結(jié)核病演示文稿

結(jié)核病演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有87頁\編輯于星期五（優(yōu)選）結(jié)核病現(xiàn)在是2頁\一共有87頁\編輯于星期五老敵人新面孔:肺結(jié)核耐藥性這個(gè)全球性問題的迅速發(fā)展

3多重耐藥結(jié)核(MDR-TB)和廣泛耐藥性結(jié)核(XDR-TB)的重負(fù)及其在全球重要的原因肺結(jié)核耐藥性的發(fā)病機(jī)理肺結(jié)核耐藥性的診斷(GeneXpert,HainSL)治療的總結(jié)

現(xiàn)在是3頁\一共有87頁\編輯于星期五概述肺結(jié)核病概念：

*結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病

*結(jié)核病可累及全身多個(gè)臟器,肺結(jié)核最為常見，占器官結(jié)核病總數(shù)的80%～90%

*傳染源：排菌患者

*抵抗力，變態(tài)反應(yīng)發(fā)病

*病理特征：滲出、干酪樣壞死、增殖

*臨床起病多較緩慢，有低熱、消瘦、乏力

*呼吸道癥狀有咳嗽、咯血4現(xiàn)在是4頁\一共有87頁\編輯于星期五流行病學(xué)Epidemiology歷史長人類已與之斗爭(zhēng)了數(shù)千年流行廣目前全世界共有結(jié)核病患者大約2000萬威脅大在全球所有傳染性疾病中，結(jié)核病是成年人的首要死因,每年全世界就有300萬人死于結(jié)核病耐藥兇由于用藥不當(dāng)，結(jié)核病的耐藥逐年上升，

WHO估計(jì)全球至少有2/3以上的患者處于發(fā)生多藥耐藥的危險(xiǎn)中,我國耐藥比例高達(dá)28%~41%任務(wù)重我國有結(jié)核病患者590余萬，約占世界結(jié)核病患者的1/4，每年有25萬人死于結(jié)核病病因明確,防有措施,治有辦法,查出必治,治必徹底

5現(xiàn)在是5頁\一共有87頁\編輯于星期五病因和發(fā)病機(jī)理Aetiologyandpathogenesis1、結(jié)核分枝桿菌人型（90%以上）、牛型、非洲型、鼠型

抗酸性：堿性復(fù)紅染色（紅色）抵抗鹽酸酒精脫色生長緩慢：需氧，37℃，14～20h一代(2~4周才見明顯菌落)

抵抗力強(qiáng)：85℃5min，95℃1min5%石碳酸24h，70%酒精2min

5%~12%來蘇2~12h

陰濕處生存5個(gè)月，干燥痰中6~8月

紫外線效果好痰吐在紙上燃燒——最簡單6現(xiàn)在是6頁\一共有87頁\編輯于星期五菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜脂質(zhì)：占細(xì)胞壁60%，其中蠟質(zhì)占總量

50%，與抗酸著色、肉芽腫形成、結(jié)核組織壞死，干酪液化，空洞發(fā)生，結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)成活有關(guān)蛋白質(zhì)：占菌體干重的50%結(jié)核蛋白——皮膚變態(tài)反應(yīng)脂多糖：血清反應(yīng)等免疫反應(yīng)有關(guān)7現(xiàn)在是7頁\一共有87頁\編輯于星期五感染：

結(jié)核桿菌呼吸道吸入帶菌飛沫

消化道飲入未消毒牛奶

發(fā)病：結(jié)核菌數(shù)量機(jī)體特異性

保護(hù)性免疫毒力免疫力Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸2、感染途徑和人體反應(yīng)性8現(xiàn)在是8頁\一共有87頁\編輯于星期五

三

、Koch現(xiàn)象初感染：未感染過的豚鼠一次一定量TB菌

10～14d后局部紅腫、潰爛，經(jīng)久不愈肺門LN腫大全身播散而死亡

無DTH無CMI再感染：3～6W前少量TB菌感染、結(jié)素反應(yīng)轉(zhuǎn)陽豚鼠，注入等量TB菌，2～3d后局部反應(yīng)劇烈(DTH)、表淺潰瘍但很快愈合(CMI)，無肺門LN腫大、全身播散，亦無死亡

有DTH有CMI★機(jī)體對(duì)結(jié)核菌

不同反應(yīng)的現(xiàn)象

再感染初感染現(xiàn)在是9頁\一共有87頁\編輯于星期五Koch現(xiàn)象機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染的不同反應(yīng)現(xiàn)象

表現(xiàn)在人身上:

