協(xié)和版兒科護理學第五章新生兒與患病新生兒護理√

第一節(jié)新生兒分類主要內(nèi)容第二節(jié)正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點及護理第三節(jié)新生兒窒息第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第五節(jié)新生兒肺透明膜病第九節(jié)新生兒壞死性小腸結(jié)膜炎第八節(jié)新生兒破傷風第七節(jié)新生兒溶血病第六節(jié)新生兒黃疸第一頁，共112頁。新生兒期指自出生斷臍帶到滿28天這段時間。圍生期從孕期滿28周至生后1周。新生兒概念概述第二頁，共112頁。第一節(jié)新生兒分類第三頁，共112頁。根據(jù)胎齡分類根據(jù)出生體重分類根據(jù)出生體重和胎齡關系分類高危兒新生兒分類第四頁，共112頁。根據(jù)胎齡分類1.足月兒:胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。2.早產(chǎn)兒：指胎齡未滿37周的新生兒。3.過期產(chǎn)兒:指胎齡滿42周以上的新生兒。足月兒早產(chǎn)兒過期產(chǎn)兒第五頁，共112頁。根據(jù)出生體重分類1.正常出生體重兒:出生體重2500～4000g。2.低出生體重兒:出生體重不足2500g。其中出生體重不足1500g者又稱極低出生體重兒；出生體重不足1000g者又稱超低出生體重兒。3.巨大兒:出生體重超過4000g。第六頁，共112頁。巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒根據(jù)出生體重分類第七頁，共112頁。根據(jù)出生體重和胎齡關系分類1.適于胎齡兒:出生體重在同胎齡兒平均體重第10～90百分位者。2.小于胎齡兒:出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位以下者。3.大于胎齡兒:出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位以上者。第八頁，共112頁。新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線第九頁，共112頁。

高危兒:指已發(fā)生或可能發(fā)生危重情況的新生兒。包括以下幾種情況:①異常妊娠史②異常分娩史③異常新生兒高危兒目錄第十頁，共112頁。第二節(jié)正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點及護理第十一頁，共112頁。概念

正常新生兒:是指出生時胎齡滿37￣42周，體重在2500￣4000g，身長超過47cm，無畸形和疾病的活產(chǎn)嬰兒。

早產(chǎn)兒:是指出生時胎齡未滿37周的活產(chǎn)新生兒。

足月小樣兒:是胎齡滿足月而體重在2500g的以下活產(chǎn)新生兒。第十二頁，共112頁。外觀特點正常新生兒早產(chǎn)兒哭聲響亮低弱肌張力良好低下皮膚紅潤、皮下脂肪豐滿紅嫩、皮下脂肪少毛發(fā)毳毛少、頭發(fā)分條清楚毳毛多、頭發(fā)細而亂耳殼軟骨發(fā)育良好耳舟成形軟、缺乏軟骨耳舟不清楚第十三頁，共112頁。正常新生兒早產(chǎn)兒指、趾甲達到或超過指、趾端未達指、趾端乳腺乳暈清楚、結(jié)節(jié)＞4mm乳暈不清、無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm跖紋整個足底遍及足紋足底紋少外生殖器男嬰睪丸已降至陰囊女嬰大陰唇蓋小陰唇男嬰睪丸未降或未全降大陰唇不能遮蓋小陰唇外觀特點第十四頁，共112頁。足月兒外觀四肢屈曲狀

肌張力差早產(chǎn)兒第十五頁，共112頁。

紅潤，皮下脂肪豐富，毳毛少足月兒絳紅，水腫，發(fā)亮，毳毛多早產(chǎn)兒皮膚第十六頁，共112頁。耳軟骨發(fā)育好耳舟成形、直挺足月兒耳殼耳軟骨發(fā)育不良耳舟不清早產(chǎn)兒第十七頁，共112頁。足月兒乳腺結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm乳腺早產(chǎn)兒乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm第十八頁，共112頁。足月兒睪丸已降，陰囊多皺摺外生殖器（男）早產(chǎn)兒睪丸未降、陰囊少皺摺第十九頁，共112頁。早產(chǎn)兒大陰唇不能遮蓋小陰唇足月兒大陰唇遮蓋小陰唇外生殖器（女）第二十頁，共112頁。早產(chǎn)兒跖紋少足月兒跖紋遍及整個足底跖紋返回第二十一頁，共112頁。

