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文檔簡介
二、危重病人支持性護理一、危重病人的病情觀察評估學(xué)習(xí)的內(nèi)容重點第一頁,共36頁。第二頁,共36頁。一般情況生命體征意識狀態(tài)一、危重病人的病情觀察評估
心理反應(yīng)瞳孔第三頁,共36頁。嘔吐與排泄表情與面容皮膚與黏膜姿勢與體位飲食與營養(yǎng)(一)一般情況第四頁,共36頁。1.表情與面容
急性病容:高熱、急性感染性疾病常表現(xiàn)為面頰潮紅、煩躁、表情痛苦、呼吸急促等;慢性病容:面色蒼白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。失血性休克:面色蒼白、呼吸急促、煩躁等。第五頁,共36頁。2.皮膚與黏膜
應(yīng)觀察皮膚的顏色、彈性、溫度、完整性,有無淤點、淤斑、皮疹、水腫、黃疸和發(fā)紺;黏膜顏色、有無潰瘍、出血點等情況。如嚴重缺氧病人口唇及末梢發(fā)紺;貧血病人面色、甲床及黏膜蒼白等。第六頁,共36頁。3.姿勢與體位
觀察病人的姿勢與體位變化對病情的判斷具有一定的意義。如破傷風(fēng)病人可出現(xiàn)角弓反張,急性腹痛常呈強迫體位,昏迷及極度衰竭的病人常呈被動體位。
第七頁,共36頁。4.飲食與營養(yǎng)
危重病人分解代謝增強,攝入量減少,消化、吸收功能減退。應(yīng)觀察病人進食、飲水情況,準確記錄出入液體量,評估營養(yǎng)、水分能否滿足機體的基本需要。
第八頁,共36頁。5.嘔吐與排泄
注意觀察嘔吐物、排泄物(引流物)的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)、嘔吐和排泄方式等。如噴射狀嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高的病人;柏油樣便常見于上消化道出血的病人。第九頁,共36頁。(二)生命體征體溫脈搏呼吸血壓第十頁,共36頁。1.體溫
體溫低于35℃,多見于休克及衰竭的病人;體溫突然升高,多見于急性感染;體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提示病情嚴重。手術(shù)后吸收熱一般不超過38℃。第十一頁,共36頁。2.脈搏
應(yīng)觀察脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化。脈率<60次/分或>140次/分、出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀均說明病情有變化。如嚴重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。第十二頁,共36頁。3.呼吸
應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音、呼吸困難和伴隨氣味。呼吸頻率>40次/分或<8次/分,都是病情危重的征象。第十三頁,共36頁。4.血壓
血壓的觀察對危重病人的病情觀察具有重要意義,如血壓過高、過低或不穩(wěn)定均為病情嚴重的表現(xiàn)。
注意脈壓差
30——40mmhg.第十四頁,共36頁?;杳裕ㄈ┮庾R狀態(tài)嗜睡意識模糊昏睡
意識障礙是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。第十五頁,共36頁。1.嗜睡
是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài),能被語言或輕刺激所喚醒,醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題,但反應(yīng)遲鈍,刺激去除后又很快入睡。第十六頁,共36頁。2.意識模糊
其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫,對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙,可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。第十七頁,共36頁。3.昏睡
病人處于熟睡狀態(tài),不易被喚醒,強刺激可喚醒,醒后答非所問,停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。
第十八頁,共36頁。4.昏迷
