直腸癌診斷585課件

周一早讀片

解俊/劉希勝

2017-11-13現(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期六CASE1

24034570937107男，68因“便血半年余”入院。查腸鏡：距肛門6cm可見一環(huán)四周的腫塊現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期六現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期六現(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期六本院診斷直腸癌（T3N1Mx）現(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期六病理送檢直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)切除標(biāo)本：

（直腸）腺癌，Ⅱ級，潰瘍型，腫塊大小6.5cm*4.0cm*1.0cm，癌組織浸潤至腸壁漿膜下纖維結(jié)締組織。

上、下切緣及另送（吻合圈）均未見癌殘留。

腸周淋巴結(jié)及另送（252組）淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移（0/23、0/1）。

pTNM分期：T3N0Mx?，F(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期六

直腸癌的MRI診斷

現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期六總論直腸癌是發(fā)達(dá)國家最常見的腫瘤之一（40/10萬），也是消化道最常見的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病略高，在50歲后發(fā)病率逐漸升高。其中腺癌占絕大多數(shù)（98％）。其他腫瘤罕見，包括類癌（carcinoidtumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），間質(zhì)瘤（小于1％）。

現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期六總論在過去的20年中，無論在外科手術(shù)、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高。由于高風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，其預(yù)后較差。術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率據(jù)報(bào)道為3％～32％。（空間很大）。手術(shù)的成功依賴于準(zhǔn)確的腫瘤分期和適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā，F(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期六全直腸系膜切除術(shù)（TME）

1982年Heald等首先提出TME治療T1、T2期中下段直腸癌。TME作為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”已愈來愈得到臨床接受。TME能降低腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，同時(shí)明顯降低術(shù)后并發(fā)癥（性功能減低和大小便失控等），改善生存質(zhì)量和提高生存率。全直腸系膜切除術(shù)(TME)已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。包括：

——直腸

——周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)

——包膜，即直腸系膜筋膜目的：減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期六冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達(dá)到施行腫瘤的根治。肛門邊緣（藍(lán)色箭頭）?，F(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期六影像學(xué)在直腸癌術(shù)前的評估中起著至關(guān)重要的作用，通常包括雙對比鋇劑造影、直腸鏡和組織學(xué)檢查。但這些檢查不能反映腫瘤侵犯的深度以及淋巴結(jié)的情況，而后二者是決定預(yù)后的重要因素。隨著MRI新技術(shù)不斷的應(yīng)用于臨床，尤其是功能MRI（包括病變局部擴(kuò)散加權(quán)成像與全身擴(kuò)散加權(quán)成像）得到初步應(yīng)用，目前用來客觀評價(jià)直腸的檢出和治療療效，有良好的應(yīng)用前景。術(shù)前分期應(yīng)確定：1）TNM分期：2）為臨床詳述腫瘤是否侵犯括約?。欠襁m合括約肌保留（sphincter-sparing）手術(shù)治療?，F(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期六檢查方法：常用序列：1）FSE或快速恢復(fù)FSE序列T2WI：

2）穩(wěn)態(tài)采集快速成像（FIESTA）序列；優(yōu)點(diǎn)-高信噪比的圖像；軟組織與液體之間具有最佳的對比度；減少重復(fù)時(shí)間，使運(yùn)動(dòng)偽影降至最低；血液流動(dòng)偽影最小化。3）SE-T1WI：主要用于顯示解剖結(jié)構(gòu)。4）增強(qiáng)掃描（LAVA技術(shù)）：可顯示正常直腸與病變的血供及其相互間關(guān)系，同時(shí)對于病變的檢出和性質(zhì)的判定有一定幫助?，F(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期六

新技術(shù)應(yīng)用：1）磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(dissionweightedimaging，DWI)：熱點(diǎn)：b值大小選擇、ADC值對化療藥物敏感性的檢測、術(shù)后復(fù)發(fā)與纖維斑痕的鑒別等。2）全身彌散加權(quán)成像（WB-DWI）：是目前臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的、無輻射的快速全身掃描的方法，代表了當(dāng)今影像學(xué)的最新進(jìn)展?，F(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期六直腸的正常解剖直腸約長15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因?yàn)榭稍u估腫塊與肛提肌的距離，肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術(shù)標(biāo)志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內(nèi)含有淋巴結(jié)、血管和幾個(gè)纖維隔，由直腸系膜帶保繞，稱為圓周切除區(qū)域（circumferentialresectionmargin(CRM)，當(dāng)進(jìn)行TME手術(shù)時(shí)，CRM非常重要的標(biāo)記?，F(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期六直腸的正常MRI表現(xiàn)：MRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時(shí)尤為重要。最內(nèi)層為高信號影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號層代表固有肌層（muscularispropria）;和外層高信號代表直腸周圍脂肪。直腸腔內(nèi)線圈能清楚顯示直腸壁五層不同信號強(qiáng)度結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外分別為:黏液界面(高信號),黏膜(低信號),黏膜下層(高信號),固有肌層(低信號),腸周脂肪(高信號)?，F(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期六左上圖：白箭頭＝直腸系膜帶，黑箭頭＝Denonvillierfascia（1836年）右圖：直箭＝肛提肌，箭頭＝恥骨直腸肌，彎箭＝外側(cè)括約肌，*＝內(nèi)側(cè)括約肌現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期六Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭＝肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。Coronal-T2WI白箭＝直腸內(nèi)層（黏膜及黏膜下層），黑箭＝肌層，刺箭＝直腸系膜現(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期六MRI表現(xiàn)與病理的關(guān)系

