膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療詳解演示文稿

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有80頁\編輯于星期日（優(yōu)選）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療現(xiàn)在是2頁\一共有80頁\編輯于星期日一、膝關(guān)節(jié)的解剖

膝關(guān)節(jié)負(fù)重多、運(yùn)動(dòng)量大，連接的股骨和脛骨是人體最長的兩個(gè)管狀骨，兩端長的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受重力勞損及創(chuàng)傷機(jī)會居所有關(guān)節(jié)之首。膝關(guān)節(jié)又是人體最完善、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必要的主要結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊，而且還具有各種輔助結(jié)構(gòu)，如纖維軟骨形成的半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等，這些解剖特點(diǎn)，使膝關(guān)節(jié)傷病不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難?，F(xiàn)在是3頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)由股骨的遠(yuǎn)端、脛骨的近端和髕骨構(gòu)成，構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)和股脛內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端兩側(cè)多出的部分分別為內(nèi)、外上髁。脛骨近端增厚，兩端凸出的部分分別與股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁相對應(yīng)，稱為內(nèi)、外下髁。內(nèi)外上下髁對應(yīng)可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但上下髁并不完全對稱，其間有半月板可使膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。脛骨兩側(cè)髁間有隆起，由兩個(gè)脛骨髁間結(jié)節(jié)構(gòu)成，也稱內(nèi)外髁間嵴，它們的主要作用是限制膝關(guān)節(jié)的側(cè)向移動(dòng)及過度旋轉(zhuǎn)。髕骨是人體最大的籽骨，與股骨的滑車形成髕股關(guān)節(jié)，且隨膝關(guān)節(jié)的屈伸兩骨的接觸面會發(fā)生變化。現(xiàn)在是4頁\一共有80頁\編輯于星期日半月板