足月兒

早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差、功能更差、易散熱、脫水熱易發(fā)生硬腫癥呼吸系統(tǒng)40-50次/分、不規(guī)則、易出現(xiàn)周期性呼吸腹式呼吸、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合癥等循環(huán)系統(tǒng)心率100-160次/分、BP心率更快、BP較足月兒低70/50mmHg血液系統(tǒng)血容量平均85ml/kg血容量約89-105ml/kg、易出血生理特點第二十二頁，共112頁。

足月兒

早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)

溢奶、嘔吐；易吸收母乳易嗆奶、溢乳；易發(fā)生中的抗體、易中毒壞死性小腸炎；生理性黃疸相對較輕生理性黃疸重、易發(fā)生核黃疸泌尿系統(tǒng)腎臟功能較差腎臟功能更差神經(jīng)系統(tǒng)出生時已具有四大反射無或不完整、即覓食、吸吮、易發(fā)生缺血缺性腦病擁抱、握持反射免疫系統(tǒng)IgG含量高、IgG含量低、IgA、IgM低更易發(fā)生感染易發(fā)生感染生理特點第二十三頁，共112頁。生理性體重下降乳腺腫大和假月經(jīng)生理性黃疸“馬牙”和“螳螂嘴”新生兒粟粒疹新生兒特殊生理狀態(tài)第二十四頁，共112頁。生理性體重下降正常新生兒體重早期變化新生兒特殊生理狀態(tài)第二十五頁，共112頁。乳腺腫大乳腺腫大和假月經(jīng)新生兒特殊生理狀態(tài)假月經(jīng)第二十六頁，共112頁。馬牙馬牙和“螳螂嘴”

新生兒特殊生理狀態(tài)脂肪墊“螳螂嘴”第二十七頁，共112頁。新生兒特殊生理狀態(tài)

皮膚無黃染生理性黃疸生理性黃疸第二十八頁，共112頁。新生兒粟粒疹新生兒粟粒疹新生兒特殊生理狀態(tài)第二十九頁，共112頁。

足月兒早產(chǎn)兒1)有體溫改變的危險1）體溫過低2）有窒息的危險2）不能維持自主呼吸3）有感染的危險3）營養(yǎng)失調(diào)4）有感染的危險護理診斷第三十頁，共112頁。1.保持呼吸道通暢新生兒剛娩出時，迅速清除口、鼻腔的粘液及羊水。喂乳后應豎抱嬰兒輕拍背部，然后應將嬰兒保持于右側(cè)臥位，防止溢乳和嘔吐引起窒息。護理措施第三十一頁，共112頁。保持呼吸道通暢第三十二頁，共112頁。2.維持體溫穩(wěn)定適宜環(huán)境中性溫度：是使機體代謝、氧及能量消耗最低并能維持正常體溫的環(huán)境溫度。足月兒室溫22～24℃，相對濕度55%～60%。早產(chǎn)兒室溫24～27℃，相對濕度55%～65%。第三十三頁，共112頁。體重低于2000g,肛溫<35℃，胎齡<37w者應置暖箱內(nèi)，根據(jù)出生體重和日齡來調(diào)節(jié)箱溫。體重超過2000g者在箱外保暖，可通過戴帽、母懷抱、熱水袋等維持體溫恒定。2.維持體溫穩(wěn)定特別是早產(chǎn)兒第三十四頁，共112頁。早產(chǎn)兒暖箱適中溫度參考數(shù)值出生體重(g)中性溫度35℃34℃33℃32℃1000初生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后1500—初生10天內(nèi)10天以后4周以后2000—初生2天內(nèi)2天以后3周以后＞2500——初生2天內(nèi)2天以后第三十五頁，共112頁。1）體重≧2000g，體溫正常2）在不加熱的暖箱內(nèi)，室溫為24℃~26℃，體溫正常3）暖箱內(nèi)生活了1個月以上，體重不及2000g,但一般情況良好者掌握出箱指征第三十六頁，共112頁。仰臥時可在肩下置小軟枕，避免頸部彎曲。呼吸暫停時，可拍打足底、托背、放置水囊床墊等方法，幫助恢復自主呼吸。必要時按醫(yī)囑給予氨茶堿或機械正壓通氣。切忌常規(guī)吸氧，避免視網(wǎng)膜病變致失明。3.維持有效呼吸特別是早產(chǎn)兒第三十七頁，共112頁。