MRI對直腸癌的確認(rèn)和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號強(qiáng)度的不同。直腸系膜在T2WI為高信號，圍繞低信號的固有肌層。腫瘤為中等信號，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號，包繞高信號的直腸系膜?，F(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期六MRI檢查目的腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；腫瘤的大??；腫瘤周圍生長情況；T-分期：T1/T2,T3還是T4；直腸環(huán)周筋膜；N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜?，F(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期六直腸癌的TNM分期－T分期現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期六腫瘤分期－T1期T1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層，但有時(shí)區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。

現(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期六Coronal-T2WI腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭＝直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭＝腫瘤腺體?，F(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期六AxialT2WIcoronalT2WI很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯現(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期六正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）現(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期六腫瘤分期－T2期T2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。T2與T3期的鑒別的關(guān)鍵是直腸周圍脂肪是否有侵犯－表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結(jié)節(jié)樣邊界。在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒有明確分界?，F(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期六CoronalT2WIMRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期六實(shí)際工作中由于T1期和T2期直腸癌在MRI上很難分辨，且兩期的治療方案相似，故常將兩期合并為T2期；即腫瘤信號局限于腸壁，與周圍脂肪交界面完好則判斷為T2期。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認(rèn)為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。預(yù)后良好現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期六腫瘤分期－T3期T3期中，腫瘤與直腸筋膜的最短距離非常重要。這對評估TME手術(shù)后是否有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很重要。若可疑直腸筋膜受累，輔助治療可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率預(yù)測CRM是否被侵的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤與直腸筋膜之間的距離為6mm。該標(biāo)準(zhǔn)由Beets-Tanetal在2001年創(chuàng)立。但該標(biāo)準(zhǔn)也有一定的限制：1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。

現(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期六T3期－直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術(shù)范圍，該類腫瘤術(shù)前輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期六T3CRM-T2CRM-

腫瘤周圍浸潤T3CRM-腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤——直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應(yīng)。只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時(shí)，才能認(rèn)為是T3期；直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。纖維成形性反應(yīng)也會(huì)強(qiáng)化?，F(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期六T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進(jìn)入周圍脂肪大體標(biāo)本示腫瘤（*)似乎進(jìn)入脂肪病理示腫瘤腺體（箭）侵犯肌層，但脂肪結(jié)構(gòu)完整現(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期六腫瘤分期－T4期腫瘤的信號侵犯到周圍結(jié)構(gòu)，如其他器官、盆壁的肌肉結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期六T4期－腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側(cè)精囊現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期六MRI評估直腸癌分期中的限制與價(jià)值在T2與T3分期中，腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號影可能為纖維組織。但是，對于治療方案的確定，T2期可單純TME手術(shù)。T3期可行術(shù)前輔助治療?，F(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期六MRI評估直腸癌分期中的限制與價(jià)值在手術(shù)方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應(yīng)該考慮的因素。冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離。直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，因此，術(shù)前輔助治療是必須的。因此，MRI評估直腸癌的目的在于CRM受累與否?，F(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期六MRI對直腸手術(shù)周邊切緣（CRM）的評價(jià)CRM是否受累，是評價(jià)TME手術(shù)效果的重要指標(biāo)。MRI判斷CRM是否受累的標(biāo)準(zhǔn)：直腸腫瘤明顯侵犯CRM邊緣或超過其邊緣，其準(zhǔn)確性高（〉95%）；直腸腫瘤距CRM邊緣〈5mm，其準(zhǔn)確性相對低（80%左右）?，F(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期六冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內(nèi)括約?。?)、外括約?。‥S)及肛提肌(L).現(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期六63y/mwithrectalcaLymphaticnode,mesorectalfasciaiswell.現(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期六各期鑒別T1與T2鑒別:腫瘤是否侵犯肌層T2與T3鑒別:直腸旁脂肪內(nèi)腫瘤信號是否以寬基底與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連.T3與T4鑒別：標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤與周圍器官間脂肪層消失現(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期六MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷（N分期）