半月板外緣厚，內(nèi)緣游離而銳薄成半環(huán)形，上凹下平，主要附于脛骨，但可隨股骨做一定范圍的移動(dòng)。半月板的細(xì)胞外基質(zhì)主要是膠原纖維，其排列方向與半月板功能直接相關(guān)，主要是環(huán)形排列，少量纖維呈放射狀垂直于股脛面，使半月板既能抗剪力又具有抗壓力量。半月板的血供主要源于膝內(nèi)、外動(dòng)脈。半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其表面有滑液，不僅起到潤滑作用，而且通過滑液表面擴(kuò)散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，有保護(hù)軟骨的作用。半月板有內(nèi)、外之分，兩者不僅大小、寬度及附著點(diǎn)不同，而且與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系也不一樣。內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊相連，而外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊不相連?，F(xiàn)在是5頁\一共有80頁\編輯于星期日關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊由纖維層與滑膜層構(gòu)成。狹義的關(guān)節(jié)囊僅指纖維層而言。現(xiàn)在是6頁\一共有80頁\編輯于星期日滑膜膝關(guān)節(jié)滑膜是人體關(guān)節(jié)中面積最廣、最復(fù)雜的滑膜，所形成的滑膜腔是人體最大的滑膜腔。其滑膜形成皺襞以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)，其內(nèi)有關(guān)節(jié)神經(jīng)末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。現(xiàn)在是7頁\一共有80頁\編輯于星期日④滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個(gè)位于關(guān)節(jié)腔前面，4個(gè)位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)滑膜有以下特點(diǎn)：①滑膜面積最大，分泌滑液最多；②脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；③與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開；現(xiàn)在是8頁\一共有80頁\編輯于星期日脂肪墊滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于髕韌帶之后及股脛骨的間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面?，F(xiàn)在是9頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)韌帶：膝關(guān)節(jié)的伸直裝置股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關(guān)節(jié)的伸直裝置，位于膝關(guān)節(jié)的前面。伸膝裝置的功能為：①參與伸膝功能；②固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；③加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊?，F(xiàn)在是10頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)韌帶：膝交叉韌帶現(xiàn)在是11頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)韌帶：脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶現(xiàn)在是12頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)韌帶：腘斜韌帶與弓狀韌帶現(xiàn)在是13頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉現(xiàn)在是14頁\一共有80頁\編輯于星期日二、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能現(xiàn)在是15頁\一共有80頁\編輯于星期日髕骨軟骨軟化癥髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一種髕骨軟骨面與其相應(yīng)的股骨髁面的關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，其主要病理變化為髕骨軟骨關(guān)節(jié)面有局限性的軟骨軟化原纖維形成、鱗狀碎裂。晚期軟骨糜爛、骨質(zhì)暴露、髕骨邊緣骨質(zhì)增生。此病始發(fā)于青年，病情隨年齡增長而緩慢進(jìn)展，至中年出現(xiàn)癥狀?，F(xiàn)在是16頁\一共有80頁\編輯于星期日一、髕骨的結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)現(xiàn)在是17頁\一共有80頁\編輯于星期日現(xiàn)在是18頁\一共有80頁\編輯于星期日現(xiàn)在是19頁\一共有80頁\編輯于星期日二、病因病理生物力學(xué)原因生物化學(xué)原因急性疾病1.脫位（不穩(wěn)、軟骨骨折）1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.外力直接打擊（撞擊、跌打）2.復(fù)發(fā)性出血性關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)血腫3.骨折后關(guān)節(jié)面不吻合3.黑尿酸病慢性4.結(jié)晶性滑膜炎1.復(fù)發(fā)性半脫位(股骨發(fā)育不良、髕骨高位)5.化膿或粘連2.股四頭肌力量不平衡（股內(nèi)側(cè)肌萎縮）醫(yī)源性3.半月板術(shù)后1.重復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)多次注射可的松類藥4.創(chuàng)傷后力線不正（股骨干骨折對位不佳）2.長期固定5.髕股外側(cè)壓力過高（外側(cè)支持帶增厚）退行性變6.半月板損傷原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)病7.關(guān)節(jié)活動(dòng)性增加髕骨軟骨軟化的病因現(xiàn)在是20頁\一共有80頁\編輯于星期日主要發(fā)病機(jī)制是：當(dāng)膝處于半蹲位，一次或反復(fù)扭轉(zhuǎn)，使髕骨與股骨的相應(yīng)關(guān)節(jié)面發(fā)生異常捻挫、撞擊與摩擦。由于兩個(gè)關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生“不合槽”的“擠壓”與“捻挫”，而使軟骨面的某一部分發(fā)生剝離。這種剝離發(fā)生在髕骨關(guān)節(jié)面的中心區(qū)，而后再向外展。髕骨在長期重復(fù)遭受張力、壓力磨損和不正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后，關(guān)節(jié)軟骨面表現(xiàn)出不同程度的變化。其病理過程主要是：當(dāng)髕骨周圍軟組織因損傷發(fā)生粘連、瘢痕、攣縮時(shí)，影響了髕股關(guān)節(jié)面的吻合，髕骨將脫離原來的軌道運(yùn)行。當(dāng)偏離了原來的運(yùn)行軌道后，髕骨與股骨關(guān)節(jié)面將發(fā)生摩擦、撞擊，關(guān)節(jié)囊與脂肪墊被損傷，隨之潤滑關(guān)節(jié)和供給髕骨營養(yǎng)的滑液將不能得到充分的供應(yīng)。所有這一切病理改變導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不靈活。現(xiàn)在是21頁\一共有80頁\編輯于星期日髕骨軟化的分期分期特點(diǎn)表現(xiàn)Ⅰ軟化為主軟骨失去光澤，呈黃白色或灰白色，淺面凹凸不平，局限性軟化（直徑不超過10~20mm），泛起、腫脹或纖維化。Ⅱ裂變?yōu)橹鬈浌浅霈F(xiàn)裂紋及龜裂，或多或少，或深或淺深可達(dá)軟骨下骨，伴有明顯纖維變，軟骨磨損變薄。Ⅲ潰瘍?yōu)橹鬈浌敲訝€、碎裂、剝脫，以至骨質(zhì)裸露。關(guān)節(jié)軟骨面全部迅速解體，引起全部髕骨軟化。如有大塊軟骨分離，造成軟骨缺損，軟骨床露出，有的形成剝脫性骨軟骨炎；如全部關(guān)節(jié)軟骨變薄，侵蝕骨質(zhì)，軟骨下骨板硬化，骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅳ晚期，關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)軟骨大部消失，髕骨變寬變厚且不規(guī)則，發(fā)生晚期增生性疾病，髕骨邊緣不規(guī)則和骨贅形成，稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。并有關(guān)節(jié)積液、滑膜肥厚和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。現(xiàn)在是22頁\一共有80頁\編輯于星期日三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀膝關(guān)節(jié)痛行路時(shí)疼痛，上下樓疼痛明顯，休息時(shí)癥狀消失。半蹲位疼痛是本癥的重要特征。全蹲或完全伸膝狀態(tài)下均無疼痛，只是半蹲位（屈膝15°左右）疼痛明顯。有時(shí)有膝關(guān)節(jié)酸軟無力的癥狀，開始時(shí)多為下樓時(shí)明顯；病情增重后則活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀，尤其在半蹲位時(shí)更為嚴(yán)重，特別是在跳躍時(shí)表現(xiàn)無力，反應(yīng)遲鈍或失調(diào)，無法彈跳。半蹲痛膝軟現(xiàn)象輕微活動(dòng)時(shí)，在髕骨下可出現(xiàn)清脆的響聲，重時(shí)則有被卡住的感覺。假絞鎖不會完全卡住關(guān)節(jié)的活動(dòng)，只是活動(dòng)有障礙感和疼痛。假絞鎖現(xiàn)象在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)會發(fā)出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。髕下摩擦音膝關(guān)節(jié)不敢過伸，主動(dòng)或被動(dòng)過伸均可產(chǎn)生疼痛。膝關(guān)節(jié)過伸痛現(xiàn)在是23頁\一共有80頁\編輯于星期日體征髕骨壓痛推動(dòng)髕骨時(shí)，髕骨下出現(xiàn)活動(dòng)音響為陽性。脂肪墊損傷征