早產(chǎn)兒仰臥時

可在肩下放置小軟枕拍打足底早產(chǎn)兒第三十八頁，共112頁。機械通氣早產(chǎn)兒第三十九頁，共112頁。4.合理喂養(yǎng)根據(jù)吸吮、吞咽、消化、吸收功能，選擇直接哺喂母乳、乳瓶、滴管、管飼或靜脈等不同的補充營養(yǎng)方式。生后2～4小時試喂5%～10%葡萄糖水，無異常給予母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳。特別是早產(chǎn)兒第四十頁，共112頁。早產(chǎn)兒奶量與間隔時間出生體重(g)＜10001000～14991500～19992000～2499開始量(ml)1～23～45～1010～15每天隔次增加量(ml)125～1010～15哺乳間隔時間(h)122～33第四十一頁，共112頁。5.預防感染(1)消毒隔離(2)保持臍部清潔干燥(3)做好皮膚黏膜護理(4)預防接種第四十二頁，共112頁。6.健康指導(1)宣傳育兒知識(2)指導合理喂養(yǎng)(3)新生兒篩查新生兒篩查取足跟血指導合理喂養(yǎng)目錄第四十三頁，共112頁。第三節(jié)新生兒窒息第四十四頁，共112頁。

新生兒窒息（asphyxiaofthe

newborn）是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭分奪秒搶救護理。

【病因和發(fā)病機制】

凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。病因包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產(chǎn)程開始后為多見。

第四十五頁，共112頁。1．妊娠期

①母親全身疾病如糖尿病；②產(chǎn)科疾病如妊高癥等；③母吸毒等；④母親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。

2．分娩期

①臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；②手術產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗等；③產(chǎn)程中藥物使用不當（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。

3．胎兒因素

①早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎糞吸入氣道；④宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

發(fā)病機制主要為母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。

第四十六頁，共112頁?！静±砩怼?、原發(fā)性呼吸暫停2、繼發(fā)性呼吸暫停3、各器官缺血缺氧改變4、血生化和代謝改變PaCO2升高，pH和PaO2降低糖原消耗增加→低血糖離子Ca↓→低鈣血癥抑制膽紅素與蛋白質(zhì)結(jié)合→高膽紅素血癥第四十七頁，共112頁。【臨床表現(xiàn)】

胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快>160次／分；晚期為胎動減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評分（閱表6-2）將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分鐘評分仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時搶救能夠恢復，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀，預后較差。

第四十八頁，共112頁。【治療原則】

1．早期預測

：估計胎兒娩出后有窒息危險時，應做好充分準備工作包括人員、技術和儀器物品。

2．及時復蘇：按A、B、C、D、E步驟進行A（airway）：清理呼吸道；B（breathing）建立呼吸，增加通氣；C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D（drug）：藥物治療；E（evaluation）：評價。ABC最為重要，其中A是根本,B是關鍵。

3．復蘇后處理：保暖和監(jiān)護，維持內(nèi)環(huán)境和血壓穩(wěn)定，控制驚厥，治療腦水腫，糾正酸中毒，保護心臟等第四十九頁，共112頁?！境Ｒ娮o理診斷】

1.氣體交換受損與無力清除氣道內(nèi)分泌物，導致低氧血癥和高碳酸血癥有關。2.有感染的危險與免疫功能低下有關。3．潛在并發(fā)癥呼吸衰竭；心力衰竭。4、體溫過低與缺氧有關5．焦慮（家長）與病情危重及愈后不良有關。第五十頁，共112頁。【護理措施】