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

影像學(xué)在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移缺乏特征，單憑淋巴結(jié)直徑大小很難判斷其是否受累。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能正常大小，而反應(yīng)性淋巴結(jié)也可能增大?，F(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期六直腸癌MRI分期－N分期MRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認(rèn)為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認(rèn)為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期現(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期六N-分期

現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期六一般而言，若直腸周邊、盆壁和腹膜后局部淋巴結(jié)腫大，其最大直徑超過15mm，同時(shí)結(jié)合輪廓不規(guī)則、信號變化和邊緣環(huán)形強(qiáng)化等，其轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性〉95%；實(shí)際工作中，當(dāng)腫大淋巴結(jié)直徑5-15mm時(shí)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性不高，差異很大；若腫大淋巴結(jié)直徑〈5mm時(shí)，則其準(zhǔn)確性更低?，F(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期六直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個(gè)增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個(gè)增大的淋巴結(jié)可見瘤細(xì)胞浸潤現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期六

CASE223754900931385

M，69因“右下腹隱痛半年，加重伴大便不成形2月”入院腸鏡示：距肛門口約5—10厘米直腸見扁平型粘膜不規(guī)則隆起，表面結(jié)節(jié)樣改變。

現(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期六現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期六本院診斷直腸癌（T3N2Mx）現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期六（直腸）腺癌，Ⅱ-Ⅲ級，大體分型：潰瘍型，腫瘤大小3.5*2.5*1.2cm，腫塊侵及肌層外纖維脂肪結(jié)締組織。脈管內(nèi)見癌栓，神經(jīng)見癌侵犯。上、下切緣均未見癌殘留，環(huán)周切緣未見癌累及。腸周淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移（10/18），并見癌結(jié)節(jié)8枚。pTNM分期：T3N2bMx現(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期六直腸癌MRI分期－N分期最近有學(xué)者認(rèn)為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性更高，認(rèn)為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號花斑樣不均勻?yàn)榭梢赊D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。陽性率最高的為超小鐵顆粒對比劑（ultra-smalliron-basedparticle)，但目前的臨床研究尚無廣泛開展?，F(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期六Pre-andaftercontrastadministator正常淋巴結(jié)組織內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬USPIO顆粒,而USPIO具有磁敏感性,縮短T2效應(yīng),使局部磁場不均勻,產(chǎn)生質(zhì)子自旋去相位和加快橫向弛豫,導(dǎo)致T2和T2*信號降低,而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞無吞噬功能,信號變化較小,以此判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期六直腸癌MRI分期－M分期全身彌散加權(quán)成像（WB-DWI）：臨床上唯一的一種完全無創(chuàng)性的、無輻射的快速全身掃描的方法，代表了當(dāng)今影像學(xué)的最新進(jìn)展。對確診直腸癌病例，可早期檢出轉(zhuǎn)移性病灶，初步評估患者病變進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，結(jié)合圖像的三維旋轉(zhuǎn)觀察及ADC值測量，顯示直觀，有利于病變的定位及鑒別，對患者全身狀態(tài)評估有重要指導(dǎo)意義。結(jié)合MRI其他序列，有望在直腸癌TNM分期方面有較好的應(yīng)用前景?，F(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期六磁共振類PET成像

男性43歲直腸、乙狀結(jié)腸交界區(qū)管狀腺癌現(xiàn)在是54頁\一共有63頁\編輯于星期六放化療療效評估應(yīng)用：

術(shù)前化療又稱作新輔助化療，可以控制、減小原發(fā)灶，通過術(shù)前化療，可以不同程度的減輕腫瘤負(fù)荷，降低臨床分期，減輕腫瘤與周圍組織的粘連，減少術(shù)后復(fù)發(fā),提高治愈率將是直腸癌治療期待的又一突破。術(shù)后輔助化療可以提高結(jié)直腸癌的生存率。2006年NCCN指南明確指出：3期結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)進(jìn)行輔助化療，高位2期可選擇輔助化療?，F(xiàn)在是55頁\一共有63頁\編輯于星期六Pre-treatmentPost-treatment21y/fwithrectalcaPre-andpost-chemoradiotheropy現(xiàn)在是56頁\一共有63頁\編輯于星期六Pre-treatmentPost-treatment55y/mwithrectalcancerPre-andpost-chemoradiotherapy現(xiàn)在是57頁\一共有63頁\編輯于星期六鑒別結(jié)直腸癌術(shù)