即伸膝功能障礙，股四頭肌萎縮

關(guān)節(jié)腔積液髕周壓痛關(guān)節(jié)面摩擦音現(xiàn)在是24頁\一共有80頁\編輯于星期日特殊試驗(yàn)髕骨軟骨摩擦試驗(yàn)

按壓髕骨再令病人伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨有摩擦音者為陽性。髕骨研磨試驗(yàn)

膝關(guān)節(jié)放于診察床上，檢查者兩手重疊放在髕骨上，稍用力下壓并旋轉(zhuǎn)，髕骨疼痛者為陽性。伸膝抗阻試驗(yàn)

本病多呈陽性。單足半蹲試驗(yàn)

令病人單足支撐，逐漸下蹲，出現(xiàn)膝痛膝軟者為陽性。患本病者均有此癥。關(guān)節(jié)液檢查

白細(xì)胞總數(shù)一般都在300/mm3以下，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都在1000/mm3以上（平均2000~3000/mm3）.現(xiàn)在是25頁\一共有80頁\編輯于星期日影像學(xué)檢查

采取髕骨側(cè)位或/和軸位。早期表現(xiàn)正常，對診斷意義不大。晚期髕骨改變明顯。軟骨骨緣有唇樣增生，骨有囊變硬化，關(guān)節(jié)面有時(shí)有骨質(zhì)增生，髕骨也可有脫鈣萎縮征象；同時(shí)，髕骨相對稱的股骨關(guān)節(jié)面，即股骨干遠(yuǎn)端的前面，股骨髁的上方發(fā)生邊緣光滑扁平皮質(zhì)糜爛凹陷，且在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)的骨浸蝕表現(xiàn)明顯廣泛，因此在側(cè)位片上觀察，股骨干遠(yuǎn)端前面可出現(xiàn)雙重皮質(zhì)邊緣影像。X線檢查現(xiàn)在是26頁\一共有80頁\編輯于星期日現(xiàn)在是27頁\一共有80頁\編輯于星期日鑒別診斷項(xiàng)目相似點(diǎn)不同點(diǎn)特異診斷備注半月板損傷翼狀皺襞和滑膜腫脹引起伸膝痛、關(guān)節(jié)間隙壓痛和假絞鎖，有時(shí)二病共存疼痛主要位于脛股關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)科室疼痛加重。摩擦音更響亮，為真性絞鎖。關(guān)節(jié)造影MRI檢查易與髕骨軟化癥相混淆，因?yàn)楸静∈乔安〉脑蛑?。脂肪墊炎伸膝痛，脂肪墊擠壓痛無髕骨癥狀假性髕骨軟骨病半蹲痛及髕骨摩擦音病變在股骨關(guān)節(jié)面上緣的滑膜處。局封后消失類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髕骨軟化癥的癥狀均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)游走性疼痛史、皮下結(jié)節(jié)。ESR、RF、抗O等檢查陽性關(guān)節(jié)液檢查白細(xì)胞總數(shù)在1000個(gè)/mm3以上髕副韌帶損傷髕骨下極兩側(cè)壓痛、伸膝痛、半蹲痛。無髕骨癥狀。局封后半蹲痛消失?，F(xiàn)在是28頁\一共有80頁\編輯于星期日1．針灸[取穴]犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。四、治療方法內(nèi)膝眼犢鼻陽陵泉髕下血海鶴頂伏兔梁丘陰陵泉足三里現(xiàn)在是29頁\一共有80頁\編輯于星期日2．針刀體位仰臥位，患者屈曲80°左右，足底平放于治療床上。局部麻醉：在進(jìn)針刀點(diǎn)注射消炎止痛液，由1%利多卡因、地塞米松、V-B12、注射用水組成?，F(xiàn)在是30頁\一共有80頁\編輯于星期日2．針刀定點(diǎn)⑥髕骨周圍其他軟組織損傷點(diǎn)如內(nèi)、外側(cè)副韌帶點(diǎn)等。①股四頭肌髕骨附著點(diǎn)髕骨上緣正中定1點(diǎn)，或髕骨上緣兩側(cè)與股四頭肌腱交接處各定1點(diǎn)，松解股四頭肌腱。②髕副韌帶壓痛點(diǎn)即髕骨內(nèi)、外緣壓痛點(diǎn)，松解髕周韌帶，可定1~4點(diǎn)。③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點(diǎn)即髕尖兩側(cè)與髕韌帶交接點(diǎn)外側(cè)5mm處的壓痛點(diǎn)，定1~2點(diǎn)，松解斜束支持帶。④髕韌帶點(diǎn)其中以髕尖下點(diǎn)最常見，其次為髕韌帶中點(diǎn)，可定其中的1點(diǎn)或同時(shí)定點(diǎn)（2點(diǎn)），松解髕韌帶。⑤髕前滑液囊點(diǎn)如合并有髕前滑液囊炎。則定點(diǎn)于髕骨正中1點(diǎn)，松解髕前滑液囊。現(xiàn)在是31頁\一共有80頁\編輯于星期日操作①股四頭肌髕骨附著點(diǎn)②髕副韌帶壓痛點(diǎn)③髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點(diǎn)④髕韌帶點(diǎn)⑤髕前滑液囊點(diǎn)⑥髕骨周圍其他軟組織損傷點(diǎn)現(xiàn)在是32頁\一共有80頁\編輯于星期日現(xiàn)在是33頁\一共有80頁\編輯于星期日3.手法操作