原發(fā)型初感染

原發(fā)性結(jié)核急性血播型亞急性血播型

再感染

繼發(fā)性結(jié)核肺內(nèi)型胸膜型肺外結(jié)核

10現(xiàn)在是10頁\一共有87頁\編輯于星期五結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的臨床類型一、原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)原發(fā)綜合征(Primarycomplex)肺部原發(fā)病灶+淋巴管炎+局部淋巴結(jié)炎

兒童多發(fā)生于邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村成人現(xiàn)已少見（卡介苗接種等因素）

11現(xiàn)在是11頁\一共有87頁\編輯于星期五二、血行播散型（粟粒型）肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核：

一次性較大菌量播散中毒癥狀重

X線：三均一粟粒病灶亞急性粟粒型肺結(jié)核：

分批、少量菌播散中毒癥狀不明顯

X線：三不均一粟粒病灶12現(xiàn)在是12頁\一共有87頁\編輯于星期五13現(xiàn)在是13頁\一共有87頁\編輯于星期五三、繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)

原因：初染后體內(nèi)潛伏病灶中TB菌好發(fā)于上葉尖后段或下葉背段呈慢性（但也有急性）起病和經(jīng)過

成人結(jié)核最常見的類型

1、浸潤性肺結(jié)核

滲出模糊絮狀陰影以為主細(xì)胞浸潤增殖性結(jié)節(jié)影

多位于肺尖和鎖骨上下，X線呈小片或斑點(diǎn)狀陰影14現(xiàn)在是14頁\一共有87頁\編輯于星期五2、空洞性肺結(jié)核蟲蝕樣空洞，薄壁空洞，張力性空洞，干酪溶解空洞，凈化空洞3、結(jié)核球直徑2～4cm，周圍80%以上有衛(wèi)星灶4、干酪性肺炎大量結(jié)核菌感染，機(jī)體抵抗力和體質(zhì)衰弱干酪性壞死干酪性肺炎15現(xiàn)在是15頁\一共有87頁\編輯于星期五16現(xiàn)在是16頁\一共有87頁\編輯于星期五5、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

年以上收縮表現(xiàn)嚴(yán)重：毀損肺傳染源厚壁空洞咯血反復(fù)感染治療不及時(shí)免疫力低下結(jié)核反復(fù)發(fā)生的結(jié)果治療不徹底17現(xiàn)在是17頁\一共有87頁\編輯于星期五18現(xiàn)在是18頁\一共有87頁\編輯于星期五四、結(jié)核性胸膜炎五、肺外結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)核，腎結(jié)核，腸結(jié)核六、菌陰肺結(jié)核三次痰涂片和一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核19現(xiàn)在是19頁\一共有87頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)Clinicfeatures

1、起病緩，病程長

２、癥狀Symptoms

典型癥狀

(1)全身癥狀：毒性消耗癥狀(午后低熱、盜汗)，食欲下降，消瘦，面頰潮紅，婦女月經(jīng)不調(diào)

(2)呼吸道局部癥狀：咳嗽、咳痰咯血：1/3~1/2、痰血大咯血胸痛：波及胸膜時(shí)氣促：病灶廣泛時(shí)和大量胸水者20現(xiàn)在是20頁\一共有87頁\編輯于星期五３、體征Physicalsigns早期：不明顯病灶位于好發(fā)部位

上葉尖后段

前：鎖骨上下

下葉背段咳嗽后

濕羅音且范圍較大時(shí)后：肩胛間區(qū)后期：慢纖洞肺收縮體征哮鳴音：支氣管結(jié)核胸腔積液體征：胸膜炎胸腔積液結(jié)核性風(fēng)濕癥：結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑

21現(xiàn)在是21頁\一共有87頁\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratoryfindings

一、影像學(xué)檢查：X線片、CT四大特點(diǎn)：典型可影像學(xué)診斷１、雙肺上野多見，尤其上葉尖后段、下葉背段２、存在時(shí)間長３、新舊病灶混合存在滲出浸潤病灶纖維硬結(jié)、鈣化灶變質(zhì)壞死灶：干酪性壞死灶空洞４、容易出現(xiàn)空洞和播散22現(xiàn)在是22頁\一共有87頁\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查Laboratoryfindings二、痰結(jié)核菌檢查(１)直接涂片法簡單、快捷，但敏感性低(２)集菌法敏感性高，但相對(duì)復(fù)雜(３)培養(yǎng)法敏感性高，可作藥敏及菌型鑒定但需時(shí)長（4～8W）

