循證醫(yī)學(xué)第5講(診斷)-南京醫(yī)大

診斷vs

診斷試驗臨床診斷:臨床醫(yī)師根據(jù)病人的癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等資料，融合臨床醫(yī)師本人的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，對疾病做出臨床判斷。診斷試驗主要是在用“金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）”確診的患有某病和未患有該病的小樣本中實施的一種評價研究，目的旨在對某種診斷技術(shù)的診斷特性做出科學(xué)的界定。第一頁，共51頁。什么是循證檢驗醫(yī)學(xué)？

（evidence-basedlaboratorymedicine，EBLM）將循證醫(yī)學(xué)的原則運用到檢驗醫(yī)學(xué)中就稱循證檢驗醫(yī)學(xué)（EBLM）。提供最佳檢測結(jié)果以協(xié)助臨床作出診斷、治療和預(yù)防的抉擇。證實與評估檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠、有效與經(jīng)濟性能。對實驗研究和文獻進行評估，不斷改進現(xiàn)行醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)。（MooreRA.Conceptsandprinciplesofevidence-basedlaboratorymedicine.

AmClinLab.1999Jan-Feb;18(1):24-5.）第二頁，共51頁。第三頁，共51頁。檢驗項目的循證評價（李萍，2007）第四頁，共51頁。技術(shù)性能評估評估方法或技術(shù)的精密度、準(zhǔn)確性、特異性、分析范圍、生物學(xué)變異等。第五頁，共51頁。診斷性能評估即評估該診斷實驗的臨床靈敏度、臨床特異性、預(yù)測值、似然比等。某方法具有好的臨床敏感性和特異性是被采用的先決條件。臨床診斷試驗主要是在用“金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）”確診的患有某病和未患有該病的小樣本中實施的一種評價研究，目的旨在對某種診斷技術(shù)的診斷特性做出科學(xué)的界定。第六頁，共51頁。(Januzzietal,Circulation.2010;121(10):1227-34.)第七頁，共51頁。臨床效應(yīng)評估評估對診斷決策和治療決策的影響。即評價檢驗項目的使用是否改善了診斷、治療和預(yù)防策略，使病人得到了最佳健康服務(wù)的結(jié)果。診斷策略治療策略患者結(jié)局第八頁，共51頁。1993-2001年，76693名55-74歲美國男性被隨機分為PSA篩查（38343）和對照組（38350）。7-10年隨訪。NEnglMedJ2009;360:1310-9第九頁，共51頁。經(jīng)濟效益評估即評估投入產(chǎn)出比。評價其是否減少了病人的住院時間、減少了工作人員、節(jié)省了有關(guān)設(shè)施和資源,病人結(jié)果如何等。

第十頁，共51頁。ProstatecancerFrameworkforcost-effectivenessandhealth-relatedqualityoflife(HRQL)measurements.第十一頁，共51頁。診斷性能評價第十二頁，共51頁。第十三頁，共51頁。金標(biāo)準(zhǔn)指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某種疾病最準(zhǔn)確的方法?；铙w病理組織檢查、手術(shù)探查、尸體解剖一些診斷技術(shù)作為疾病確診的依據(jù)專家的意見并為學(xué)術(shù)界所公認(rèn)長期隨訪所獲得的確切診斷“循環(huán)推論（circularreasoning）”（臧焰，秦曉光，2002）第十四頁，共51頁。研究對象的選擇研究對象應(yīng)能代表診斷技術(shù)可能應(yīng)用的靶人群。病例組應(yīng)當(dāng)包括所研究疾病的各種臨床類型：輕、中、重型，早、中、晚期，典型的和不典型的，有和沒有并發(fā)癥者，治療過的與末治療過的。非病例組應(yīng)選自確實無該病的其他病例，并且還應(yīng)該包括容易與該病產(chǎn)生混淆的其他疾病，這主要是為了考察診斷技術(shù)的臨床鑒別診斷的能力。第十五頁，共51頁。樣本量的估計

