產(chǎn)科熱點(diǎn)免疫系統(tǒng)疾病

產(chǎn)科熱點(diǎn)免疫系統(tǒng)疾病第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病婦女自身免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病率是男性的5倍，并且在生育年齡趨向于達(dá)到發(fā)病的高峰，所以在妊娠婦女中發(fā)病很常見。影響？關(guān)系？治療？爭(zhēng)議？。。。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question？？哪些免疫性疾病可使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風(fēng)險(xiǎn)增加？系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？妊娠合并SLE藥物治療的要點(diǎn)是什么？抗磷脂抗體綜合征(APS)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系？APS的治療有哪些爭(zhēng)議？第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question1：哪些免疫性疾病可使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風(fēng)險(xiǎn)增加？answer系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：我國(guó)婦女的發(fā)病率約為113/10萬。大多數(shù)SLE患者的生育能力正常。正常妊娠時(shí),妊娠期高血壓(PIH)的發(fā)生率為7%左右SLE孕婦并發(fā)PIH為18%～25%當(dāng)SLE累及腎臟時(shí),PIH和子癇前期的發(fā)生率則更高，其中LN在孕期常見的并發(fā)癥為PIH,不僅有蛋白尿增加、血壓升高,還可伴有一系列子癇前期癥狀,嚴(yán)重者可發(fā)生子癇文獻(xiàn)報(bào)道的胎兒丟失率差異較大（16%～40%）WongCH.Outcomeofpregnancyinpatientswithsystemiclupuserythematosus.TaiwanJObstetGynecol,2006,45(2):120-123.第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question1抗磷脂抗體綜合征(APS)：

大約1／3的APS婦女，在妊娠期間發(fā)生子癇前期，伴有APS的孕婦有顯著發(fā)展為早發(fā)型子癇前期、子癇或HELLP綜合征的危險(xiǎn)

APA還可以通過胎盤進(jìn)入胎兒，沉積在胎兒的心臟，引起胎兒的房室傳導(dǎo)阻滯或心臟發(fā)育異常國(guó)外報(bào)道在胎兒死亡病例的研究中，發(fā)現(xiàn)在很大程度上是伴隨有APSFarquharsonRG,Antiphospholipidsyndromeinpregnancy:arandomized,controlledtrialoftreatment.ObstetGynecol.2002Sep;100(3):408-413第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question1皮肌炎（Dermatomyositis）：

罕見，多為個(gè)例報(bào)道，因例數(shù)有限，妊娠和皮肌炎的關(guān)系尚無明確定論。

有研究發(fā)現(xiàn)，患者很少發(fā)生妊高征、胎盤早剝等常見并發(fā)癥

而流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限和圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加，3/4例妊娠期疾病平穩(wěn)，1/4例病情加重另有研究發(fā)現(xiàn)處于病情活動(dòng)期的患者中，1/2發(fā)生胎死宮內(nèi)或新生兒死亡，1/3早產(chǎn)，而處于疾病靜止期的患者中，1/5發(fā)生胎兒死亡，1/5發(fā)生早產(chǎn)第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question1大動(dòng)脈炎（TA）：

對(duì)妊娠的影響主要是動(dòng)脈高血壓引起的子癇前期（60%）、心衰和腦血管意外（5%)、死胎（2-5%）及FGR（28%）第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question1潰瘍性結(jié)腸炎（UC）：

可影響各年齡女性，高峰在生育期，生育力不受影響

妊娠期結(jié)腸切除術(shù)有60%誘發(fā)自發(fā)性流產(chǎn)，母親和胎兒發(fā)病率、死亡率均高第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question1風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：妊娠期高血壓病發(fā)生率增加早產(chǎn)率、FGR增加硬皮病銀屑病第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question2SLE患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？answer妊娠指征：目前對(duì)允許SLE患者妊娠的時(shí)機(jī)和條件尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),以下條件可以作為決定妊娠時(shí)機(jī)的參考:(1)發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕，需經(jīng)正規(guī)治療，病情緩解至少6個(gè)月；(2)維持激素劑量較小(強(qiáng)的松<15mg/d),未用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)或至少已停用半年以上；(3)臨床無SLE表現(xiàn):無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害,病情長(zhǎng)期穩(wěn)定(1～2年以上)者；

