病人護(hù)理病歷

整體護(hù)理病歷高血壓患者，女，65歲，漢族，已婚，因“反復(fù)鼻衄20余年，發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年”于2010年1月10日入院?！咀o(hù)理評估】（—）病史主訴：反復(fù)鼻衄20余年，發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年。現(xiàn)病史：患者于20余年前流產(chǎn)后出現(xiàn)鼻出血，量多，無頭暈、頭痛，無視物模糊，無胸悶，胸痛，無心慌、心悸，無惡心，嘔吐，自行止血，此后上述癥狀再發(fā)兩次，2005年曾因鼻出血至我院就診住院治療好轉(zhuǎn)后出院。10年前感頭暈，測血壓高，后多次測血壓均高，血壓最高達(dá)210/120-130mmHg，今晨起時，鼻出血，量約半碗，今為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“高血壓病”收入院。自發(fā)病以來，病人精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往史：既往有高血壓10余年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傳染病史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史、否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無吸煙、飲酒史。配偶健在，子女健在。月經(jīng)史：初潮16歲，月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。家族史：父母健在，其父有高血壓病史，兄弟姐妹健在，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族性腫瘤病史。（二） 身體評估一般狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如。全身皮膚黏膜正常，口唇無發(fā)紺。生命體征：體溫：36.5脈搏：77次/分，呼吸18次/分，血壓：°C,175/137mmHgo?？茩z查：雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動未見異常，心濁音界未見異常，心率77次/分，律齊，精品文檔.精品文檔各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。雙下肢無浮腫。（三） 心理-社會狀況患者因血壓高、偶有頭暈，加上知識缺乏，而產(chǎn)生焦慮心理，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心病人，講解疾病相關(guān)知識，以滿足其對疾病的認(rèn)知?！咀o(hù)理診斷】有受傷的危險與頭暈、視力模糊、意識改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)。舒適度的改變與血壓高、用降壓藥物有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量與攝入過多，缺少運(yùn)動有關(guān)。焦慮與血壓控制不滿意、疾病導(dǎo)致不舒適有關(guān)。知識缺乏：缺乏疾病意識、保健意識和高血壓用藥知識。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥?！咀o(hù)理目標(biāo)】患者無跌倒等受傷事件的發(fā)生?；颊吣軌蜃允鍪孢m感增加?；颊哐玫接行Э刂疲瑺I養(yǎng)失調(diào)狀況得到糾正?；颊哐獕旱玫接行Э刂?，焦慮程度減輕。病人疾病意識、保健意識和高血壓用藥知識得到提升?；颊呶窗l(fā)生潛在并發(fā)癥或潛在并發(fā)癥得到有效控制。【護(hù)理措施】有受傷的危險（1） 定時測量病人血壓并做好記錄。（2） 病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出時有人陪伴，床頭鈴放在患者旁邊，避免取物時跌倒。（3） 避免迅速改變體位、活動場所光線暗，病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等危險因素。（4） 預(yù)防直立性低血壓的發(fā)生，告知病人直立性低血壓的臨床表現(xiàn);指導(dǎo)病人避免長時間站立；改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時動作宜緩慢，；避免用過熱的水洗澡或蒸汽??；不宜大量飲酒；指導(dǎo)病人在直立性低血壓發(fā)生時采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。精品文檔.精品文檔舒適度的改變（1）給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重頭痛。（2）指導(dǎo)病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定、癥狀加重時必須臥床休息。（3） 幫助病人滿足生活需要。（4） 發(fā)現(xiàn)血壓變化，立即同醫(yī)生聯(lián)系，及時給予治療。營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量。（1） 講解基本飲食知識，使病人認(rèn)識到長期攝入量高于消耗量會導(dǎo)致體重增加，對健康有很大危害。（2） 合理膳食，營養(yǎng)均衡，減少脂肪攝入，少吃或不吃動物內(nèi)臟，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜，增加粗纖維食物攝入。（3） 指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動方式，合理安排運(yùn)動量。焦慮（1） 護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)了解病人及家屬對疾病的態(tài)度，關(guān)心體貼病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而發(fā)生的變化。（2） 與病人家屬共同制定和實(shí)施康復(fù)計劃，消除誘因，隨時監(jiān)測血壓，合理安排運(yùn)動量，正確用藥、減輕癥狀、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（3） 教會病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、下棋等娛樂活動以分散注重力，減輕焦慮。知識缺乏（1） 評估患者對其病的了解程度及接受知識的水平。（2） 向患者及其家屬講解疾病的有關(guān)知識及護(hù)理措施，使患者和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及防止原發(fā)病的重要性，積極防治原發(fā)病，避免誘因，防受涼、感冒。告之其戒煙、加強(qiáng)長期家庭血壓監(jiān)測，加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，持之以恒，循序漸進(jìn)對疾病轉(zhuǎn)歸的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食，注重勞逸結(jié)合。潛在并發(fā)癥：高血壓急癥避免誘因：向病人闡明不良情緒誘發(fā)高血壓急癥，根據(jù)病人的性格特點(diǎn)提出改變不良性格的方法，保持心緒平和、輕松、穩(wěn)定，指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服用降壓藥物，不可擅自增減藥量，更不可突然停服。避免過勞和寒冷的刺激。精品文檔.精品文檔病情監(jiān)測：定期測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色及神志改變，肢體運(yùn)動障礙時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，采取措施。高血壓急癥的護(hù)理：絕對臥床休息，抬高床頭。保持安靜，避免搬動病人。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥，并監(jiān)測血壓的變化，避免血壓驟降?！窘】抵笇?dǎo)】飲食指導(dǎo)限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g。保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物。(油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高)減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。戒煙限酒。控制體重，控制總熱量攝入。運(yùn)動指導(dǎo)指導(dǎo)病人根據(jù)年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動方式，中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力的3類運(yùn)動，如：步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動強(qiáng)度因人而異，常用的運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)為：運(yùn)動時最大心率達(dá)到170減去年齡，運(yùn)動頻率一般每周3~5次，每次持續(xù)30~60分鐘。注重勞逸結(jié)合，運(yùn)動強(qiáng)度、時間和頻度以不出現(xiàn)不適反應(yīng)為度，避免競技性和力量型運(yùn)動。用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)精品文檔.精品文檔繼續(xù)服用維持量，以保證血壓相對未定。告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，囑病員必須遵醫(yī)囑按時按量服藥，否則可導(dǎo)致血壓波動。不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可遵醫(yī)囑逐漸減少劑量，但不可突然停藥，否則可導(dǎo)致血壓突然升高。病情監(jiān)測指導(dǎo)教會病人和家屬正確的家庭血壓監(jiān)測方法，每次就診攜帶記錄，作為醫(yī)生調(diào)整藥量或選擇用藥的依據(jù)。根據(jù)病人的總危險分級及血壓的水平?jīng)Q定復(fù)診的時間。危險分級低、中危者可安排病人1—3