第十六頁，共51頁。17引自:李俊，胡永華.篩查方法及評價的研究進展《流行病學(xué)進展》第10卷RelationshipbetweenSampleSizewithSensitivity第十七頁，共51頁。18SampleSize-Sen,Spepcloseto50%p<20%orp>80%第十八頁，共51頁。19SampleSizeNCSS-PASSProportions第十九頁，共51頁。20NCSS-PASSROCCurveSampleSize第二十頁，共51頁。

臨床診斷試驗研究的評價真實性：準(zhǔn)確度（accuracy）和效度（validity）可靠性：

Reliability可行性：結(jié)果的整理第二十一頁，共51頁。評價診斷試驗真實性的指標(biāo)靈敏度靈敏度指病人組中經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(a/a+c)；真陽性率病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(c/a+c)即為假陰性率，又稱漏診率；假陰性率＝1－靈敏度

是否陽性 a b陰性 c d第二十二頁，共51頁。評價診斷試驗真實性的指標(biāo)特異度特異度指非病人組中經(jīng)診斷試驗查出陰性人數(shù)的比例(d/b+d)；真陰性率經(jīng)診斷試驗查出陽性人數(shù)的比例(b/b+d)即為假陽性率，又稱誤診率；假陽性率＝1－特異度

是否陽性 a

b陰性 c

d第二十三頁，共51頁。第二十四頁，共51頁。CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13

280 1 18

240

1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30

80 8 13

40

26 2 0 88 230 130911133129Se=91/230=42%Sp=129/130=99%第二十五頁，共51頁。CK試驗診斷心肌梗死(靈敏度和特異度)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13

280 1 18

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1 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30

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26 2 0 88 230 1302151615114Se=215/230=93%Sp=114/130=88%第二十六頁，共51頁。靈敏度和特異度的特點當(dāng)試驗方法和陽性標(biāo)準(zhǔn)固定時，每個診斷試驗的靈敏度和特異度是恒定的。區(qū)分診斷試驗正常和異常的臨界點會影響靈敏度和特異度。第二十七頁，共51頁。靈敏度和特異度的應(yīng)用靈敏度高的試驗適用于：疾病漏診可能會造成嚴(yán)重后果；有幾個假設(shè)診斷，為排除某病的診斷；用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又比較低，當(dāng)試驗結(jié)果呈陰性時，價值更大。特異度高的試驗適用于：凡假陽性結(jié)果會導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時；要肯定診斷時，當(dāng)試驗結(jié)果呈陽性時，價值更大。第二十八頁，共51頁。如何確定診斷試驗的臨界點？受試者工作特性曲線(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲線)ROC曲線是用真陽性率(靈敏度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得曲線；表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系。第二十九頁，共51頁。CK診斷心梗的ROC曲線

假陽性率真陽性率（靈敏度）第三十頁，共51頁。CK和EKG診斷心梗ROC曲線比較

假陽性率真陽性率（靈敏度）ROC還可用于比較兩種或兩種以上診斷試驗的價值第三十一頁，共51頁。評價診斷試驗真實性的綜合指標(biāo)似然比(Likelihoodratio,LR)病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果的機會是非病人的多少倍。陽性似然比（+LR）：真陽性率和假陽性率之比陰性似然比（-LR）：假陰性率和真陰性率之比第三十二頁，共51頁。似然比監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93.48%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6CK- 15(6.52%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07Total 230 130 360 比靈敏度和特異度更穩(wěn)定，不受患病率的影響；用于估計患病概率；更科學(xué)地描述診斷試驗。第三十三頁，共51頁。評價診斷試驗可靠性的指標(biāo)計量資料用標(biāo)準(zhǔn)差異及變異系數(shù)來表示