1．復蘇步驟

積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進行復蘇。（1）通暢氣道（A）：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌（2）建立呼吸（B）：①觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現(xiàn)。②復蘇器加壓給氧：面罩應密閉口、鼻；通氣頻率為30～40次／分；壓力大小應根據(jù)患兒體重而定，一般認為示指與拇指按壓時壓力為1．5～2．okPa，每增加一指，壓力遞增0．5kPa；氧氣流量為5升／分或以上。通氣有效可見胸廓起伏。第五十一頁，共112頁。（3）恢復循環(huán)（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背；按壓頻率為120次／分；按壓深度為胸廓壓下約1～2cm。按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。（4）藥物治療（D）：①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應用：胸外按壓心臟不能恢復正常循環(huán)時，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時正確輸入糾酸、擴容劑等。（5）評價（E）：復蘇步驟中，每操作一步的同時，均要評價患兒情況，然后再決定下一步驟操作。第五十二頁，共112頁。2.保暖

貫穿于整個治療護理過程中，可將患兒置于遠紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36．5～37t：。3．消毒隔離

嚴格執(zhí)行無菌操作技術，勤洗手及加強環(huán)境管理是不容忽視的一環(huán)。4．加強監(jiān)護

患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應用止驚藥物，避免外滲。監(jiān)護的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致的各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應，認真填寫護理記錄。5．安慰家長耐心細致的解答病情，介紹有關的醫(yī)學基礎知識，取得家長理解，減輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。第五十三頁，共112頁。體征

評分標準出生后評分0121分鐘5分鐘皮膚顏色

青紫或蒼白

身體紅，四肢青紫全身紅

心率（次/分）無<100>100

彈足底或插鼻管反應

無反應有些動作如皺眉

哭，噴嚏

肌張力

松弛四肢略屈曲四肢活動

呼吸無慢，不規(guī)則正常、哭聲響第五十四頁，共112頁。

第四節(jié)新生兒缺氧缺血性腦病第五十五頁，共112頁。

新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。

【病因】

引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧：①圍產(chǎn)期窒息；②反復呼吸暫停；③嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病；④右向左分流型先天性心臟病所致。缺血：①心跳停止或嚴重的心動過緩；②重度心力衰竭或周圍循環(huán)衰竭所致。

第五十六頁，共112頁。

缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，因為該區(qū)處于大腦前、中、后動脈分界區(qū)故易受血壓下降的影響；早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化，因為早產(chǎn)兒矢狀竇旁區(qū)有腦膜動脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺血，而腦室周圍白質(zhì)區(qū)是腦血流供應中離心臟最遠的部位，當血壓下降時該部位缺血導致梗死。

【臨床表現(xiàn)】

主要表現(xiàn)為意識改變及肌張力變化，嚴重者可伴有腦干功能障礙。根據(jù)病情不同可分為輕、中、重度。

第五十七頁，共112頁。

1．輕度：主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，前囟平，一般不出現(xiàn)驚厥。上述癥狀一般于24小時后逐漸減輕。腦電圖正常，影像診斷不一定陽性。

2．中度

：表現(xiàn)為嗜睡、反應遲鈍，肌張力減低，肢體自發(fā)動作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囪張力正?；蛏愿?，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應遲鈍。足月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀竇旁區(qū)；早產(chǎn)兒表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重，則是因腦室周圍白質(zhì)軟化所致。癥狀在生后72小時內(nèi)明顯，惡化者嗜睡程度加深

第五十八頁，共112頁。甚至昏迷，反復抽搐。腦電圖檢查可見癲痛樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。3．重度

意識不清，常處于昏迷狀態(tài)，肌張力松軟，肢體自發(fā)動作消失，驚厥頻繁，反復呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對光反應差，心率減慢。本型死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。

【治療原則】

關鍵是預防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。

第五十九頁，共112頁。支持療法：①供氧：②糾正酸中毒：③糾正低血糖：④糾正低血壓：⑤補液：控制驚厥：首選苯巴比妥鈉安定出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀利尿劑激素亞低溫治療第六十頁，共112頁?！绢A后】本病預后與病情嚴重度、搶救是否正確及時關系密切。凡自主呼吸出現(xiàn)過遲、頻繁驚厥不能控制、神經(jīng)癥狀持續(xù)1周仍未減輕或消失、腦電圖異常、血清CPK-BB持續(xù)增高者預后均不良。幸存者常留有腦癱、共濟失調(diào)、智力障礙和癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第六十一頁，共112頁?！境Ｒ娮o理診斷】