BACTEC（

快培法）：5~7d獲結(jié)果

但費(fèi)用高,有假陽性（4）藥敏測(cè)定（5）其他

PCR，核酸探針測(cè)DNA片段

23現(xiàn)在是23頁\一共有87頁\編輯于星期五三、纖支鏡檢查非常規(guī)檢查痰菌（－）但又不能除外TB時(shí)Ｘ線不典型四、組織活檢：淋巴結(jié)活檢干酪性壞死肺切除或穿剌標(biāo)本結(jié)核結(jié)節(jié)五、診斷性試療ｘ線較典型痰菌（－）抗結(jié)核試療抗感染治療無效24現(xiàn)在是24頁\一共有87頁\編輯于星期五六、免疫學(xué)診斷

１、結(jié)核菌素試驗(yàn)：PPD皮試，硬結(jié)直徑大小陽性：≥5mm

有或曾有TB感染免疫力卡介苗接種

陰性：

<5mm

除外引起假陰性因素可除外TB感染１周后復(fù)試仍陰性

25現(xiàn)在是25頁\一共有87頁\編輯于星期五

弱–中陽:意義不大(5~19mm)強(qiáng)陽性:提示結(jié)核活動(dòng)，高度支持結(jié)核病診斷(≥20mm)

但應(yīng)結(jié)合臨床和胸片＜３歲兒童意義大有病灶:化療無病灶:預(yù)防性治療26現(xiàn)在是26頁\一共有87頁\編輯于星期五２、結(jié)核抗體－意義同結(jié)核菌素試驗(yàn)

結(jié)核抗原－可診斷，但方法不成熟

γ-干擾素釋放試驗(yàn)—敏感性70%，特異性高27現(xiàn)在是27頁\一共有87頁\編輯于星期五治療Treatment一、對(duì)因治療——抗感染（化療）（一）化療原則

早期——療效最佳聯(lián)合——防止耐藥，提高療效規(guī)律——防止耐藥全程——防止復(fù)發(fā)，提高治愈率適量——最佳療效,最少副作用28現(xiàn)在是28頁\一共有87頁\編輯于星期五Ａ不斷繁殖（胞外）

結(jié)核菌生長速度

慢快

Ｂ細(xì)胞內(nèi)菌（酸性抑制）Ｃ偶然繁殖Ｄ休眠菌異煙肼

鏈霉素利福平乙胺丁醇利福平異煙肼吡嗪酰胺利福平異煙肼免疫清除29現(xiàn)在是29頁\一共有87頁\編輯于星期五為什么要聯(lián)合？

結(jié)核菌基因自然突變耐藥：

RFP——108

中一條INH——106EMB——106SM——105

同時(shí)耐RFP+INH108+6=1014每克干酪組織中或空洞中菌量109-1010單用容易產(chǎn)生耐藥聯(lián)用不容易產(chǎn)生耐藥30現(xiàn)在是30頁\一共有87頁\編輯于星期五為什么要規(guī)律?保持穩(wěn)定的血藥濃度防止低濃度誘導(dǎo)耐藥為什么要全程？全程：至少半年以上消滅Ｂ、Ｃ群菌

31現(xiàn)在是31頁\一共有87頁\編輯于星期五（二）、藥物

一線藥：異煙肼INHH全殺(胞內(nèi)胞外)

利福平RFPR殺

菌吡嗪酰胺PZAZ胞內(nèi)半殺劑

鏈霉素SMS胞外乙胺丁醇EMBE

抑菌劑(<10MIC)對(duì)氨基水楊酸PASP

殺菌劑:血藥濃度>10MIC32現(xiàn)在是32頁\一共有87頁\編輯于星期五二線藥：氨基糖苷類：阿米卡星(ＡＭＫ)、卷曲霉素硫胺類：乙硫異煙胺(1314ＴＨ)

丙硫異煙胺(1321ＴＨ)氟喹諾酮類：莫西沙星，加替沙星氧氟沙星(ＯＦＬＸ)

左氟沙星(ＬＶＦＸ)

利福布丁(ＲＢＴ)：耐ＲＦＰ菌株中部分對(duì)它仍敏感異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(力克肺疾)：

耐ＩＮＨ菌株中，部分對(duì)它敏感現(xiàn)在是33頁\一共有87頁\編輯于星期五(三)、化療方法1、

常規(guī)化療與短程化療

常規(guī)化療短程化療

常用方案

HSE或HSPHR+

療

程12－18個(gè)月6－9個(gè)月

根本區(qū)別不含R含R

對(duì)B、C菌弱對(duì)B、C菌強(qiáng)

