肺結(jié)核影像診斷基礎(chǔ)演示文稿

肺結(jié)核影像診斷基礎(chǔ)演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期五優(yōu)選肺結(jié)核影像診斷基礎(chǔ)現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期五

一張標(biāo)準(zhǔn)正位胸片應(yīng)具備：

1、鎖骨放平，肺尖影像清楚顯示。2、兩側(cè)胸廓和胸鎖關(guān)節(jié)必須對稱。3、肩胛骨要完全位于肺野之外。4、第1-4胸椎應(yīng)顯示，胸4以下椎體不應(yīng)顯示（但高千伏攝影第4胸椎以下椎體通常顯示）。5、心臟左側(cè)后面的肋骨及肺組織隱約顯示。6、頸部無軟組織處應(yīng)為黑色。7、肺紋理應(yīng)清晰顯示。8、肋膈角應(yīng)包于片內(nèi)?，F(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期五必須具備四個條件：

適當(dāng)?shù)暮诨龋捍斫M織和器官的密度。

鮮明的對比度：區(qū)別不同組織和病變的影像。

良好的清晰度：清晰顯示各種組織的輪廓和細(xì)微結(jié)構(gòu)。

微小的失真度：減少影像的半影而增加細(xì)微結(jié)構(gòu)的清晰度。

現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期五（二）、肺結(jié)核的CT掃描檢查CT是應(yīng)用高度準(zhǔn)直的X線束環(huán)繞人體某部按一定厚度的層面進行斷層掃描，而這些穿過人體被組織吸收產(chǎn)生不同程度衰減的X線，由設(shè)置在X線管對側(cè)的數(shù)百及數(shù)千個探測器所接收，探測器將衰減的X線轉(zhuǎn)換成電信號（即模擬信號），此信號再經(jīng)過模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換器(A／D)轉(zhuǎn)換成數(shù)字量再輸入電子計算機，經(jīng)電子計算機處理運算，最后由圖像顯示器將不同的數(shù)據(jù)用不同的灰度等級顯示出來，即構(gòu)成CT圖像。此外，現(xiàn)代電腦具有強大的軟件功能，各種獨立診斷工作站技術(shù)、圖像后處理技術(shù)，如多層面重建技術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建技術(shù)等，不僅可以超薄層掃描獲得清晰的橫斷面影像，而且可以獲得真正的三維立體圖像，其仿真內(nèi)鏡在顯示支氣管內(nèi)腔時近似于纖維支氣管鏡圖像?，F(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期五（一）、CT掃描的優(yōu)點：

①、清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊，補充了X線平片的不足；②、可顯示密度差異較小的組織結(jié)構(gòu)與病變，具有較高的對比分辨率（高于胸片10倍以上）；③、可以精確地測量組織及病變的密度值，對確定組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)具有重要價值；④、CT具有強大的后處理功能，如多層面重建技術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建技術(shù)等，可獲得真正的三維圖像；⑤、增強CT（即靜脈注射造影劑可使正常組織的血管充盈產(chǎn)生影像增強），通過不同時相掃描可觀察血液動力學(xué)改變，有助于疾病的診斷與鑒別。

現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期五（二）、CT在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用：

①、避免了影像的重疊，有利于發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽區(qū)的病變；②、可清楚顯示各型肺結(jié)核不同時期的病變特點，如有無空洞、少量積液和肺結(jié)核球等；③、可顯示早期血行播散性粟粒結(jié)節(jié)影像；④、可更準(zhǔn)確地顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強化狀況，對確定原發(fā)型肺結(jié)核更為有利；⑤、顯示包裹性膿胸的膿腔．⑥、可顯示結(jié)核性支氣管狹窄、擴張；⑦、可用于評價肺結(jié)核損毀肺的功能狀況；⑧、有助于胸部疾病的CT定位穿刺活檢及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。⑨、HRCT影像有助于評價肺結(jié)核病灶是否為活動性，可清晰顯示標(biāo)志活動性肺結(jié)核的支氣管播散性病灶、實變病變中的微小空洞等?，F(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期五（3）、肺結(jié)核病變選擇CT檢查的意義：

