腹腔鏡腎上腺切除演示

腹腔鏡腎上腺切除課件現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五概述1992年1月Gagner和同事對(duì)1例腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥的患者進(jìn)行了首例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。1992年2月Suzuki等完成了第2例腹腔鏡腎上腺手術(shù)，他們?cè)诟骨荤R下成功地對(duì)1例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者施行了手術(shù)。1992年Gagner在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上率先報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)。我國(guó)第1例腹腔鏡腎上腺切除術(shù)由北京大學(xué)泌尿外科研究所那彥群教授于1994年完成并報(bào)道。目前，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已成為腎上腺良性疾病手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五

解剖位置

腎上腺在腎的上內(nèi)側(cè)，并覆蓋腎上極的前面。左腎上腺位于腎的更內(nèi)側(cè)，故下端較接近腎血管。兩側(cè)腎上腺的后面除與腎上極毗鄰?fù)?中間隔以腎筋膜和脂肪)，全部與膈肌毗鄰。左腎上腺前面上部隔著網(wǎng)膜囊與胃毗鄰，下部與胰和脾血管直接毗鄰。右腎上腺內(nèi)側(cè)緣常有一小部分伸人下腔靜脈后方，其余大部分在肝后，直接與肝裸區(qū)接觸，小部分居裸區(qū)之下，隔著腹膜和腹膜腔與肝毗鄰。近下方尚有小部分與十二指腸球部直接接觸。左右腎上腺后上方正對(duì)膈的腰肋三角，是胸腔的薄弱部位。右側(cè)腎上腺左側(cè)腎上腺右腎上腺十二指腸胰腺左腎上腺脾左腎右腎脾結(jié)腸韌帶結(jié)腸脾曲圖27-1-1.腎上腺的毗鄰關(guān)系現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五左側(cè)腎上腺的動(dòng)脈左側(cè)腎上腺上動(dòng)脈多數(shù)發(fā)在左側(cè)膈動(dòng)脈，由膈動(dòng)脈發(fā)出短的降支進(jìn)入左側(cè)腎上腺的上部而形成。左側(cè)腎上腺中動(dòng)脈位于副腎上腺靜脈后面，多數(shù)情況下直接發(fā)自主動(dòng)脈，由主動(dòng)脈發(fā)出短分支進(jìn)入腎上腺中部形成。左側(cè)腎上腺下動(dòng)脈位于左腎上腺的前下方，通常發(fā)自左腎動(dòng)脈，由其發(fā)出短分支進(jìn)入腎上腺下部而形成。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五右側(cè)腎上腺的動(dòng)脈右側(cè)腎上腺上動(dòng)脈多數(shù)情況下發(fā)自右膈動(dòng)脈，由其發(fā)出短降支進(jìn)入右腎上腺上部而形成。右側(cè)腎上腺中動(dòng)脈發(fā)自主動(dòng)脈，由其發(fā)出短支進(jìn)入腎上腺中部而形成。右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈位于腎上腺的前下方，通常發(fā)自右腎動(dòng)脈，由其發(fā)出短支進(jìn)入腎上腺下方而形成?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五左側(cè)腎上腺的靜脈左側(cè)腎上腺靜脈與其左內(nèi)方的左膈靜脈匯合后流入左腎靜脈。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五右側(cè)腎上腺的靜脈右側(cè)腎上腺靜脈為一短支，直接進(jìn)入下腔靜脈。4％～10％的正常人存在副腎上腺靜脈,它通?；亓魅胗腋戊o脈，術(shù)中如果沒(méi)有控制該靜脈，則可能出現(xiàn)嚴(yán)重出血。右側(cè)的副腎上腺靜脈也可以回流到下方的膈靜脈。在少數(shù)情況下，右側(cè)腎上腺靜脈為2條?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的適應(yīng)癥適應(yīng)癥：幾乎所有需要手術(shù)治療的腎上腺良性疾?。?）小的激素分泌型或者無(wú)功能腫瘤；（2）Conn’s綜合征（原發(fā)性醛固酮增多癥）；（3）Cushing’s綜合征；（4）小的男性化腺瘤；（5）>5cm的偶發(fā)瘤；（6）腎上腺囊腫。相對(duì)適應(yīng)癥：雙側(cè)腫瘤，根據(jù)總的手術(shù)時(shí)間而定?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五禁忌癥腹腔鏡入路因有外科手術(shù)史，而影響分離及觀察；腎臟或者肝臟的手術(shù)史；巨大腺瘤（8~10cm）；懷疑為腎上腺惡性腫瘤；女性化的腎上腺瘤（通常為惡性腫瘤）；有明顯出血傾向、高齡、小兒及有其他嚴(yán)重疾患不能耐受手術(shù)者?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體檢，必要的實(shí)驗(yàn)室以及影響學(xué)檢查（B超、CT、MRI）。嗜鉻細(xì)胞瘤：在Meurisse(1995)和Fernandez-Cruz(1996)的工作下，嗜鉻細(xì)胞瘤已經(jīng)不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥。