急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理策略

急性冠脈綜合征患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理策略在第三屆中國(guó)基層心血管病大會(huì)上，徐州市中心醫(yī)院心臟診療中心的付強(qiáng)教授根據(jù)中美相關(guān)指南、臨床研究和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)急性冠脈綜合征（ACS）患者抗凝治療和手術(shù)治療的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和處理策略進(jìn)行了解讀和分析。血栓形成的過(guò)程：隨著ACS抗栓力度增強(qiáng)，缺血事件減少，而出血并發(fā)癥增多出血相關(guān)的幾個(gè)問(wèn)題急性冠狀動(dòng)脈再灌注抗血栓治療是一把雙刃劍。如果沒(méi)有把握好度，出血風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，如何平衡抗缺血作用和出血風(fēng)險(xiǎn)，找到一個(gè)平衡點(diǎn)，是大家關(guān)注的問(wèn)題。出血并發(fā)癥會(huì)帶來(lái)很多潛在的危害。在很多臨床試驗(yàn)中這些并發(fā)癥本身會(huì)帶來(lái)心梗的復(fù)發(fā)，病人入院時(shí)間的延長(zhǎng)，卒中率、死亡率升高。有人認(rèn)為，住院期間的大出血，本身是院內(nèi)死亡的獨(dú)立因素。所以說(shuō)，我們應(yīng)該注重出血及其并發(fā)癥，在這20分鐘的時(shí)間內(nèi)，我們會(huì)知道出血發(fā)生率是多少，影響其預(yù)后（包括死亡率）的因素是什么，出血與缺血事件的互相關(guān)系是什么，出血并發(fā)癥怎么去預(yù)測(cè)，出血事件發(fā)生后如何控制等等。對(duì)ACS患者遠(yuǎn)期結(jié)局的持續(xù)影響首先，從ACUITY研究中，我們可以看到，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈再灌注抗血栓治療，無(wú)論在哪一階段出現(xiàn)心肌梗死（MI），其院內(nèi)死亡的比例是明顯增加的。此外，出血風(fēng)險(xiǎn)也是明顯增加的。對(duì)于出血的病人，輸血是一種治療手段，同時(shí)也是影響預(yù)后的因素。在相關(guān)的研究當(dāng)中，如果病人發(fā)生出血事件后進(jìn)行輸血治療的話，對(duì)于病人遠(yuǎn)期預(yù)后的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身對(duì)預(yù)后的影響大，而在疾病的晚期，出血和輸血?jiǎng)t增加了風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)問(wèn)題是，小出血是否會(huì)影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，在治療用藥上應(yīng)怎樣平衡。相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，小出血能夠?qū)е逻@些患者1年時(shí)主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。此外，在小出血之后，很多醫(yī)生考慮到病人在使用雙通道抗血小板治療時(shí)會(huì)增加出血的幾率和風(fēng)險(xiǎn)，因此早期停藥。但是早期停藥之后，早期停用雙通道抗血小板治療和沒(méi)有停用，出院后的預(yù)后差別很大，因此小出血本身會(huì)影響病人的遠(yuǎn)期臨床結(jié)局。2007年歐洲腎臟學(xué)會(huì)在其有關(guān)指南中指出：1、出血帶來(lái)死亡、心肌梗死和卒中的高風(fēng)險(xiǎn)；2、大出血的發(fā)生率與非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一樣高；3、預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)；4.對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)該成為治療決策的一個(gè)重要組成部分。美國(guó)的GRACE出血評(píng)分參數(shù)包括患者的年齡、性別、出血史、腎功能不全病史、是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、有無(wú)進(jìn)行介入治療。