1.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓癥

2．焦慮（家長）與病情危重及愈后不良有關。

【護理措施】

1.給氧：選擇適當?shù)姆椒ㄈ绫菍Ч芑蛎嬲纸o氧，維持PaO2>50~70mmHg,PaCO2<40mmHg。

第六十二頁，共112頁。2.保暖：用暖箱或熱水袋，維持患兒中性溫度，降低耗氧量，防止發(fā)生硬腫癥。3、嚴密觀察病情：神經(jīng)系統(tǒng)變化、顱內(nèi)壓、前囟張力、肌張力、瞳孔大小、光反射、呼吸、心跳、血氣電解質(zhì)等。4、早期的康復干預第六十三頁，共112頁。第五節(jié)新生兒肺透明膜病第六十四頁，共112頁。新生兒肺透明膜病（hyalinemembranedisease，HMD）又稱新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatalrespiratorydistresssyndrome，NRD），多發(fā)生于早產(chǎn)兒，為肺表面活性物質(zhì)缺乏所引起，表現(xiàn)為進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭；病理特征為肺泡壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張

。肺表面活性物質(zhì)在胎齡18～20周時初現(xiàn)，35周后始迅速增加，故本病多見于早產(chǎn)兒。

第六十五頁，共112頁?！静∫蚝桶l(fā)病機制】肺表面活性物質(zhì)具有降低肺表面張力、保持呼氣時肺泡張開的作用。肺表面活性物質(zhì)缺乏時，肺泡表面張力增加，肺泡半徑縮小，吸氣時必須增加壓力，因而造成呼吸困難、青紫。肺組織缺氧、毛細血管通透性增高、細胞外液漏出、纖維蛋白沉著于肺泡表面形成透明膜，嚴重妨礙氣體交換，進一步加重缺氧。第六十六頁，共112頁?！九R床表現(xiàn)】HMD患兒出生時或生后不久（4～6小時內(nèi)）即出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率＞60次/分）、呼氣呻吟、鼻扇和吸氣性三凹征等典型體征并進行性加重。

嚴重時面色青灰，四肢松弛；心音由強轉(zhuǎn)弱，肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，以后可聞細濕啰音。病情一般較重，重者可于3日內(nèi)死亡；如能存活3日以上，則可逐漸好轉(zhuǎn)。

第六十七頁，共112頁。【實驗室檢查】血pH值下降PaO2降低、PaCO2增高、血鉀增高?！綳線檢查】兩肺呈普遍性透亮度降低可彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”第六十八頁，共112頁。【治療】應采取綜合急救措施使患兒渡過極期，待新生兒能產(chǎn)生足量的肺表面活物質(zhì)時，病情可望恢復。治療的重點是：（一）給氧（二）肺表面活性物質(zhì)（PS）療法（三）糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂（四）支持療法第六十九頁，共112頁?！绢A防】①預防早產(chǎn)，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。②對需提前分娩或有早產(chǎn)跡象而胎兒不成熟者，分娩前2～3天應給孕母肌注地塞米松或倍他米松6mg，2次/日或氫化可的松100mg靜脈點滴，2次/日；共2天。胎齡不足34周者，效果顯著第七十頁，共112頁。1、自主呼吸受損與肺表面活性物質(zhì)缺乏、呼吸困難有關。2、氣體交換受損

與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關。3．有感染的可能與免疫力下降、侵入性搶救使感染機會增加有關。4．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：