①上、下方向松動(dòng)髕骨病人仰臥位，患肢伸直，醫(yī)生站于患側(cè)床旁，一手張開，以手掌扣在髕骨上，五指握住髕骨，另一手重疊在手背上，沿肢體縱軸方向，以瞬時(shí)力推動(dòng)髕骨，使髕骨向?qū)?cè)滑動(dòng)；然后改變方向，同法操作，是關(guān)節(jié)囊和髕周韌帶進(jìn)一步松解。②左右方向松動(dòng)以一手仍然握住髕骨，另一手握住小腿，兩手向相反方向用力，進(jìn)一步松動(dòng)髕骨。

③進(jìn)一步松解斜束支持帶膝關(guān)節(jié)屈曲10~15°，膝下墊枕，醫(yī)生從上內(nèi)向下外或從上外向下內(nèi)方向推動(dòng)髕骨，進(jìn)一步松解髕骨?，F(xiàn)在是34頁\一共有80頁\編輯于星期日髕韌帶損傷

髕韌帶損傷是常見病，急性損傷，完全斷裂者極少。臨床多見為慢性勞損，預(yù)防保健和早期治療是本病的兩大關(guān)鍵，針灸療法對于發(fā)病早期有較好療效，而針刀對于各期損傷均有較好療效?，F(xiàn)在是35頁\一共有80頁\編輯于星期日一、髕韌帶的相關(guān)解剖髕韌帶是伸膝裝置的一部分，位于膝關(guān)節(jié)囊前面的皮下，是股四頭肌腱的延續(xù)。長60~70mm，近端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠(yuǎn)端止于脛骨粗隆，為股四頭肌的延續(xù)部，是全身最大的肌腱之一?，F(xiàn)在是36頁\一共有80頁\編輯于星期日一、髕韌帶的相關(guān)解剖髕骨下極的兩端還有由股內(nèi)、外側(cè)肌延續(xù)而來的伸膝腱膜形成的髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束，從髕骨的兩側(cè)向下外、內(nèi)走行，其纖維方向與股內(nèi)、外側(cè)肌纖維走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝裝置的損傷中常同時(shí)受傷?，F(xiàn)在是37頁\一共有80頁\編輯于星期日二、病因病理類型原因病理改變發(fā)生率易發(fā)人群急性損傷猛力彈跳，股四頭肌急劇收縮而猝然伸直膝關(guān)節(jié)，或直接撞擊髕尖或髕韌帶。因髕韌帶肥厚而堅(jiān)韌，骨一般不易被拉斷，而多為髕韌帶脛骨粗隆附著處的腱纖維部分斯托或撕裂傷，或者是髕韌帶起點(diǎn)兩側(cè)的纖維和血管受損傷。低從事劇烈跳躍運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員、膝部撞擊傷者慢性損傷多次重復(fù)，反復(fù)牽拉髕韌帶的髕尖和粗隆的附著處。引起腱末端的血運(yùn)障礙，進(jìn)而引起腱變性。病程日久，在修復(fù)過程中，機(jī)化增生，局部血運(yùn)受阻，出現(xiàn)代謝障礙而形成粘連、結(jié)瘢，攣縮等改變，從而引起頑固性慢性疼痛。高從事反復(fù)蹲起動(dòng)作的勞動(dòng)者和反復(fù)跳躍的運(yùn)動(dòng)者。老年人?，F(xiàn)在是38頁\一共有80頁\編輯于星期日三、臨床表現(xiàn)與診斷輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點(diǎn)（或髕尖）、脛骨粗隆處有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下樓疼痛，尤以下樓時(shí)疼痛明顯，輕者下樓不便，重者疼痛嚴(yán)重，不敢下樓；半蹲位時(shí)疼痛加重。癥狀伸膝力量減弱輕者無明顯疼痛，但伸膝無力，而伸膝動(dòng)作依然存在。膝關(guān)節(jié)不易伸直，走路可有跛行。疼痛膝軟常有打軟腿現(xiàn)象?，F(xiàn)在是39頁\一共有80頁\編輯于星期日髕韌帶起、止點(diǎn)有壓痛股四頭肌收縮引起疼痛股四頭肌可有肌萎縮髕腱變粗，有時(shí)可以觸到髕尖加長，且有壓痛。體征X線片可見，髕尖加長或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。影像學(xué)改變現(xiàn)在是40頁\一共有80頁\編輯于星期日鑒別診斷

鑒別要點(diǎn)髕韌帶損傷髕骨軟骨軟化癥疼痛位置髕尖和髕腱髕骨后和髕骨兩側(cè)最痛時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲的角度90°左右30~50°現(xiàn)在是41頁\一共有80頁\編輯于星期日四、治療2.針刀

凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術(shù)治療的適應(yīng)癥。急性髕韌帶損傷，1個(gè)月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術(shù)治療。1.針灸取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、髕下、阿是穴?？舍樢嗫删摹，F(xiàn)在是42頁\一共有80頁\編輯于星期日④髕韌帶中端兩側(cè)點(diǎn)各定1點(diǎn)，髕韌帶肥厚特別明顯時(shí)可取此點(diǎn)。體位患者取臥位，屈膝70~80°，足平穩(wěn)放于治療床上。定點(diǎn)髕韌帶附著點(diǎn)處的壓痛點(diǎn)。①髕韌帶止點(diǎn)脛骨結(jié)節(jié)上端處定1點(diǎn)。②髕韌帶起點(diǎn)髕骨下極正中定1點(diǎn)。③髕韌帶下極兩側(cè)點(diǎn)各定1點(diǎn)，處理髕韌帶上端兩側(cè)的斜束病變?，F(xiàn)在是43頁\一共有80頁\編輯于星期日④髕韌帶中端兩側(cè)點(diǎn)①髕韌帶止點(diǎn)②髕韌帶起點(diǎn)③髕韌帶下極兩側(cè)點(diǎn)操作現(xiàn)在是44頁\一共有80頁\編輯于星期日現(xiàn)在是45頁\一共有80頁\編輯于星期日3.手法操作病人仰臥治療床上，醫(yī)生一手握病人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈曲屈髖達(dá)最大限度，反復(fù)2~3次即可現(xiàn)在是46頁\一共有80頁\編輯于星期日膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見病，同時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的好發(fā)部位。其損傷科分為急性和慢性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分?jǐn)嗔?。多見于足球、籃球、摔跤、橄欖球以及從事冰雪項(xiàng)目及跳躍動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員。慢性損傷多見于體質(zhì)肥胖之女性?，F(xiàn)在是47頁\一共有80頁\編輯于星期日一、相關(guān)解剖脛側(cè)副韌帶纖維較長，系堅(jiān)強(qiáng)扁平的三角形纖維帶，具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能，其緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變。膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，全部韌帶緊張，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。膝在全屈或全伸位時(shí)相對穩(wěn)定而不易損傷，而在半屈位時(shí)比較松弛易受損傷。現(xiàn)在是48頁\一共有80頁\編輯于星期日二、病因病理1.膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位時(shí)，膝關(guān)節(jié)或小腿部受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關(guān)節(jié)作過度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)，使膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷，部分撕裂，傷處出現(xiàn)輕度內(nèi)出血、腫脹等急性癥狀，沒有得到正確有效的治療，日久形成慢性損傷。2.在不同姿態(tài)下多次產(chǎn)生的損傷，產(chǎn)生了多個(gè)不同的損傷點(diǎn)（即檢查中的痛點(diǎn)）。因此，膝內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷點(diǎn)不僅多，而且部位各不相同，顯得雜亂無章。3．做伸屈活動(dòng)時(shí)，脛側(cè)副韌帶都要向前或向后滑動(dòng)。此時(shí)，韌帶的中間部纖維就會產(chǎn)生滑動(dòng)、扭轉(zhuǎn)、卷曲或突出等變化。因此，在韌帶與脛骨之間則發(fā)生摩擦，可以刺激、損傷附近的脂肪、神經(jīng)、血管以及滑膜囊而產(chǎn)生新的病損。現(xiàn)在是49頁\一共有80頁\編輯于星期日三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀與體征1．急性損傷時(shí)，膝部內(nèi)側(cè)常突發(fā)劇痛，但又很快減輕，內(nèi)側(cè)腫脹明顯、皮下淤血及活動(dòng)受限。由于傷后保護(hù)性肌痙攣而致膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，被動(dòng)伸直有抵抗感。2．慢性損傷病程較長，膝部內(nèi)側(cè)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)加重，重時(shí)走路跛行，下蹲困難。3．在股骨內(nèi)髁至脛骨內(nèi)髁部的區(qū)域內(nèi)，可找到明顯的壓痛點(diǎn)或皮下結(jié)節(jié)。特殊檢查內(nèi)側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)陽性?；蛟谙リP(guān)節(jié)屈曲30°小腿外展外旋時(shí)，在韌帶傷處可產(chǎn)生劇烈疼痛。X線檢查一般無改變，有韌帶鈣化和骨化者可顯影。重者可有內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄表現(xiàn)?，F(xiàn)在是50頁\一共有80頁\編輯于星期日四、治療1.針灸取穴：內(nèi)膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關(guān)、阿是穴。（2）火針：阿是穴。（3）刺絡(luò)拔罐：痛點(diǎn)周圍操作：針刺或艾灸（1）毫針：現(xiàn)在是51頁\一共有80頁\編輯于星期日2.針刀定點(diǎn)：針刀操作：③膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑液囊點(diǎn)即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛點(diǎn)，該處常有輕微腫脹，可定多點(diǎn)。①膝內(nèi)側(cè)副韌帶點(diǎn)即韌帶起點(diǎn)、止點(diǎn)及其分布區(qū)的壓痛點(diǎn)，或有條索和結(jié)節(jié)的部位，可定1~3點(diǎn)。②關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn)可定1點(diǎn)現(xiàn)在是52頁\一共有80頁\編輯于星期日①病人仰臥位伸直膝關(guān)節(jié)，醫(yī)生站于患側(cè)床邊，一手握于踝上小腿部處，另一手由膝外側(cè)向膝內(nèi)側(cè)方向推彈1~3下，進(jìn)一步松解攣縮的膝內(nèi)側(cè)副韌帶，也可以矯正內(nèi)翻畸形。