①、鑒別肺部實變陰影是否為肺結(jié)核病變：如肺段性或亞段性肺實變時，CT診斷病變內(nèi)部是否存在有局限融解或微小空洞，其周圍有無腺泡結(jié)節(jié)征等。②、肺結(jié)核球或結(jié)核干酪團塊狀陰影的鑒別診斷：在CT影像上評價病變內(nèi)部的微小鈣化，微小空洞，發(fā)現(xiàn)平片上不易診斷的病灶周圍炎等。③、評價肺結(jié)核空洞是否閉合消失，若僅觀察肺結(jié)核空洞縮小情況拍攝胸部平片即可。④、臨床懷疑為急性血行播散性肺結(jié)核，CT掃描可早期發(fā)現(xiàn)彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)?，F(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期五⑤、臨床考慮為原發(fā)綜合征或縱隔淋巴結(jié)核時，可進行CT增強掃描，評價肺門和縱隔淋巴結(jié)的強化特點，有助于其診斷?；蛟l(fā)綜合征和縱隔淋巴結(jié)核的療效評價。⑥、評價支氣管狹窄的特點，診斷支氣管壁的微小鈣化等，有助于支氣管結(jié)核的診斷。⑦、評價肺結(jié)核的活動性，決定是否進行抗結(jié)核治療或肺結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療達到療程后準(zhǔn)備停藥。⑧、肺內(nèi)病灶的CT定位穿刺檢查。現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期五（4）、肺結(jié)核病變CT掃描注意事項：

①、在從肺尖至肺底連續(xù)無間隔掃描基礎(chǔ)上，必須對病灶局部進行2-3mm的薄層掃描，以充分顯示其特征性表現(xiàn)。②、對肺結(jié)核結(jié)節(jié)、球形或塊狀病灶在局部CT薄層掃描的基礎(chǔ)上，應(yīng)該進行CT增強掃描。通常進行三期掃描，即在每秒注射造影劑（歐乃派克、優(yōu)維顯或雙北碘海醇等）2.5–3.0ml的速率下，進行增強早期（動脈期）（約20秒左右）、實質(zhì)期（約60—90秒）和延時期（約120-180秒，有時達240秒）掃描，以觀察病灶的強化特點。③、對于血行播散性肺結(jié)核和懷疑肺結(jié)核支氣管播散性病變者，在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上，必須進行大間隔的薄層（約1-1.5mm）高分辨CT掃描。④、懷疑肺結(jié)核合并支氣管擴張者，病灶局部亦應(yīng)進行薄層高分辨CT掃描，否則將不能診斷而漏診?，F(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期五（三）、胸部病變的穿刺與活檢：

部分胸部病變臨床表現(xiàn)不典型，各種實驗室檢查缺少陽性結(jié)果，X線影像或CT影像也缺少特征性，其定性診斷極為困難。然而胸部病變的穿刺與活檢可以直接獲取病變組織進行病理學(xué)診斷，此外創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，病人易于接受等。因此在胸部疑難病變的診斷與鑒別診斷中，穿刺與活檢技術(shù)是一種最具價值的診斷方法?，F(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期五

CT導(dǎo)向下經(jīng)皮胸部病變穿刺活檢技術(shù)：

1、適應(yīng)癥：①、肺部孤立病變，尤其是位于周圍肺野靠近胸壁者，支氣管鏡檢查不能到達者。②、肺部多發(fā)病變的鑒別診斷困難者。③、胸腔積液伴肺內(nèi)實變的定性診斷。④、肺內(nèi)良性病變（如炎癥、膿腫或結(jié)核）的定性診斷。⑤、臨床雖診斷為惡性腫瘤，但需化療、放療前取得細(xì)胞組織學(xué)診斷或為手術(shù)提供參考依據(jù)者。⑥、胸膜肥厚性病變及胸膜腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的定性診斷。⑦、胸壁良惡性病變的鑒別診斷。⑧、縱隔良惡性病變的鑒別診斷?，F(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期五