第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question2(4)伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定[肌酐(Cr)≤140μmol/L,腎小球率過濾(GFR)>50mL/min];血壓正常,24h尿蛋白≤3g,則可以考慮妊娠；(5)原來有抗磷脂抗體陽性者,最好等抗體轉(zhuǎn)陰3個(gè)月以上再懷孕,以減少流產(chǎn)的發(fā)生。免疫系統(tǒng)檢查抗dsDNA抗體陰性,補(bǔ)體C3、C4在正常范圍內(nèi)或增高。浦莜雯,狄文.妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中國(guó)婦幼保健研究,2007,18(2):134-136.MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question2即便允許妊娠，也要在產(chǎn)科醫(yī)生和風(fēng)濕科醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下為妊娠保駕護(hù)航。妊娠終止指征：(1)病情嚴(yán)重,有心內(nèi)膜炎、心肌炎、心功能衰竭，廣泛肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭，重度子癇前期，伴有SLE腎病者尿蛋白>5g/24h、血肌酐>150umol/l、經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)、病情惡化者,不論孕周大小,應(yīng)及時(shí)終止妊娠；（2）免疫學(xué)檢查，抗心磷脂抗體異常及低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能，各項(xiàng)輔助檢查示胎盤功能降低而胎兒已成熟；第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question2(3)胎兒有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；(4)在孕早期,如受孕前SLE病情即為活動(dòng)期，受孕后更易導(dǎo)致病情惡化難以控制，應(yīng)于孕早期及時(shí)行治療性流產(chǎn)。妊娠中晚期,如果SLE病情穩(wěn)定或控制，激素用量<15mg/d，可以等待自然臨產(chǎn)，但不宜超過預(yù)產(chǎn)期。MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三

Question3妊娠合并SLE藥物治療的要點(diǎn)是什么？answer妊娠合并SLE的藥物治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗凝劑糖皮質(zhì)激素

屬于美國(guó)FDA分類的B類藥物,在人類未發(fā)現(xiàn)有致畸性,是治療妊娠合并SLE最重要的藥物。強(qiáng)的松是最常用的口服糖皮質(zhì)激素,它不易通過胎盤，被推薦用于妊娠期SLE母體的治療。而地塞米松、可的松不能被胎盤酶氧化,可能對(duì)胎兒有明顯副反應(yīng),因此在孕期被禁用于治療SLE孕婦,但可用于孕期胎兒心臟受累,或計(jì)劃提前結(jié)束妊娠,促進(jìn)早產(chǎn)兒的肺成熟治療。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三

Question3劑量使用原則是在控制疾病穩(wěn)定的情況下，盡量使用最小劑量，而不能為了預(yù)防疾病活動(dòng)而盲目加大劑量，當(dāng)疾病控制不理想時(shí),強(qiáng)的松最大用量可達(dá)60mg/d；孕期可根據(jù)血沉、dsDNA、補(bǔ)體等水平做相應(yīng)調(diào)整；在臨產(chǎn)分娩及產(chǎn)后，建議分娩時(shí)使用60mg甲強(qiáng)龍或氫化可的松200mg靜脈滴注,其后適當(dāng)減量2d后,以產(chǎn)前用量維持6周。如果母親用激素量>15mg/d,不建議母乳喂養(yǎng)。注意補(bǔ)鈣、適當(dāng)限鹽、注意體重增加、及早進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查；注意產(chǎn)后回奶第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question3免疫抑制劑

病情較重單用激素不能控制時(shí)可加用免疫抑制劑。但應(yīng)避免使用導(dǎo)致出生缺陷、副反應(yīng)大或能通過母乳的藥物,包括環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、麥考酚酸酯、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、長(zhǎng)效非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等。此類藥物能在孕期安全應(yīng)用的品種非常有限。如孕期病情嚴(yán)重,危及母體生命,可用大劑量糖皮質(zhì)激素,并選用硫唑嘌吟、環(huán)孢素甚至環(huán)磷酰胺,并及時(shí)終止妊娠。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question3