使用概況已少用主張使用

34現(xiàn)在是34頁\一共有87頁\編輯于星期五２、間歇用藥、兩階段用藥——

提高合作性

間歇用藥：規(guī)律地每周３次（間日）用藥依據(jù)：“延緩生長”理論效果：與每日用藥療效一樣

兩階段用藥：

強(qiáng)化期：2～3月每日3種藥以上聯(lián)用鞏固期:3個(gè)月以后針對(duì)B、Ｃ菌群間歇２～3種藥35現(xiàn)在是35頁\一共有87頁\編輯于星期五3、頓服、空服——提高療效

PAS例外,每日3次,飯后服４、督導(dǎo)用藥——提高合作性

全程訪視督導(dǎo)用藥

DOTS（DirectlyObservedTreatment-Shortcoursechemotherapy）36現(xiàn)在是36頁\一共有87頁\編輯于星期五初治：重、急２HRZSE/4HR涂（＋）相對(duì)較強(qiáng)方案

2HRZS/7H3R3

等肝腎功正常

2HRZE/7HR

★

不要機(jī)械套療程

★依據(jù)肝功、腎功能調(diào)整方案37現(xiàn)在是37頁\一共有87頁\編輯于星期五２、復(fù)治：

①初治失敗的患者（正規(guī)用藥6個(gè)月無效）②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者③不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者④慢性排菌患者38現(xiàn)在是38頁\一共有87頁\編輯于星期五

（１）初治正規(guī)，僅療程不足復(fù)發(fā)者耐藥少可繼用原方案

（２）初治不正規(guī)(不規(guī)則、未聯(lián)合、量不足者）耐藥多選用敏感藥物制定新方案藥敏試驗(yàn)：時(shí)間長根據(jù)既往用藥史：少用或未用者包括二線藥療程：痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶穩(wěn)定后繼用1.5～2年39現(xiàn)在是39頁\一共有87頁\編輯于星期五Drug-resistantTB

MDR-TBisdefinedasresistancetoisoniazidandrifampin,whicharethe2mosteffectivefirst-linedrugsforTB.In2006,aninternationalsurveyfoundthat20%of

Mtuberculosis

isolateswereMDR.[15]

Extensivelydrug-resistantTB(XDR-TB),AraretypeofMDR-TB,isresistanttoisoniazid,rifampin,anyfluoroquinolone,andatleastoneof3injectablesecond-linedrugs(ie,amikacin,kanamycin,orcapreomycin).

XDR-TBresistanttoallanti-TBdrugstestedhasbeenreportedinItaly,Iran,andIndia40現(xiàn)在是40頁\一共有87頁\編輯于星期五41多重耐藥結(jié)核

耐藥性結(jié)核至少對(duì)一線抗結(jié)核藥物中的異煙肼和利福平耐藥廣泛（MDR-TB的定義），同時(shí)對(duì)任何一種氟喹諾酮類藥物，以及抗結(jié)核病治療中使用的三種注射用的二線藥物中的至少一種耐藥（XDR-TB,阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素）極度抗藥性結(jié)核病全球工作組(《發(fā)病與死亡周報(bào)》,10-2006)

全耐藥肺結(jié)核（TDR-TB),極端耐藥結(jié)核病(XXDR-TB),超級(jí)廣泛耐藥結(jié)核（superXDR-TB）(對(duì)檢測(cè)的所有抗結(jié)核病藥物均有耐藥性)-預(yù)兆性意義尚且不明

VelayatiAA,Chest,2009 ShahS,EmergingInfectDis,2011

現(xiàn)在是41頁\一共有87頁\編輯于星期五TheWHOcalculatedthattheglobalpopulation-weightedproportionofMDR-TBwas2.9%innewTBcases,15.3%inpreviouslytreatedpatients,and5.3%inallTBcases42現(xiàn)在是42頁\一共有87頁\編輯于星期五Pathophysiology

InapersonwithactivepulmonaryTB,asinglecoughcangenerate3000infectivedroplets,withasfewas10bacillineededtoinitiateinfection43現(xiàn)在是43頁\一共有87頁\編輯于星期五MostcommonsitesofextrapulmonarydiseaseareasfollowsMediastinal,retroperitoneal,andcervical(scrofula)lymphnodes-Themostcommonsiteoftuberculouslymphadenitis(scrofula)isintheneck,alongthesternocleidomastoidmuscle;itisusuallyunilateralandcauseslittleornopain;advancedcasesoftuberculouslymphadenitismaysuppurateandformadrainingsinusVertebralbodiesAdrenalsMeningesGItract44現(xiàn)在是44頁\一共有87頁\編輯于星期五45以往治療結(jié)核病例中MDR-TB的比例現(xiàn)在是45頁\一共有87頁\編輯于星期五46這個(gè)全球性的問題到底有多大?在2010年世界范圍內(nèi)有