2、禁忌癥：

①、嚴(yán)重肺氣腫、肺纖維化，呼吸功能嚴(yán)重減退者。②、肺心病病人，或心肌梗塞者。③、肺內(nèi)出血性病變，如動、靜脈血管畸形，動脈瘤?？v隔病變考慮為主動脈瘤者。④、嚴(yán)重惡病質(zhì)者。⑤、咳嗽不能控制，或不能控制呼吸，病人不能合作者。⑥、高熱患者?，F(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期五二、肺結(jié)核胸部影像分析注意點（一）、熟悉胸部影像的X線解剖

重點要熟悉肺門的X線解剖

現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期五

右側(cè)肺門：①、肺門角的頂點有時可以鈍圓，但不能變平，更不能呈弧形向外凸出。②、右下肺動脈的外緣呈直線或微向外凸的弧線，邊緣是光滑的，否則應(yīng)考慮有病變可能。③、中間干支氣管和右下葉支氣管構(gòu)成一透亮帶將右下肺動脈和心緣分開，即肺門間隙清晰存在。④、奇靜脈雖不屬于右上肺門范疇，但往往出現(xiàn)于右上肺門的內(nèi)方，靠近縱隔呈橢圓形陰影，不可誤認(rèn)為淋巴結(jié)腫大。

現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期五左側(cè)肺門：①、從左肺動脈弓的上緣到左上葉支氣管的上緣為左肺動脈弓的厚度，通常為2~2.7CM。②、左肺門的上緣大致同右上葉支氣管的上緣在同一水平，左上葉支氣管的下緣大致同右肺門角同高。③、左上肺門的外緣到中線的距離同右肺門角到中線的距離大致相等，平均為55mm?；蜃髠?cè)略大于右側(cè)，但不超過5mm。④、主動脈弓到左肺動脈弓之間的胸膜反折陰影通常是斜的，如果向外突出，則往往說明動脈導(dǎo)管組的淋巴結(jié)增大?，F(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期五現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期五掌握胸部CT重點層面影像特點

胸部

CT掃描層面雖然較多，但在影像表現(xiàn)上不僅鄰近層面的影像多較相似，而且縱隔和肺內(nèi)血管、氣管分支具有一走行。

因此，把握胸部幾個重點層面的CT影像是理解掌握胸部CT影像的關(guān)鍵。

現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期五(一)、胸腔入口上方層面：（八支血管層面）兩側(cè)：頸總動脈、鎖骨下動脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈

排列特點：動脈位置靠內(nèi)靠后靜脈位置靠前靠外

現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期五（二）、胸腔入口下方層面：（六支血管層面）

兩側(cè)頸內(nèi)靜脈》頭臂干靜脈（無名靜脈）鎖骨下靜脈

現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期五

（三）、主動脈弓上水平（五支血管層面）

右側(cè)頸總動脈》無名動脈分支右側(cè)鎖骨下動脈兩側(cè)頭臂干靜脈無名動脈左頸總動脈左鎖骨下動脈

現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期五

（四）、

主動脈弓層面

此層面只有主動脈弓和上腔靜脈

現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期五

（五）、主肺動脈窗層面：（主動脈弓下層面）

前方的升主動脈影后方的降主動脈影在升主動脈與降主動脈之間的間隙，即為主肺動脈窗現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期五（六）、主肺動脈窗下層面：（約氣管分叉水平）