是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。(1)淺昏迷:意識大部分喪失,無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化,可有大小便失禁或潴留。(2)深昏迷:意識完全喪失,對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛,四肢癱軟,深淺反射均消失,偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn),機體僅能維持呼吸、循環(huán),但生命體征不穩(wěn)定,大小便失禁或潴留。輕度昏迷:13-14分,中度昏迷:9-12分,重度昏迷:3-8分。第十九頁,共36頁。第二十頁,共36頁。形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)瞳孔的大小、形態(tài)變化及對光反應(yīng)是許多疾病病情變化的一個重要指標。四、瞳孔第二十一頁,共36頁。1.形狀、大小和對稱性
正常人瞳孔雙側(cè)等大,呈圓形居中,邊緣整齊,在自然光線下直徑約為2~5mm。瞳孔散大(直徑>5mm),常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人;瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm),常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等;一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。第二十二頁,共36頁。2.對光反應(yīng)
正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏,若瞳孔大小不隨光線刺激而變化,稱瞳孔對光反應(yīng)消失,常見于深度昏迷或瀕死期病人。第二十三頁,共36頁。
(五)心理反應(yīng)
對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解,對疾病的認識,處理和解決問題的能力,對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。第二十四頁,共36頁。病情觀察與記錄1保持呼吸道通暢2確保病人安全35二、危重病人支持性護理4提供心理護理加強臨床護理第二十五頁,共36頁。(一)病情觀察與記錄
及時觀察、準確判斷危重病人的病情變化,是搶救危重病人的重要環(huán)節(jié)。要注意病人病情及生命體征的動態(tài)變化,準確及時做好各項護理記錄。如病人出現(xiàn)呼吸、心跳停止等危急情況,要立即報告醫(yī)生,并做好應(yīng)急處理。第二十六頁,共36頁。(二)保持呼吸道通暢
昏迷病人頭偏向一側(cè),及時清理呼吸道分泌物,防止誤吸;舌后墜者,用舌鉗拉出,保持功能位;人工氣道者應(yīng)及時霧化、吸痰;如病情允許,及時為病人翻身、叩背,促進病人咳嗽、排痰,改善通氣,預(yù)防繼發(fā)感染。第二十七頁,共36頁。(三)確保病人安全
對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全,必要時可使用保護具。對牙關(guān)緊閉、抽搐的病人,可用壓舌板裹上數(shù)層紗布,放于上下臼齒之間,以免咬傷舌。室內(nèi)光線宜柔和,工作人員動作要輕穩(wěn),避免引起病人抽搐。及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑,確保醫(yī)療安全。
第二十八頁,共36頁。加強臨床護理25341注意眼、口、鼻及皮膚的護理補充營養(yǎng)及水分維持排泄功能維持肢體功能保持各種導(dǎo)管通暢(四)加強臨床護理
第二十九頁,共36頁。1.注意眼、口、鼻及皮膚的護理
危重病人眼、口、鼻常出現(xiàn)分泌物,應(yīng)及時用濕棉球或紗布擦拭。眼瞼不能自行閉合者易發(fā)生角膜干燥,導(dǎo)致結(jié)膜炎或并發(fā)角膜潰瘍,可涂抗生素眼膏、覆蓋凡士林紗布保護。做好口腔護理,每日2~3次。注意保持床褥、內(nèi)衣整潔、舒適,防止壓瘡的發(fā)生。第三十頁,共36頁。2.補充營養(yǎng)及水分
應(yīng)設(shè)法增進病人的食欲,幫助自理缺陷的病人進食。對不能進食者,給予鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。對液體不足的病人,應(yīng)補充足夠的水分。第三十一頁,共36頁。3.維持排泄功能
保持大小便通暢,尿潴留或尿失禁者,可采取相應(yīng)措施,必要時實施留置導(dǎo)尿。便秘者可酌情給予緩瀉藥物或灌腸;大便失禁者要保持床褥整潔,做好皮膚護理。第三十二頁,共36頁。4.保持各種導(dǎo)管通暢
危重病人身上常安置多種導(dǎo)管,如輸液管、輸血管、吸氧管、導(dǎo)尿管、術(shù)后引流管等,要妥善固定,安全放置,防止導(dǎo)管扭曲、受壓、堵塞、脫落,確保通暢。
第三十三頁,共36頁。5.維持肢體功能
要保持關(guān)節(jié)功能位,病情允許者,可協(xié)助病人做肢體被動活動、按摩,每日2~3次,以
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