估計(jì)出汗所丟失的水分，準(zhǔn)確記錄24h出入量。（3）按醫(yī)囑每4小時(shí)監(jiān)測一次中心靜脈壓，為補(bǔ)液提供依據(jù)。（4）病人清醒后鼓勵(lì)其多一睡，不能自行進(jìn)食時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助家屬多喂水。（5）調(diào)節(jié)室溫至24攝氏度，以利于降溫，防止大量出汗水分丟失導(dǎo)致體液不足的情況加重。第二十四頁，共二十七頁，2022年，8月28日持續(xù)胰島素滴入的護(hù)理（1）小劑量胰島素靜滴時(shí)使用輸液泵控制滴數(shù)，當(dāng)血糖＜13.9mmol∕L時(shí)要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。（2）按醫(yī)囑監(jiān)測床旁末梢血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改為每天測4次（早晨空腹喝三餐后2小時(shí)），并將結(jié)果及時(shí)匯報(bào)給值班醫(yī)生。（3）密切觀察病情，當(dāng)患者血糖低于3.9mmol／L,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁動(dòng)不安等表現(xiàn)是，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。（4）向患者家屬解釋發(fā)生低血糖的原因、表現(xiàn)已經(jīng)應(yīng)急處理辦法，取得他們的配合。第二十五頁，共二十七頁，2022年，8月28日健康教育1老年糖尿病患者要加強(qiáng)自我保健的意識，有效治療糖尿病及糖耐量減低（igt）、嚴(yán)格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重，或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀，須立即就診、正規(guī)治療。2要注意飲水，每日保