②助手在患者頭側(cè)，雙手挽住患者腋下，醫(yī)生雙手握住患肢踝部，行彈力性對抗?fàn)恳?~3次。③如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，或合并有內(nèi)翻畸形者，術(shù)后應(yīng)給予小腿皮牽引，每天1~2次，每次1~2小時(shí)。3.手法操作現(xiàn)在是53頁\一共有80頁\編輯于星期日膝外側(cè)疼痛綜合征膝外側(cè)疼痛綜合征與過度使用膝關(guān)節(jié)、長期反復(fù)勞作的積累性損傷有關(guān)，體力勞動(dòng)者如建筑工人多見，長跑運(yùn)動(dòng)員也較多見。膝外側(cè)疼痛綜合征包括腘肌腱、髂脛束、膝外側(cè)副韌帶與其腱圍結(jié)構(gòu)損傷的全部內(nèi)容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶下滑囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內(nèi)側(cè)副韌帶損傷少得多，但由于治療方法不多，且大多為外敷藥物治療，因而療效不確切?，F(xiàn)在是54頁\一共有80頁\編輯于星期日一、相關(guān)解剖腓（外）側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，呈圓條形，長約5cm。上端附著于股骨外側(cè)髁，緊靠腘肌溝的上方，向下止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長與關(guān)節(jié)囊并不相貼，在韌帶與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側(cè)動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)通過。腓側(cè)副韌帶對于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性雖不起主要作用，但在膝完全伸直時(shí)，該韌帶緊張，因其位于膝橫軸后方并斜向后下方，所以可防止膝關(guān)節(jié)過度后伸。在膝屈曲或膝伸直活動(dòng)中時(shí)，由于受關(guān)節(jié)囊和肌腱（如髂脛束、股二頭肌等）的保護(hù)，所以腓側(cè)副韌帶很少損傷?，F(xiàn)在是55頁\一共有80頁\編輯于星期日一、相關(guān)解剖髂脛束：是闊筋膜向下的增厚部分，其前部纖維為闊筋膜張肌的腱膜，后部纖維為臀大肌腱的延續(xù)，是一條堅(jiān)韌的韌帶，止于脛骨上端外側(cè)髁的髂脛束粗隆，即皮膚與骨面之間。它有力地加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部分，是膝外側(cè)重要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，髂脛束隨之滑動(dòng)，當(dāng)它粘連時(shí)，即可影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)?，F(xiàn)在是56頁\一共有80頁\編輯于星期日一、相關(guān)解剖腘肌：為小腿后群的深層肌，位于腓腸肌的深面，脛骨上端的后面，為扁平的小三角形肌。腘肌的起點(diǎn)位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，該肌以細(xì)肌腱起自股骨外上髁外側(cè)面腘肌溝的前面，肌束斜向下方，行經(jīng)腓側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板之間，到達(dá)脛骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝關(guān)節(jié)，使小腿內(nèi)旋，并有緊張膝關(guān)節(jié)囊的作用；在膝關(guān)節(jié)半屈和旋外姿勢時(shí)，腘肌處于緊張狀態(tài)。如登高、下坡時(shí)，腘肌顯出其重要作用。現(xiàn)在是57頁\一共有80頁\編輯于星期日二、病因病理主要是膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直長期反復(fù)勞損造成的。1．髂脛束反復(fù)摩擦。當(dāng)人體行進(jìn)時(shí)，膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲、伸直，髂脛束也不斷地前后滑動(dòng)，與股骨外髁反復(fù)摩擦，引起該部軟組織的積累性損傷或或出現(xiàn)滑膜炎。另外，由于膝關(guān)節(jié)伸屈或扭轉(zhuǎn)時(shí)，外側(cè)副韌帶與股骨、半月板軟骨相互摩擦，從而引起滑液囊或軟組織的損傷性炎癥。2．膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶或髂脛束下的軟組織的損傷3．腘肌腱與外側(cè)副韌帶相互摩擦而發(fā)生腘肌肌腱炎與腘肌滑液囊炎。現(xiàn)在是58頁\一共有80頁\編輯于星期日三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀與體征勞動(dòng)中、上下樓梯、屈膝關(guān)節(jié)時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，呈刺痛、劇痛或灼痛狀。疼痛常在勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)突然發(fā)生，并且不能繼續(xù)勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。往往在一般性治療或休息后緩解或自愈；而當(dāng)再次重復(fù)其相似的勞作或運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛可以再發(fā)。1．疼痛2．股四頭肌萎縮望診可見腓骨頭上方稍膨隆，觸診時(shí)大部分可觸及痛性小結(jié)節(jié)，約5~10mm大小，質(zhì)地硬韌或伴有波動(dòng)感，位置比較固定，多位于側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)間隙之間，或相當(dāng)于側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁的起點(diǎn)處。3．痛性結(jié)節(jié)所有病例都有劇烈的壓痛點(diǎn)。其分布如下：最多見的部位是腓側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)隙的交叉點(diǎn)；其次為股骨髁的外側(cè)；再次為腓骨尖處。4．壓痛對于難以鑒別的病例，可用痛點(diǎn)封閉法，封閉后疼痛消失者可以診斷之。5．封閉診斷法現(xiàn)在是59頁\一共有80頁\編輯于星期日鑒別診斷鑒別疾病相同點(diǎn)不同點(diǎn)特異診斷外側(cè)半月板撕裂