與攝入量不足有關，消耗增加有關。【常見護理診斷】第七十一頁，共112頁。（一）維持呼吸道通暢，改善呼吸功能1、徹底吸凈呼吸道分泌物。2、供氧：氧氣要加溫濕化到36℃左右。①頭罩用氧：應選擇與患兒相適應的頭罩，頭罩過小不利于CO2排出；頭罩過大，氧氣易外溢，二者均降低實際吸入氧濃度。用氧流量不少于5升／分，以防止CO2積聚在頭罩內(nèi)。②持續(xù)正壓呼吸（CPAP）用氧：早期可用呼吸機CPAP吸氧（鼻塞接呼吸機行CPAP通氣）【護理措施】第七十二頁，共112頁。?；蛴煤喴妆侨垦b法，即鼻塞一端接氧氣，另一端接水封瓶長管，長管深人水面下的深度即為呼氣終末正壓的數(shù)值，一般為0·49～0·98kPa（5～10cmH2O），早產(chǎn)兒從0.196～0.294kpa（2～3cmH2O）開始。操作時水封瓶放在距患兒水平位下30～50cm處。③氣管插管用氧：對反復呼吸暫停的患兒如用純氧CPAP后，病情仍無好轉(zhuǎn)者，采用間歇正壓通氣（IPPV）加呼氣末正壓呼吸（PEEP）。第七十三頁，共112頁。3.氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)

①體位正確，即頭稍后仰，使氣道伸直。

②徹底吸凈氣道分泌物。③抽取藥液，從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位）,然后用復蘇囊加壓吸氧，有利藥液更好地彌散。用藥后4～6小時內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。第七十四頁，共112頁。（二）保暖：環(huán)境溫度最好維持在22～24C，膚溫在36～36.5oC，肛溫在36．5～37．5oC，以減少氧耗；相對濕度在55％～65％，減少水分消耗。（三）保證營養(yǎng)供給：注意喂養(yǎng)不能吸乳吞咽者可用鼻飼法或補充靜脈高營養(yǎng)液。（四）做好消毒隔離注意無菌操作，預防感染。第七十五頁，共112頁。（五）嚴密觀察病情：有條件者使用監(jiān)護儀和專人守護，隨時掌握病情變化動態(tài)，定期對病人進行評估，分析各種檢查化驗結(jié)果，認真做好護理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系。（六）做好心理護理：

讓家屬了解治療過程，取得最佳配合，同時做好育兒知識宣傳工作。第七十六頁，共112頁。第六節(jié)新生兒黃疸第七十七頁，共112頁。新生兒黃疸(neonataljaundice)又稱新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素(大部分為未結(jié)合膽紅素)在體內(nèi)積聚而引起皮膚、黏膜和鞏膜等被黃染，其原因復雜，有生理性和病理性之分；部分病理性黃疸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，故應加強對新生兒黃疸的臨床觀察，盡快找出原因，及時治療。第七十八頁，共112頁。【新生兒膽紅素代謝特點】膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足肝功能發(fā)育未完善腸肝循環(huán)的特性第七十九頁，共112頁?！懠t素生成較多新生兒每日生成膽紅素約8.8mg/kg，而成人為3.8mg/kg。其原因是：胎兒處于氧分壓偏低的環(huán)境，故生成的紅細胞數(shù)較多，出生后環(huán)境氧分壓提高，紅細胞相對過多、破壞亦多；胎兒血紅蛋白半衰期短，新生兒紅細胞壽命比成人短20～40天，形成膽紅素的周期縮短；其他來源的膽紅素生成較多，如來自肝臟等組織的血紅素蛋白和骨髓中無效造血(紅細胞成熟過程中有少量被破壞)的膽紅素前體較多。

第八十頁，共112頁。——轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足

剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，早產(chǎn)兒白蛋白的數(shù)量較足月兒為低，均使運送膽紅素的能力不足。

第八十一頁，共112頁。【新生兒膽紅素代謝特點】

——肝功能發(fā)育未完善

①初生兒肝細胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低，5～10天后才達成人水平；②形成結(jié)合膽紅素的功能差，即肝細胞內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的含量低且活力不足(僅為正常的0～30％)，不能有效地將脂溶性未結(jié)合膽紅素(間接膽紅素)與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素(直接膽紅素)，此酶活性在一周后逐漸正常；③排泄結(jié)合膽紅素的功能差，易致膽汁郁積。

第八十二頁，共112頁?！拘律鷥耗懠t素代謝特點】

——腸肝循環(huán)的特性

初生嬰兒的腸道內(nèi)細菌量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞、尿膽原,且腸腔內(nèi)β葡萄糖醛酸酶活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門脈而達肝臟。由于上述特點，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1％～2％．因此極易出現(xiàn)黃疽，尤其當新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血等狀態(tài)時黃疽加重。