歐洲指南的出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)血紅蛋白下降的程度來(lái)分的，也就是TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1、大出血：顱內(nèi)出血或臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降≥5g/dL；2、小出血：臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降3-5g/dL；3、輕微出血：臨床可見(jiàn)出血（包括影像學(xué)），伴血紅蛋白濃度下降＜3g/dL。此外還提出了GUSTO出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1、嚴(yán)重或威脅生命的出血：顱內(nèi)出血或血流動(dòng)力學(xué)受損且血藥干預(yù)的出血；2、中度出血：需要輸血，但不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)受損的出血；3、輕微出血：不符合嚴(yán)重和中度出血標(biāo)準(zhǔn)的出血。擺在大家面前的問(wèn)題是出血定義多樣性易混淆——現(xiàn)在大概有10種以上的出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。但是如果我們以不同的出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)管理病人，那么病人的出血評(píng)分可能完全不一樣。出血本身這樣一個(gè)病理表現(xiàn)定義了出血的概念。因此2011年ESC指南推薦使用CRUSADE評(píng)分對(duì)患者的預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估（證據(jù)等級(jí)：ⅠB級(jí)）。此外，ACCF/AHA指南也強(qiáng)調(diào)使用CRUSADE評(píng)分來(lái)評(píng)估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。基于CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分，將患者分為五級(jí)?；颊叩腃RUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分越高，其出血風(fēng)險(xiǎn)越高。（CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器可從/index/html獲得）另一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是BARC評(píng)分，是心血管臨床試驗(yàn)出血定義標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)家共識(shí)，它提出了出血分類(lèi)新共識(shí)，分6個(gè)等級(jí)級(jí)，從0級(jí)（無(wú)出血）到6級(jí)（致命性出血）。它認(rèn)為出血不僅是不良反應(yīng)的開(kāi)端，還是死亡高風(fēng)險(xiǎn)因子。我們可以看到GRACE評(píng)分和CRUSADE評(píng)分有四個(gè)方面的內(nèi)容是驚人相似的。第一個(gè)是心率，第二個(gè)是血壓——也就是說(shuō)病人的血流動(dòng)力學(xué)情況決定了病人的缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)；第三是腎臟功能，第四是心臟狀態(tài)。這四個(gè)項(xiàng)目在兩種評(píng)分中，無(wú)論是在缺血程度和出血風(fēng)險(xiǎn)方面，都有其地位。關(guān)于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的問(wèn)題SYNERGY研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但是在中國(guó)大部分實(shí)驗(yàn)室當(dāng)中，各種低分子肝素之間或者低分子肝素和普通肝素之間，交叉使用的情況實(shí)際上是非常普遍的。2011歐洲ESC非ST段抬高ACS指南中提到不推薦之前使用低分子肝素治療的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝藥物，其推薦級(jí)別為ⅢB。2011年美國(guó)ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小時(shí)內(nèi)使用低分子肝素的患者不應(yīng)該在PCI書(shū)中再額外接受普通肝素治療，其推薦級(jí)別也是ⅢB。而在中國(guó)2012經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中也提到了術(shù)前與術(shù)后肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用，推薦等級(jí)也和前面2個(gè)指南一樣。盡管有研究認(rèn)為交叉使用各種肝素不具有這樣的風(fēng)險(xiǎn)，但是相關(guān)指南還是這樣推薦的。