膝外側(cè)疼痛有關(guān)節(jié)絞鎖，封閉治療無效。單純外側(cè)副韌帶損傷膝外側(cè)疼痛伸直位分離試驗(yàn)陽性。而膝外側(cè)疼痛綜合征則是在屈曲位（韌帶松弛時(shí)）疼痛。股二頭肌腱鞘炎或腱下滑囊炎膝外側(cè)疼痛疼痛僅出現(xiàn)在腓骨頭附近。伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)壓痛點(diǎn)會隨著股二頭肌腱的移動(dòng)而改變位置?，F(xiàn)在是60頁\一共有80頁\編輯于星期日四、治療（1）毫針取穴：膝陽關(guān)、陽陵泉、阿是穴。操作：針或灸（2）刺絡(luò)拔罐位置：疼痛局部1．針灸現(xiàn)在是61頁\一共有80頁\編輯于星期日2．針刀⑥其他肌損傷點(diǎn)體位：側(cè)臥位，病側(cè)在上?；贾拾肭?。定點(diǎn):①股骨外側(cè)髁點(diǎn)②腓骨小頭頂端點(diǎn)③膝外側(cè)關(guān)節(jié)隙壓痛點(diǎn)④髂脛束結(jié)節(jié)點(diǎn)⑤腘肌起點(diǎn)操作現(xiàn)在是62頁\一共有80頁\編輯于星期日本病發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加。40～60歲人群患病率為10%～17%；61～75歲人群患病率為50%；大于75歲人群患病率為80%。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因引起的關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。又稱“骨關(guān)節(jié)病”、“退行性關(guān)節(jié)病”、“老年性關(guān)節(jié)炎”等。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎現(xiàn)在是63頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病理表現(xiàn)是軟骨隨著年齡增長磨損而發(fā)生退化。病理變化有①軟骨漸漸失去潤滑性，發(fā)亮如玻璃樣的本質(zhì)，變得干燥、粗糙、不光滑，缺少彈性；②骨質(zhì)的改變，軟骨邊緣出現(xiàn)骨贅新生物，軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生；③滑膜的改變，滑膜增生形成多發(fā)、重疊等。一、病因病理真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是由年老而骨質(zhì)異常所致；繼發(fā)性可由外傷、內(nèi)分泌代謝性疾病而致?，F(xiàn)在是64頁\一共有80頁\編輯于星期日2．疼痛常為持續(xù)性鈍痛，一般在運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕。