650000例多耐藥性肺結(jié)核患者

(占1200萬流行病例的5·4%)

WHO.GlobalTBControl.2011.僅僅有7%被報(bào)道和

1-2%依照WHO的標(biāo)準(zhǔn)被真正治療不到2%的患者有藥敏試驗(yàn)結(jié)果廣泛耐藥性肺結(jié)核:全球

每年25000例廣泛耐藥性肺結(jié)核

現(xiàn)在是46頁\一共有87頁\編輯于星期五中國這個(gè)問題的流行性

全國性的流行性調(diào)查:1990年,2000年和2010年。2000年：培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者中的7.6%=MDR2010年：培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者中的5.4%=MDR 多藥耐藥結(jié)核病流行例數(shù)由2000年164000例下降到2010年的78000例然而，

復(fù)治病例的26%是MDR-TB，并且在各省市的分布不均。關(guān)于XDR-TB的有限的數(shù)據(jù)47中國這個(gè)問題的流行性現(xiàn)在是47頁\一共有87頁\編輯于星期五Essentialupdate:CDCreportsincreasedprevalenceofresistancetopyrazinamide

Initialresistancetopyrazinamideamong

Mycobacteriumtuberculosis

complex(MTBC)casesintheU.S.between1999and2009showedthatsuchresistanceincreasedfrom2.0%in1999to3.3%in2009.[1,2]Morethanathirdofmultidrug-resistantTBcases(38.0%)wereresistanttopyrazinamide48現(xiàn)在是48頁\一共有87頁\編輯于星期五SymptomsofskeletalTBmayincludethefollowing:

BackpainorstiffnessLower-extremityparalysis,inasmanyashalfofpatientswithundiagnosedPottdiseaseTuberculousarthritis,usuallyinvolvingonly1joint(mostoftenthehiporknee,followedbytheankle,elbow,wrist,andshoulder)49現(xiàn)在是49頁\一共有87頁\編輯于星期五SymptomsofgenitourinaryTBmayincludethefollowing:

FlankpainDysuriaFrequenturinationInmen,apainfulscrotalmass,prostatitis,orchitis,or

epididymitisInwomen,symptomsmimicking

pelvicinflammatorydisease50現(xiàn)在是50頁\一共有87頁\編輯于星期五Multidrug-resistantTB

Neveraddasinglenewdrugtoafailingregimen.Administeratleast3(preferably4-5)ofthefollowingmedications,accordingtodrugsusceptibilities:51現(xiàn)在是51頁\一共有87頁\編輯于星期五Anaminoglycoside:Streptomycin,amikacin,capreomycin,kanamycinAfluoroquinolone:Levofloxacin(bestsuitedoverthelongterm),ciprofloxacin,ofloxacinAthioamide:Ethionamide,prothionamidePyrazinamideEthambutolCycloserineTerizidonePara-aminosalicylicacidRifabutinasasubstituteforrifampin52現(xiàn)在是52頁\一共有87頁\編輯于星期五3、耐多藥（MDR）：同時(shí)耐H、R兩種或以上藥物診斷和治療均依據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)一線：SM，EMB，PAS

二線：所有強(qiáng)化期：4～5種藥物鞏固期：2～5種藥物療程：至少18～24個(gè)月藥物現(xiàn)在是53頁\一共有87頁\編輯于星期五（五）考核療效指標(biāo)

（１）痰菌：連續(xù)三次（２）X線

失敗原因：１、未按化療原則治療２、原發(fā)耐藥３、非結(jié)核分枝桿菌感染４、免疫力低下

54現(xiàn)在是54頁\一共有87頁\編輯于星期五二、對(duì)癥治療

（一）毒性癥狀

一般癥狀：有效化療１～２ｗ消退，可不處理干酪性肺炎

明顯癥狀

血播型糖皮質(zhì)激素

或重癥結(jié)核如結(jié)腦

漿膜腔結(jié)核★糖皮質(zhì)激素：須在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上用55現(xiàn)在是55頁\一共有87頁\編輯于星期五★皮質(zhì)激素應(yīng)用指征：重癥TB、毒性重、大量滲出★皮質(zhì)激素應(yīng)用前提：須在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上用★皮質(zhì)激素應(yīng)用方法：強(qiáng)的松30～

40mgqd

癥狀好轉(zhuǎn)、積液消退，立即減量至停藥總療程：1個(gè)月現(xiàn)在是56頁\一共有87頁\編輯于星期