硫唑嘌呤(azathioprine)硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制劑。妊娠期應(yīng)用常規(guī)劑量的硫唑嘌呤(50mg/d)對(duì)胎兒的致畸風(fēng)險(xiǎn)較低。但因有免疫抑制作用,可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染及宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲，少量藥物可通過乳汁，哺乳期禁用。僅在必須應(yīng)用免疫抑制劑者，可選擇。環(huán)孢素A(cyclosporinA)近年來有腎移植患者用環(huán)孢素A后所出生的嬰兒并無先天畸形的報(bào)道,目前已開始將小劑量環(huán)孢素[2mg/(kg·d)]用于妊娠合并SLE而不宜過量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，使用期間注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能損害。羥氯喹(hydroxychloroquine)在歐美國(guó)家,羥氯喹是目前最普遍用于治療SLE皮疹的抗瘧藥。服用羥氯喹既可以減少潑尼松的用量,也可以阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害,減輕狼瘡的臨床表現(xiàn)。大規(guī)模的臨床研究顯示妊娠期間使用羥氯喹是安全有效的,并不會(huì)引起胎兒的畸形以及視力和聽力的損害。常用劑量為200～400mg/d,哺乳期婦女也可使用。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question3抗凝藥物

低分子肝素有改善胎盤循環(huán)的作用，其既不能通過胎盤也不從乳汁分泌的特點(diǎn),所以在孕期和哺乳期均能安全使用。低分子肝素對(duì)于既往有血管栓塞、死胎史的患者更是必需，且更有學(xué)者提出這類患者整個(gè)孕期都使用治療劑量的低分子肝素；

小劑量阿司匹林(25～50mg/d)在整個(gè)孕期均可應(yīng)用,尤其是適用于那些有反復(fù)自然流產(chǎn)、妊娠期抗磷脂抗體或其效價(jià)增高（SLE患者中約有10%罹患APS）及實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能亢進(jìn)的患者；

第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question3小劑量阿司匹林和低分子肝素的聯(lián)合運(yùn)用可以有效提高妊娠的成功率；

使用時(shí)必須注意凝血功能的監(jiān)護(hù)。開始分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)術(shù)前8h停用肝素,產(chǎn)后肝素抗凝6周,小劑量阿司匹林可長(zhǎng)期使用。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question4APS與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系？answerAPS是一組與抗磷脂抗體相關(guān)，以動(dòng)靜脈血栓形成為特征的血栓性疾病。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是指連續(xù)2次或2次以上在妊娠20周前的胎兒丟失，是育齡婦女常見病。近年生殖免疫研究，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因中，50-60%與免疫紊亂有關(guān)，而抗磷脂抗體綜合征是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要原因之一，約占免疫性流產(chǎn)的20%。機(jī)制？第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question4機(jī)制復(fù)合物損傷內(nèi)皮細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)磷脂負(fù)電荷、磷脂酰絲氨酸β2-GPI磷脂抗體的結(jié)合位點(diǎn)磷脂抗體花生四烯酸PGI2血小板激活抗磷脂抗體粘附釋放TXA2凝血活性血管收縮血管內(nèi)血栓第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question4

發(fā)現(xiàn)所有APS的胎盤組織中，纖維蛋白或纖維蛋白樣物沉積在絨毛滋養(yǎng)層表面，導(dǎo)致子宮、胎盤血管從部分到完全阻塞。子宮胎盤血流異常，引起胎盤梗死、胎盤形成缺陷、胎盤慢性炎癥等病理改變，最終損傷胎盤功能導(dǎo)致流產(chǎn)。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question5APS的治療有哪些爭(zhēng)議？answer對(duì)每位患有APS的婦女妊娠期間，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該與免疫風(fēng)濕科醫(yī)師共同進(jìn)行監(jiān)護(hù)與管理。治療目的主要是對(duì)癥治療、防治血栓和減少流產(chǎn)、子癇前期、胎盤功能不全、早產(chǎn)的發(fā)生，從而改善預(yù)后。我們可以使用低分子肝素、小劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白等治療，這些藥物可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合使用，但它們的使用指征、方法尚存在爭(zhēng)議第23頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三Question5

低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林的治療是目前國(guó)際上比較公認(rèn)的治療方案，認(rèn)為該方案的妊娠成功率可達(dá)70-