ST段抬高的心梗指南的相關(guān)推薦首先，在2012歐洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一，因?yàn)閷?duì)有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACS患者直接行PCI與擇期行PCI手術(shù)的患者相比，出血風(fēng)險(xiǎn)更高且更為常見(jiàn)；第二，更強(qiáng)力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；第三，女性通常具有較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療和它們的使用劑量更要密切關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn)；第四，ACS患者合并慢性腎臟疾病通常會(huì)因過(guò)量使用抗血栓藥物而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。2013年美國(guó)相關(guān)指南認(rèn)為腎功能是決定病人出血風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，在這些病人中毫無(wú)疑問(wèn)需要使用雙通道抗血栓藥物。而在阿司匹林劑量上，無(wú)論是相關(guān)的歐洲指南還是美國(guó)的指南，都傾向于推薦使用低劑量阿司匹林，一般是75mg~150mg。阿司匹林指南編寫(xiě)委員會(huì)的共識(shí)是維持劑量首選81mg，在直接PCI植入支架的病人中也是如此。這種推薦是基于增加出血風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)的。如果出血風(fēng)險(xiǎn)大于雙重血小板P2Y12抑制劑的預(yù)期效益的話，早期停藥可能是必要的。另外，這些指南對(duì)抗凝治療提出了3點(diǎn)建議：1、如果病人出血風(fēng)險(xiǎn)比較大，對(duì)于急診、早期侵入策略，比伐盧定聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以作為UFH+GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的替代選擇（ⅠB）；2、每天黃達(dá)肝癸鈉皮下注射2次，每次2.5mg可以被作為有效且安全的抗凝治療（ⅠA）；3、如果起始治療選擇黃達(dá)肝癸鈉，在PCI術(shù)中要選擇UFH，85IU/kg單獨(dú)使用監(jiān)測(cè)ACT或60IU+UFH+GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（ⅠB）；那怎樣避免出血風(fēng)險(xiǎn)呢？我們看到PCI預(yù)防出血策略主要包括三個(gè)方面。1、藥物方面：推薦使用低劑量肝素、依諾肝素、黃達(dá)肝癸鈉、比伐盧定；短期GPI；肝素過(guò)量時(shí)使用魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn)。2、手術(shù)操作方面：推薦早期拔除鞘管；使用較小的鞘管尺寸；推薦橈動(dòng)脈通路；推薦熒光鏡導(dǎo)引通路、超聲導(dǎo)引通路；安全區(qū)切開(kāi)動(dòng)脈。3、技術(shù)方面：推薦使用血管閉合裝置。

通過(guò)這些方面，也包括一些影像技術(shù)，來(lái)幫助我們?cè)u(píng)估P2Y12抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)減少出血發(fā)生的機(jī)會(huì)。急性冠狀動(dòng)脈再灌注和急性消化道內(nèi)出血的問(wèn)題另外一個(gè)問(wèn)題，是急性冠狀動(dòng)脈再灌注和急性消化道內(nèi)出血的問(wèn)題——這是心內(nèi)科醫(yī)生、普通內(nèi)科醫(yī)生、介入醫(yī)生都有可能面臨的越來(lái)越常見(jiàn)的問(wèn)題，非常難辦棘手，治療的矛盾使醫(yī)生舉步維艱。而且這個(gè)問(wèn)題合并存在又互為因果，要是處理上難以決斷的話，可以通過(guò)治療的經(jīng)驗(yàn)和指南共同來(lái)指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。這是一個(gè)涉及多學(xué)科的交叉問(wèn)題，需要心內(nèi)科、血液科、消化科、腎內(nèi)科等多學(xué)科共同關(guān)注來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。ACS患者合并大出血的發(fā)生率為2.3%-4.8%，最常見(jiàn)的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概1/3（31.5%），死亡率超過(guò)1/3（36.3%）。因此消化道出血在ACS中，是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題，怎樣評(píng)價(jià)抗血栓藥物在治療消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)呢？