兒科預診檢查方法

兒科預診檢查方法概述分診護士應具備有甄別傳染病的能力，主要依靠問診和望診檢查，檢查要求簡單扼要，要抓住關鍵性的問題，避免患兒在分診處逗留時間過長，造成交叉感染。檢查需要針對以下幾種傳染病，注意有無皮疹，并根據(jù)皮

疹的形狀、分布及臨床特征，進行鑒別。

麻疹具有高度傳染性急性出疹性呼吸系統(tǒng)傳染病。每年12月至次年3月為麻疹發(fā)病高峰期，應觀察以下情況：1卡他癥狀：如眼紅、流涕。2有傳染病接觸史，發(fā)熱3-4天不退，3口腔頰內有麻疹粘膜斑，有時嘴唇內側靠近牙根處也可發(fā)現(xiàn)，麻疹粘膜斑——在口腔粘膜第一臼齒處，可見0.5~1mm大小細砂樣灰白色小點，繞以紅暈。初起時僅數(shù)個，1～2d內迅速增多、融合，擴散至整個頰粘膜，2～3d內很快消失。4皮疹：起病后3-4天首先在耳后及頸部發(fā)現(xiàn)皮疹，為大小不等的紅色斑丘疹，漸延至胸背部、四肢，足底、掌心。風疹風疹病毒引起的急性傳染病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、斑丘疹、耳后和枕后淋巴結腫大，出疹后，淋巴結腫多數(shù)在一周內消退。病情輕，預后良好。出疹順序：面部-頸部-軀干-四肢猩紅熱猩紅熱為A族溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應而出現(xiàn)心、腎、關節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。水痘水痘是一種傳染性很強的疾病，以斑疹、丘疹、皰疹、結痂為主要特點。有接觸史，新生兒也可患病，一般低熱，偶有高熱，先出丘疹，分批出現(xiàn)在頭部、胸背部，丘疹逐漸變水泡，應與丘疹樣蕁麻疹鑒別，后者較硬無水泡。百日咳百日咳是小兒常見的急性呼吸道傳染病，百日咳桿菌是本病的致病菌。詢問家長有無接觸史，咳嗽8-10天以上逐漸加重，同時發(fā)展為陣咳或痙攣性的連續(xù)咳嗽，終末有似公雞鳴叫的回音，晚間尤甚，咳嗽常伴發(fā)有嘔吐。病程較長，可達數(shù)周甚至3個月左右，故有百日咳之稱。流行性腮腺炎有接觸史，一般輕熱，有時體溫較高，一側或雙側耳垂下課摸到邊緣清楚、無波動感、硬而固定的腫塊，在頰內第二臼齒邊腮腺管口可見紅腫，咀嚼及張口時耳下部有疼痛感，需與急性淋巴結炎區(qū)別，一般淋巴結腫大時耳下不腫，在患腮腺炎時，患兒昏睡、頭痛、腹痛，可能并發(fā)腦炎和胰腺炎。傳染性肝炎有接觸史，有發(fā)熱，食欲不振、惡心嘔吐，肝臟腫大，鞏膜黃染，血清谷丙轉氨酶增高，大于30單位?；魜y病嚴重的腹瀉、嘔吐，大便呈稀米湯樣，易合并嚴重的脫水、酸中毒及中毒癥狀，病史中詢問流行病史及曾去有關國家旅游史。附錄資料：不需要的可以自行刪除大環(huán)內酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內容（16元環(huán)）一、大環(huán)內酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內酯基本化學結構的抗生素第一代大環(huán)內酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機理

與50S亞基結合抑制肽?；D移酶（-）

轉肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細菌對紅霉素易產生耐藥性，但停藥易恢復（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結構:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內減少3.主動流出增加:細菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應用

1.直接刺激反應：口服——胃腸道反應主要不良反應靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調引起偽膜性腸炎（五）不良反應其他第一代大環(huán)內酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應和免疫調節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應較少.特點:(與第一代大環(huán)內酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應有胃腸道反應二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應——抗組胺藥+皮質激素血栓性靜脈炎

注意：禁與有耳毒性的藥物如：氨基苷類、高效利尿藥合用三、多肽類抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.僅對G-桿菌作用強大，尤其綠膿桿菌為窄譜殺菌劑2.抗菌機理：增加胞漿膜的通透性3.少用，主要用于耐藥的銅綠假單胞菌感染4.毒性大：

腎毒性：如蛋白尿、管型尿主要不良反應神經毒性：如頭暈、面部麻木、周圍神經炎變態(tài)反應：如皮疹、瘙癢、藥熱其他：如肝毒性小結（一）1.紅霉素在膽汁中濃度最高，主要經膽汁排泄2.紅霉素抗菌譜的特點：與青霉素相似而略廣“廣”在對某些G-桿菌、軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、厭氧菌有效3.紅霉素的抗菌機理：抑制蛋白質的合成4.紅霉素首選于軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體、白喉帶菌者5.紅霉素主要不良反應：胃腸道反應

6.其他第一代大環(huán)內酯類與紅霉素比較主要特點是不良反應較紅霉素輕7.第二代大環(huán)內酯類的特點有哪些？8.林可霉素類主要作用于G+菌對G-桿菌無效9.林可霉素類的抗菌機理：與紅霉素相同10.林可霉素類主要特點：骨組織濃度高11.林可霉素類首選用于：金葡菌性急、慢性骨髓炎12.