二、臨床表現(xiàn)及診斷1．發(fā)病年齡多在50歲以上。現(xiàn)在是65頁\一共有80頁\編輯于星期日3．活動(dòng)障礙伸屈受限，下蹲困難，活動(dòng)時(shí)有各種不同的響聲。關(guān)節(jié)疼痛肌肉拘攣功能受限不敢活動(dòng)活動(dòng)現(xiàn)在是66頁\一共有80頁\編輯于星期日4．腫脹可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變形增生、骨質(zhì)增生或三者并存。5．畸形膝內(nèi)翻多見，也有小腿內(nèi)旋、髕增大、肌肉萎縮等?，F(xiàn)在是67頁\一共有80頁\編輯于星期日6．X線檢查：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生，或有骨刺形成?，F(xiàn)在是68頁\一共有80頁\編輯于星期日髕骨周圍有多個(gè)壓痛點(diǎn)，股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)、外側(cè)副韌帶、鵝足囊等處均可有壓痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕周可觸及多個(gè)條索狀物，或手下有磨擦感。如果有關(guān)節(jié)腔積液，可見膝關(guān)節(jié)飽滿，浮髕試驗(yàn)陽性髕骨活動(dòng)度減低，橫向與縱向活動(dòng)均受限，磨髕試驗(yàn)陽性。查體現(xiàn)在是69頁\一共有80頁\編輯于星期日膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分期分期臨床表現(xiàn)影像學(xué)改變1期：前期關(guān)節(jié)在活動(dòng)后稍有不適，活動(dòng)增加后伴有關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹，在X線及CT檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。2期：改變早期活動(dòng)多后有明顯的疼痛，休息后減輕，X線改變較少，CT可見軟骨輕度損害。3期：進(jìn)展期骨軟骨進(jìn)一步損害，造成關(guān)節(jié)畸形，功能部分喪失，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨的囊性變，有時(shí)有游離體出現(xiàn)。4期：晚期骨的增生、軟骨的剝脫以及導(dǎo)致功能完全喪失，關(guān)節(jié)畸形明顯。X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)變得粗大，甚至造成骨的塌陷?，F(xiàn)在是70頁\一共有80頁\編輯于星期日

三、中醫(yī)學(xué)關(guān)于膝關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識