2008年美國(guó)心臟病基金會(huì)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)、美國(guó)消化學(xué)會(huì)共同頒布了一個(gè)專(zhuān)家共識(shí)，如果需要抗血小板治療，我們一定要先評(píng)估病人的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。1、如果病人有潰瘍病史或潰瘍治并發(fā)癥病史，但是是非出血性的，我們需要查一查有沒(méi)有幽門(mén)螺旋桿菌，做一個(gè)呼吸實(shí)驗(yàn)，如為陽(yáng)性就需要抗感染治療。2、如果病人有消化道出血的情況，又需要雙聯(lián)抗體治療的話，一定要使用質(zhì)子泵抑制劑，如果沒(méi)有這個(gè)問(wèn)題，我們則需要評(píng)估危險(xiǎn)因素：(1)年齡超過(guò)60歲；(2)使用皮質(zhì)類(lèi)固醇；(3)有消化道癥狀或胃食道反流癥狀。有1個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，就還是需要使用質(zhì)子泵抑制劑。權(quán)衡利弊如果ACS患者有消化道風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下，要不要做PCI？要進(jìn)行危險(xiǎn)分層：低危的趨向保守治療，高危的需要急診PCI。如果需要PCI，我們要掌握急診介入的時(shí)機(jī)，重視介入策略，在這種情況下還要不要給病人上支架，是不是見(jiàn)好就收？大家一定要慎重。如果要放支架，是用BMS，也就是裸架，還是使用DES，大家要做好選擇。ACS伴消化道出血的術(shù)后處理1、術(shù)后必須應(yīng)用阿司匹林、波立維和低分子肝素，用哪種藥需要根據(jù)實(shí)際情況取舍，如果出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)比較低的話，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的辦法處理。2、如果病人病情允許，需要內(nèi)鏡檢查，可以明確出血的部位，在內(nèi)鏡下止血）。3、特殊的止血手段也可以使用，比如說(shuō)血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管壓迫。4、避免使用全身性止血藥物。5、同時(shí)考慮用質(zhì)子泵抑制劑、強(qiáng)力抑酸和保護(hù)胃黏膜的藥物，但是在使用氯吡格雷時(shí)應(yīng)盡量避免合用奧美拉唑。特殊情況的出血風(fēng)險(xiǎn)管理2011年ESC血栓工作組對(duì)出血提出了3個(gè)比較重要的管理策略。1、發(fā)生小出血不需要改變現(xiàn)有的治療（ⅠC）。2、發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過(guò)其他止血措施控制（ⅠC）。3、輸血可使臨床結(jié)果結(jié)局惡化，需要個(gè)體化考慮輸血措施（ⅠC）。在急性冠狀動(dòng)脈再灌注中出血并不少見(jiàn)，我們應(yīng)該引起足夠的重視，考慮病人的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估出血和缺血的平衡點(diǎn)，才能更好的使病人得到救治。家庭理財(cái)規(guī)劃書(shū)前言王先生：您好！首先非常感謝您對(duì)我的信任，讓我有機(jī)會(huì)為您提供全面的理財(cái)規(guī)劃服務(wù)。這份理財(cái)規(guī)劃報(bào)告書(shū)是用來(lái)幫助您確認(rèn)需要和目標(biāo)，對(duì)您家庭的理財(cái)事務(wù)進(jìn)行更好地決策，從而使您達(dá)到財(cái)務(wù)自由、決策自主、生活自在。在這份專(zhuān)為您量身定制的規(guī)劃報(bào)告書(shū)中我所有的分析都是基于您目前的家庭情況、財(cái)務(wù)狀況、生活環(huán)境、未來(lái)目標(biāo)以及結(jié)合當(dāng)前所處的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)對(duì)一些金融參數(shù)的假設(shè)，測(cè)算出的結(jié)果可能與您真實(shí)情況存在有一定的誤差，因此您提供信息的完整性、真實(shí)性將有利于我們?yōu)槟峁└_的個(gè)人理財(cái)規(guī)劃。為了能夠使您滿(mǎn)意，我將盡力憑著投資專(zhuān)業(yè)知識(shí)與能力，以您的利益為先，秉承誠(chéng)信原則提供服務(wù)，注重“穩(wěn)健為先、合理規(guī)劃”，但由于市場(chǎng)情況變幻莫測(cè)，同時(shí)，鑒于您家庭情況、金融參數(shù)的估計(jì)假設(shè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)等均會(huì)發(fā)生變化，因此建議您與我保持定期聯(lián)系，以便及時(shí)為您調(diào)整理財(cái)規(guī)劃報(bào)告。