CV=SD/M計數(shù)資料用觀察符合率與Kappa值表示

–

Kappa值是排除了機遇一致率后的觀察一致率第三十四頁，共51頁。評價診斷試驗可行性的指標(biāo)預(yù)測值：陽性預(yù)測值指診斷試驗陽性結(jié)果中真正患病的比例(a/a+b)陰性預(yù)測值指診斷試驗陰性結(jié)果中真正未患病的比例(d/c+d)預(yù)測值反映的是臨床診斷試驗后患病與否的可能性（概率）——驗后概率或后驗概率

是 否陽性 a b陰性 c d第三十五頁，共51頁。CK試驗診斷心肌梗死(預(yù)測值)心肌梗死組 CK水平 無心肌梗死組 35 480 0 8 440 0 7 400 0 15 360 0 19 320 0 13 91(42%)

280 1 1+PV=99% 18 133 240 129(99%) 1-PV=48% 19 200 1 21 160 0 30 120 5 30 215(93%) 80 16 8+PV=93% 13 15 40 114(88%) 26-PV=88% 2 0 88 230 130第三十六頁，共51頁。預(yù)測值的特點靈敏度越高的試驗，陰性預(yù)測值越高；特異度越高的試驗，陽性預(yù)測值越高；患病率的高低對預(yù)測值的影響更大。第三十七頁，共51頁?；疾÷蕦︻A(yù)測值的影響監(jiān)護病房CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 16 231 +PV=93%CK- 15 114(88%) 129 -PV=88%Total 230 130 360 Pre=64%普通醫(yī)院CK診斷心梗(CK<80=CK-) 心梗 無心梗CK+ 215(93%) 248 463 +PV=46%CK- 15 1822(88%) 1837 -PV=99%Total 230 2070 2300 Pre=10%第三十八頁，共51頁。提高診斷試驗效率的方法在患病率高的人群中使用采用聯(lián)合試驗的方法——項目組合？平行試驗（并聯(lián)）：同時做幾項，任何一個陽性即定為陽性，全陰性方定為陰性。提高靈敏度和陰性預(yù)測值(漏診減少，誤診增加)。系列試驗（串聯(lián)）：同時做幾項，全部試驗陽性才定為陽性，其它定為陰性。提高特異度和陽性預(yù)測值(誤診減少但漏診增加)。第三十九頁，共51頁。40糖尿病的串聯(lián)試驗TEST1(BloodSugar)Sensitivity=70%Specificity=80%TEST2(GlucoseToleranceTest)Sensitivity=90%Specificity=90%NetSensitivity=315/500=63%NetSpecificity=(7600+1710)/9500=98%第四十頁，共51頁。乳腺癌檢測的并聯(lián)試驗

第四十一頁，共51頁。個體患病可能性的估計

第四十二頁，共51頁。一位35歲無癥狀女性在健康檢查時發(fā)現(xiàn)心電圖運動試驗陽性（ST段壓低≥1mm）。根據(jù)文獻報道，30～39歲年齡段無癥狀女性患冠心病的概率為0.3%，且心電圖運動試驗ST段壓低≥1mm時的陽性似然比為5.9。問該患者患冠心病的可能性有多大？第四十三頁，共51頁。第四十四頁，共51頁。閱讀和評價有關(guān)診斷試驗的文獻研究結(jié)果是否真實？是否同參照標(biāo)準(zhǔn)進行獨立的盲法比較研究人群是否包括臨床上試驗該試驗的各種病人所評價的試驗結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實施診斷試驗的方法描述是否詳細(xì)，能否重復(fù)研究結(jié)果是什么？驗前概率、似然比、靈敏度、特異度研究結(jié)果是否有助于我的病人能否改變我對病人的治療，最后給病人獲益第四十五頁，共51頁。第四十六頁，共51頁。DIAGNOSISWORKSHEET

第四十七頁，共51頁。Arethevalidresultsofthisdiagnosticstudyimportant?

第四十八頁，共51頁。Sensitivity=a/(a+c)=731/809=90%Specificity=d/(b+d)=1500/1770=85%Likelihoodratioforapositivetestresult=LR+=sens/(1-spec)=90%/15%=6Likelihoodratioforanegati