現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期五二、胸部CT“肺窗”影像

（一）右肺門CT影像：

1、右肺上葉尖段支氣管層面：（氣管隆突水平）

右肺上葉尖段支氣管呈小環(huán)狀透亮影，其伴隨的二支血管影前內(nèi)側(cè)者為右肺動脈的尖支，后外側(cè)者為右上肺靜脈的后支。

現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期五2、右主支氣管層面右主支氣管前方是右肺動脈的上支，右上肺動脈的前段支和后段支分別伴隨于支氣管的內(nèi)側(cè)。右上葉支氣管的前段支和后段支的夾角處有一圓形或卵圓形影，為右上肺靜脈的后支。右上葉支氣管的后壁與含氣的肺組織相貼鄰，其厚度通常為2.0mm以內(nèi)，最大不超過2.5mm?，F(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期五3、右中間干支氣管層面：

右中間干支氣管呈環(huán)狀透亮影，其后壁與含氣的肺組織相貼鄰，局部支氣管壁厚度通常為2-2.5mm，最大不超過3.0mm。右中間干支氣管上段前方為右下肺動脈陰影，下段前外方為右上肺靜脈匯合支的陰影。值得注意是右下肺動脈和右肺靜脈周圍，正常情況下是無淋巴結(jié)陰影顯示的。

現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期五4、右中葉支氣管層面：

右中葉支氣管發(fā)自中間干支氣管，并向前向外略向下走行，右下肺動脈位于右中葉支氣管與右下葉尖段支氣管夾角內(nèi)呈卵圓形。右中葉支氣管的外側(cè)是右中葉肺動脈，右中葉支氣管的內(nèi)側(cè)是右中葉肺靜脈。

現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期五5、右基底支氣管層面：（又為右下肺靜脈層面）

此層面可見2~4個右下基底支氣管小環(huán)狀透亮影，并可見伴隨的基底動脈陰影。此外，于右下基底支氣管開口處還可見右肺靜脈位于其后方并向內(nèi)橫行。現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期五（二）左肺門CT影像

1、左上葉尖后段支氣管水平：尖后段支氣管呈小環(huán)狀透亮影，其伴隨的二支血管影內(nèi)側(cè)者為左上肺動脈的分支，外側(cè)者為左上肺靜脈的后支。2、左肺上葉支氣管層面：

此層面可見左肺上葉支氣管及其分支，左肺上葉前段支氣管向前略向外延伸，其前內(nèi)側(cè)可見左上肺靜脈和左上肺動脈的分支，左上葉支氣管后方是左下肺動脈，左舌葉支氣管大多平行于左上葉前段支氣管但位于其下方。左上肺靜脈亦位于左肺上葉前段支氣管和左舌葉支氣管的內(nèi)側(cè)。

現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期五

3、左肺動脈水平：左肺動脈呈卵圓形影突出于縱隔左側(cè)，尖后段支氣管斷面影位于左肺動脈外側(cè)，左主支氣管位于左肺動脈內(nèi)側(cè)。4、

肺下葉支氣管層面：左肺下葉支氣管多呈圓形或卵圓形透亮影，其前壁大多與肺相鄰，其后壁可見左肺下葉尖段支氣管開口并斜向后向外方行走。左下肺動脈在其外側(cè)呈分葉狀或呈卵圓形致密影。5、左基底支氣管層面：（又為左下肺靜脈層面）

此層面與右側(cè)基底支氣管層面相似，左下肺靜脈位于左下基底支氣管開口內(nèi)側(cè)橫行進入縱隔，各基底支氣管開口外側(cè)可見左下肺動脈分支

現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期五（二）、掌握基本病變的影像特征滲出性病變；淡片狀影，邊緣模糊增殖性病變：結(jié)節(jié)狀影，邊緣清楚纖維性病變：索條狀影，邊緣清楚干酪性病變：密度濃密片狀影，邊緣模糊空洞性病變：空洞形態(tài)，洞壁薄厚團塊狀病變：塊狀，有邊緣鈣化狀病變：高密度影，邊緣清楚現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期五現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期五現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期五現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期五現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期五現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期五磨玻璃影現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星