您在此過(guò)程中，如果有任何疑問(wèn)，歡迎您隨時(shí)向我咨詢(xún)。請(qǐng)您相信，我一定會(huì)為您和您的家庭制定一個(gè)合理的理財(cái)規(guī)劃，使您能悠然面對(duì)未來(lái)生活，讓富足永遠(yuǎn)與您相伴。2014年6月5日目錄第一部分客戶(hù)基本情況1、家庭成員資料2、近期家庭資產(chǎn)負(fù)債表3、年度家庭收支表第二部分家庭情況分析1、財(cái)務(wù)比率分析2、其他財(cái)務(wù)分析3、理財(cái)目標(biāo)4、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第三部分理財(cái)規(guī)劃的制定1、家庭財(cái)務(wù)安全規(guī)劃2、女兒大學(xué)教育金規(guī)劃3、贍養(yǎng)雙親規(guī)劃4、購(gòu)房規(guī)劃5、購(gòu)車(chē)規(guī)劃6、創(chuàng)業(yè)基金規(guī)劃7、投資規(guī)劃第四部分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第五部分理財(cái)規(guī)劃方案實(shí)施及監(jiān)控1、理財(cái)規(guī)劃方案實(shí)施2、理財(cái)規(guī)劃方案監(jiān)控第六部分歸納總結(jié)第一部分家庭基本情況家庭背景：王先生今年38歲，事業(yè)小有成就，公司中層技術(shù)干部，月收入5000元年底獎(jiǎng)金兩萬(wàn)元。他愛(ài)人在某公司當(dāng)會(huì)計(jì)，月收入1500元；女兒今年15歲，是一名初三學(xué)生，學(xué)習(xí)成績(jī)中等。王先生父母在農(nóng)村，無(wú)收入，愛(ài)人父母是長(zhǎng)沙市區(qū)退休工人。王先生家現(xiàn)有住房80平方米，無(wú)貸款，有存款10萬(wàn)元、股票基金15萬(wàn)元。王先生覺(jué)得女兒越來(lái)越大了，需要換一套大點(diǎn)的房子，再者考慮父母年老，想接來(lái)邊照顧。今年公司計(jì)劃在新區(qū)集資蓋房，每平方米2000元，現(xiàn)有120平方米、140平方米、180平方米3種戶(hù)型。近兩年看到公司其他技術(shù)干部出去單干，不少人都干大了，王先生也想盡快積攢一筆50萬(wàn)元的創(chuàng)業(yè)基金，可一想到即將面臨女兒升學(xué)、父母養(yǎng)老、供房子、買(mǎi)汽車(chē)等現(xiàn)實(shí)需求，他無(wú)時(shí)不刻會(huì)感受到來(lái)自工作與生活的雙重壓力。一、家庭成員資料家庭成員姓名年齡職業(yè)父親王先生38歲公司中層母親王太太38歲公司會(huì)計(jì)女兒15歲初三學(xué)生雙方父母二、近期家庭資產(chǎn)負(fù)債表單位：萬(wàn)元（人民幣）資產(chǎn)負(fù)債現(xiàn)金及活期存款信用卡貸款余額無(wú)預(yù)付保險(xiǎn)費(fèi)消費(fèi)貸款余額無(wú)定期存款10汽車(chē)貸款余額無(wú)債券房屋貸款余額無(wú)債券基金其他無(wú)股票及股票基金15汽車(chē)及家電房地產(chǎn)投資自用房地產(chǎn)16資產(chǎn)總計(jì)（1）41負(fù)債總計(jì)（2）凈資產(chǎn)（1）-（2）41三、年度家庭收支表單位：萬(wàn)元（人民幣）收入支出本人工資收入6生活費(fèi)支出1.8配偶工資收入1.8父母贍養(yǎng)費(fèi)0年終獎(jiǎng)2子女教育費(fèi)0.1資產(chǎn)生息收入0.2保費(fèi)支出0其他0收入合計(jì)10支出合計(jì)1.9結(jié)余8.1注：資產(chǎn)生息收入中除存款利息外，還包括分紅和股息。第二部分家庭情況分析一、家庭財(cái)務(wù)比率家庭財(cái)務(wù)比率定義比率合理范圍備注負(fù)債比率總負(fù)債/總資產(chǎn)020%-60%無(wú)負(fù)債流動(dòng)性比率流動(dòng)性資產(chǎn)/每月支出030%-60%凈資產(chǎn)償付比例凈資產(chǎn)/總資產(chǎn)100%30%-60%凈儲(chǔ)蓄率凈儲(chǔ)蓄/總收入81%20%-60%從家庭財(cái)務(wù)比率來(lái)看，流動(dòng)性比例過(guò)低，無(wú)法滿(mǎn)足家庭對(duì)資產(chǎn)的流動(dòng)性需求；零負(fù)債說(shuō)明家庭無(wú)負(fù)債壓力，投資配置管理尚有余地；凈儲(chǔ)蓄率過(guò)大說(shuō)明家庭在滿(mǎn)足當(dāng)年支出以外，還可將50%左右的凈收入用于增加儲(chǔ)蓄或者投資；凈資產(chǎn)償付比例過(guò)大一方面說(shuō)明家庭無(wú)負(fù)債壓力，同時(shí)也說(shuō)明沒(méi)有充分利用起自己的信用額度?？