第八十三頁，共112頁?！拘律鷥狐S疸的分類】(一)生理性黃疸

于生后2～3天出現(xiàn)黃疸，5～7天達高峰；一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲到3～4周。血清膽紅素值，足月兒<205umol/L(12mg/dl)和早產(chǎn)兒<257umol/L(15mg／dl)第八十四頁，共112頁?！拘律鷥狐S疸的分類】(二)病理性黃疸

常有以下特點：①黃疸在出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)；②血清膽紅素大于205～257umol/L，或每日上升超過85umol/L(5mg/dl)；③黃疸持續(xù)時間長(足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周)；④黃疸退而復現(xiàn)；⑥血清結(jié)合膽紅素>26umol/L(1.5mg/dI)。

第八十五頁，共112頁?！拘律鷥狐S疸的病因】1、感染性(1)新生兒肝炎(2)新生兒敗血癥2、非感染性(1)新生兒溶血病(2)膽道閉鎖(3)胎糞延遲排出(4)母乳性黃疸(5)遺傳性疾病(6)藥物性黃疸第八十六頁，共112頁?！局委熢瓌t】1．病因治療找出原因，采取相應的治療。2．降低血清膽紅素藍光療法、使用肝酶誘導劑；提早喂養(yǎng)和保持大便通暢；適當輸血漿和白蛋白，換血療法等。3．保護肝臟，不使用對肝有損害及可能引起溶血及黃疸的藥物。4．控制感染。5．糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。第八十七頁，共112頁。第七節(jié)新生兒溶血病第八十八頁，共112頁。新生兒溶血病(hemolyticdiseaseofthenewborn)系指母、嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血。以A、B、O血型不合新生兒溶血病為最常見，其次為Rh血型系統(tǒng)。第八十九頁，共112頁?！静∫蚝筒±砩怼刻河筛赣H遺傳獲得母體所不具有的血型抗原，在胎兒紅細胞通過胎盤進入母體后，刺激母體產(chǎn)生相應的IgG血型抗體，當這種抗體進入胎兒血循環(huán)與其紅細胞上的相應抗原結(jié)合，引起胎兒血管外溶血。大量溶血造成嚴重貧血，甚至導致心力衰竭；因胎兒嚴重貧血、低蛋白血癥和心力衰竭而致全身水腫；貧血使髓外造血組織代償性增生、出現(xiàn)肝脾大；溶血產(chǎn)生的大量未結(jié)合膽紅素透過血腦屏障使腦神經(jīng)核黃染，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)膽紅素腦?。诰攀?，共112頁?！九R床表現(xiàn)】娩出時黃疸往往不明顯，但24小時內(nèi)很快出現(xiàn)并迅速加重。癥狀輕重與溶血程度基本一致．ABO溶血病多為輕癥;Rh溶血病一般較重。輕者除黃疸外，可無其他明顯異常；病情嚴重者貧血明顯，同時有水腫、心力衰竭、肝脾大，甚至死胎。膽紅素腦病

第九十一頁，共112頁?！緦嶒炇覚z查】(一)母、嬰血型測定

檢查母、嬰ABO和Rh血型，證實有血型不合存在。(二)檢查有無溶血溶血時紅細胞、血紅蛋白下降，網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞增高，血清未結(jié)合膽紅素上升。(三)血清特異性血型抗體檢查