梢钥闯黾彝ヘ?cái)務(wù)情況穩(wěn)健有余，回報(bào)不足；家庭財(cái)富的增長(zhǎng)過(guò)分依賴(lài)工資收入，投資性資產(chǎn)占有比例過(guò)低，良好的信用額度沒(méi)有充分利用。因此，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用好家庭收支的結(jié)余、適當(dāng)?shù)奶岣咄顿Y性資產(chǎn)以及回報(bào)率，是家庭財(cái)富快速積累、順利實(shí)現(xiàn)家庭理財(cái)目標(biāo)的關(guān)鍵。二、其他財(cái)務(wù)分析保障缺失：作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱的王先生沒(méi)有保險(xiǎn)保障，這將威脅到整個(gè)家庭的財(cái)務(wù)安全，一旦發(fā)生意外，該家庭將會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，因此在理財(cái)規(guī)劃中應(yīng)首先滿(mǎn)足王先生的保障需求。王先生父母為農(nóng)民，且由于年齡較大，無(wú)法購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，王先生需要另外為父母準(zhǔn)備醫(yī)療資金；王太太父母為城鎮(zhèn)退休職工，有足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)保障，因此不需額外準(zhǔn)備醫(yī)療資金。財(cái)務(wù)目標(biāo)優(yōu)先性：由于子女教育以及贍養(yǎng)老人在時(shí)間和費(fèi)用上沒(méi)有彈性，因此該家庭的首要理財(cái)目標(biāo)應(yīng)該是為女兒準(zhǔn)備教育費(fèi)用、為王先生父母準(zhǔn)備生活費(fèi)和醫(yī)療備用金。家庭生命周期：處于家庭成長(zhǎng)期，子女教育負(fù)擔(dān)增加，保險(xiǎn)需求達(dá)到高峰，生活支出平穩(wěn)。三、王先生的理財(cái)目標(biāo)王先生和太太工作都很穩(wěn)定，收入在一般水平，綜合家庭經(jīng)濟(jì)來(lái)源屬于中等收入水平。根據(jù)王先生家庭財(cái)務(wù)狀況、家庭狀況和經(jīng)濟(jì)狀況，分析其家庭理財(cái)目標(biāo)：1、解決女兒教育金2、購(gòu)買(mǎi)所需保險(xiǎn)3、買(mǎi)房買(mǎi)車(chē)4、贍養(yǎng)雙親計(jì)劃5、創(chuàng)業(yè)基金四、王先生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、風(fēng)險(xiǎn)承受能力分析客觀情況年齡職業(yè)穩(wěn)健性家庭收入結(jié)構(gòu)學(xué)歷風(fēng)險(xiǎn)承受能力年輕人可承受風(fēng)險(xiǎn)大職業(yè)穩(wěn)定可承受風(fēng)險(xiǎn)大來(lái)源越分散可承受風(fēng)險(xiǎn)大學(xué)歷越高可承受風(fēng)險(xiǎn)大王先生是公司中層技術(shù)干部，職業(yè)還算穩(wěn)定，收入較穩(wěn)定，夫妻雙方都有一定的收入，而且夫妻二人的學(xué)歷較高。但是在資產(chǎn)投資選擇上不是很科學(xué)。所以，從客觀因素分析，王先生家庭風(fēng)險(xiǎn)承受能力屬于中等。2、風(fēng)險(xiǎn)偏好分析（主觀因素）從投資組合來(lái)看，王先生已有一定的理財(cái)意識(shí)和資產(chǎn)配置組合管理的意識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)偏好屬于中度偏高的范圍。第三部分理財(cái)規(guī)劃的制定理財(cái)規(guī)劃的幾點(diǎn)假設(shè)（根據(jù)長(zhǎng)沙市目前市場(chǎng)平均水平得出）人均月生活費(fèi)支出＝6000元/年收入增長(zhǎng)率＝4%投資報(bào)酬率＝8.2%通貨膨脹率＝生活支出增長(zhǎng)率＝4%20年公積金貸款利率＝6%當(dāng)前高中學(xué)費(fèi)水平為1000元/年，當(dāng)前大學(xué)學(xué)費(fèi)水平為10000元/年學(xué)費(fèi)增長(zhǎng)率＝5%王先生父母余壽20年王先生父母贍養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為8000元/年導(dǎo)入：根據(jù)以上全部分析，結(jié)合王先生家的具體情況及理財(cái)需求，我作了以下理財(cái)規(guī)劃。一、家庭財(cái)務(wù)安全規(guī)劃1、緊急預(yù)備金緊急預(yù)備金是為了滿(mǎn)足家庭對(duì)資產(chǎn)的流動(dòng)性需求，一般應(yīng)準(zhǔn)備3-6個(gè)月的家庭固定開(kāi)支，考慮到有女兒上學(xué)、房屋還貸以及贍養(yǎng)老人等因素，建議拿出1萬(wàn)元定期存款轉(zhuǎn)存活期存款作為緊急預(yù)備金，同時(shí)申請(qǐng)一張建行信用卡，利用信用卡額度補(bǔ)充緊急預(yù)備金，以備不時(shí)之需。2、家庭保險(xiǎn)規(guī)劃家庭理財(cái)中，保險(xiǎn)能夠抵御家庭主要收入來(lái)源突然中斷而對(duì)家庭財(cái)務(wù)帶來(lái)的不良影響。王先生是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，但是只有在單位投保的基本保險(xiǎn)，一旦王先生出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，家庭財(cái)務(wù)就可能陷入危機(jī)，因此必須考慮增加壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)的保額?？紤]整個(gè)家庭財(cái)務(wù)狀況，建議王先生購(gòu)買(mǎi)定期壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，年保費(fèi)建議支出控制在0.7萬(wàn)元左右，這樣才占到年家庭收入的7%，又能保障家庭的財(cái)務(wù)安全。二、女兒大學(xué)教育金規(guī)劃按照當(dāng)前大學(xué)費(fèi)用每人每年1萬(wàn)，學(xué)費(fèi)成長(zhǎng)率5%計(jì)算，4年后大學(xué)一年級(jí)費(fèi)用為：FV（PV1，N4，I/Y5%PMT0）=1.2155四年的大學(xué)費(fèi)用為:PV[PMT1.2155,N4,I/Y(8.2%-5%)]=3.425女兒在4年后需要的大學(xué)費(fèi)用為3.43萬(wàn)元由于子女教育在時(shí)間上沒(méi)有彈性,且教育費(fèi)用不能承受較大投資風(fēng)險(xiǎn)，建議將現(xiàn)有資產(chǎn)進(jìn)行整體投資,投資于債券型基金,預(yù)期收益率為5%,所需要的投資金額為:PV(FV3.43,N3,I/Y5%)=2.9630萬(wàn)元因此建議將銀行定期存款拿出3萬(wàn)元,投資于債券型基金。三、贍養(yǎng)雙親規(guī)劃由于王太太父母均為城鎮(zhèn)退休職工，每月有固定養(yǎng)老金收入，生活上不需要王先生資助，所以王先生需要每年拿出0.8萬(wàn)元贍養(yǎng)王先生父母。同時(shí)建議每年拿出0.3萬(wàn)元作為王先生父母醫(yī)療準(zhǔn)備金。此筆資金投資于股票型基金。四、購(gòu)房規(guī)劃由于王先生還要盡快籌集50萬(wàn)創(chuàng)業(yè)基金，因此建議將舊房賣(mài)掉，和買(mǎi)方簽訂售后回租協(xié)議，在搬進(jìn)新房之前暫住舊房。新房首付8.4萬(wàn)元，其余采用公積金貸款，20年期等額本息還款法每年還款額為：PMT(PV19.6,N20,I/Y6%)=1.8021萬(wàn)元出售舊房除支付兩年1.6萬(wàn)元房租之外，剩余6萬(wàn)元投資到平衡型基金，待一年后新房交工時(shí)可作為裝修費(fèi)用，預(yù)期收益率為10%。屆時(shí)裝修費(fèi)用為：FV(PV6,N1,I/Y10%)=6.6萬(wàn)元五、購(gòu)車(chē)規(guī)劃由于王先生集資的房子在星沙區(qū)，出行相對(duì)不便，因此建議在房子裝修完畢（兩年之后）時(shí)全款購(gòu)買(mǎi)一部?jī)r(jià)值10萬(wàn)元的汽車(chē)，建議將剩余6萬(wàn)元定期存款全部投資到平衡型基金，每年從收入中拿出一定資金投資到平衡型基金，預(yù)期收益率為10%。所需要投資額為：PMT(PV6,FV10,N2,I/Y10%)=1.3048萬(wàn)元因此建議將銀行定期存款拿出6萬(wàn)元，同時(shí)從每年家庭收入中拿出1.3萬(wàn)元投資到平衡型基金。六、創(chuàng)業(yè)基金規(guī)劃為了盡快籌集創(chuàng)業(yè)基金，結(jié)合中國(guó)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展前景，建議王先生除已有15萬(wàn)元股票型基金外把每年收入的3.2萬(wàn)元投資于股票型基金中，預(yù)期收益率為15%。則完成創(chuàng)業(yè)基金籌集需要的時(shí)間為：N（PV15，F(xiàn)V50,PMT3.2，I/Y15%）=5年七、投資規(guī)劃像王先生這樣的家庭，具有較強(qiáng)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，工作穩(wěn)定且收入較高，這樣處于上升期的家庭資產(chǎn)完全靠銀行存款來(lái)增值是不夠的。由于其家庭能夠承受一定的風(fēng)險(xiǎn)，可將100000元的定期存款改為10000元用于應(yīng)急就行。鑒于風(fēng)險(xiǎn)承受能力較高，可向其推薦華安基金公司的華安宏利和華寶興業(yè)基金公司的華寶成長(zhǎng)基金。投資50000元在這些成長(zhǎng)基金。第四部分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、以上規(guī)劃方案是基于目前