第九十二頁，共112頁?！局委煛恐攸c是降低膽紅素，防止膽紅素腦病1、降低血清膽紅素含量(1)光照療法(2)換血療法2、藥物治療①可輸血漿或白蛋白，以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生；②肝酶誘導劑，常用苯巴比妥或尼可剎米3．其他治療：及時糾正缺氧糾正酸中毒，防止低血糖、低體溫，禁用磺胺異惡唑和磺胺苯砒唑等藥物。第九十三頁，共112頁。潛在并發(fā)癥膽紅素腦病知識缺乏與家長缺乏黃疸護理知識有關【護理診斷】 第九十四頁，共112頁。加強基礎護理密切觀察病情并作相應處理實施光照療法的護理：準備→入箱→光療→檢測體溫和溫箱變化→保證水分及營養(yǎng)供給→嚴密觀察病情→出箱→光療箱的清潔和維護實施換血療法后的護理：檢測患兒生命體征注意觀察傷口有無滲血，保持臍部干燥換血后6h測血清膽紅素濃度，每8h檢查一次直到穩(wěn)定下降經(jīng)常更換患兒體溫，防治肺擴張不全遵醫(yī)囑用藥，合理安排補液計劃【護理措施】第九十五頁，共112頁。第八節(jié)新生兒破傷風第九十六頁，共112頁。新生兒破傷風（neonataltetanus）：是指破傷風梭狀桿菌侵入臍部，并產(chǎn)生痙攣毒素而引起以牙關緊閉和全身肌肉強直性痙攣為特征的記性感染性疾病。第九十七頁，共112頁。破傷風桿菌為革蘭陽性壓氧菌，其芽孢抵抗力強，普通消毒劑無效。破傷風桿菌廣泛存在于土壤、塵埃和糞便中，當用該菌污染的器械斷臍或包扎時破傷風桿菌即進入臍部，包扎引起的缺氧環(huán)境更有利于破傷風桿菌繁殖。其產(chǎn)生的痙攣毒素沿神經(jīng)軸逆行至脊髓前角細胞和腦干運動神經(jīng)核，也可經(jīng)淋巴、血液至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與神經(jīng)苷脂結(jié)合，使后者不能釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)（核苷酸、氨基丁酸），引起全身肌肉強烈持續(xù)收縮。此毒素也可興奮交感神經(jīng)，引起心動過速、血壓升高、多汗等。【病因和病理生理】第九十八頁，共112頁。潛伏期3-14天，多為4-7天，此期越短、病情越重、預后越差、病死率越高，有助于早期診斷。隨后發(fā)展為牙關緊閉、面積緊張、口角上牽、呈“苦笑”面容，伴有陣發(fā)性雙拳緊握，上肢過度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫、窒息；膀胱、直腸括約肌痙攣導致尿潴留和便秘。痙攣發(fā)作時患兒神志清楚為本病的特點，任何輕微即可誘發(fā)痙攣發(fā)作。經(jīng)合理治療1-4周逐漸減輕，發(fā)作間隔時間延長，能吮乳，完全恢復需2-3個月。患兒早期多不發(fā)熱，以后發(fā)熱因肌肉痙攣或肺部感染繼發(fā)感染所致?！九R床表現(xiàn)】第九十九頁，共112頁。中和毒素控制痙攣控制感染對癥支持治療【治療要點】第一百頁，共112頁。有窒息的危險與呼吸肌、喉肌痙攣有關喂養(yǎng)困難與面肌緊張、張口困難有關皮膚黏膜完整性受損與臍部感染有關有受傷的危險與反復抽搐有關體溫過高與骨骼肌強直性痙攣產(chǎn)熱增加、感染有關知識缺乏與家長缺乏預防本病發(fā)生、護理患兒相關知識有關【常見護理診斷】第一百零一頁，共112頁?？刂漂d攣，保持呼吸道通暢

藥物應用：遵醫(yī)囑應用個破傷風抗毒素（用前需做皮膚過敏試驗）、鎮(zhèn)靜劑等。建立靜脈通路：盡可能應用留置針病室環(huán)境：患兒應單獨安置、專人看護。盡量減少給患兒的刺激，各種治療和護理操作最好在止痙劑使用后集中完成。盡量免去不必要的操作，有鼻導管者止痙藥物可從鼻導管喂入。用氧：有缺氧、發(fā)紺者間歇用氧，但避免鼻導管給氧，可選用口罩給氧，氧流量至少5L/min，病情好轉(zhuǎn)應及時停氧，防止氧療并發(fā)癥。【護理措施】第一百零二頁，共112頁。保證營養(yǎng)臍部護理：用消毒剪刀剪去殘留臍帶的遠端并重新結(jié)扎，近端用3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀液清洗后涂以碘伏，并用無菌紗布包敷。保持臍部清潔干燥，每天臍