術(shù)前予足夠療程的藥物準(zhǔn)備，達(dá)到舒張血管、降低血壓、恢復(fù)血容量、糾正心率失常、改善心功能的目的。應(yīng)用α阻滯劑、鈣通道阻滯劑控制血壓，β阻滯劑降低心率，術(shù)前3天擴(kuò)充血容量。原發(fā)性醛固酮增多癥：術(shù)前糾正低鉀，控制高血壓。皮質(zhì)醇增多癥：改善心功能，控制高血糖，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素，注意水電解質(zhì)平衡，術(shù)前補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)途徑腹腔鏡腎上腺切除術(shù)有4種不同的手術(shù)徑路：前入路經(jīng)腹途徑、側(cè)入路經(jīng)腹途徑、側(cè)入路經(jīng)腹膜后途徑和后入路經(jīng)腹膜后途徑。臨床上側(cè)入路經(jīng)腹途徑和經(jīng)腹膜后腔途徑相對(duì)應(yīng)用較多。表1：經(jīng)腹途徑與經(jīng)后腹腔途徑的比較比較內(nèi)容經(jīng)腹途徑經(jīng)后腹腔途徑工作空間大小辨認(rèn)腎上腺靜脈容易困難早期處理腎上腺靜脈非常容易困難器官損傷罕見(jiàn)非常罕見(jiàn)腸粘連偶見(jiàn)無(wú)術(shù)后恢復(fù)好非常好現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五下面以左側(cè)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)為例，介紹側(cè)入路經(jīng)腹途徑。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五體位現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五主刀、一助、二助的站位現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)器械的擺置現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五Trocar的置放現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五腹腔鏡一般應(yīng)用0°鏡，有時(shí)候需要30°鏡，尤其是在肥胖患者或者巨大腫瘤的情況下。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)操作的主要原則由于解剖標(biāo)志不明顯，且左側(cè)腎上腺較小，靜脈直徑也較小，腹膜后脂肪以及胰尾部位于手術(shù)區(qū)域，因此左側(cè)腎上腺切除較右側(cè)困難。關(guān)鍵在于首先游離脾膈韌帶，沿Toldt線切開(kāi)后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶（圖4-3-10）。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，如果游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)步驟（1）探察腹腔，是否有其他病理情況現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)步驟（2）沿Toldt線切開(kāi)后腹膜，往上游離降結(jié)腸至脾曲，切斷脾結(jié)腸韌帶和脾膈韌帶。讓脾和結(jié)腸靠重力自然下降，顯露腎上腺手術(shù)區(qū)域，但游離脾臟后顯露仍不滿意，可從增加的trocar中放入扇形牽引器幫助顯露。從脾臟下極向左膈腳游離。脾臟背側(cè)面以及胰腺的游離，從而暴露出腎靜脈和主要的腎上腺靜脈?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五游離出脾靜脈和胰尾部至少在胰腺后側(cè)面游離脾靜脈和胰尾部5～7cm，以便暴露腎靜脈和腎上腺靜脈?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五暴露腎靜脈、腎上腺靜脈現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五游離腎上腺靜脈腎上腺靜脈至少向頭側(cè)游離2cm，以暴露其與膈下靜脈匯合處。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五結(jié)扎靜脈（1）主要的腎上腺靜脈（2）膈靜脈現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五靜脈結(jié)扎后現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五結(jié)扎動(dòng)脈（1）腎上腺中動(dòng)脈：發(fā)自主動(dòng)脈，通常位于副腎上腺靜脈后方。從腎周脂肪中游離出中動(dòng)脈，切斷，結(jié)扎?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五（2）腎上腺上動(dòng)脈：從膈下動(dòng)脈發(fā)出，位于腎上腺的右內(nèi)側(cè)面。在腺體上極將之游離，切斷、結(jié)扎。此時(shí)，腎上腺上極已完全與膈游離?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五（3）腎上腺下動(dòng)脈：從腎動(dòng)脈發(fā)出，一般位于腺體后下方表面。到此，腎上腺的血管已經(jīng)完全處理完畢?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五完全游離腎上腺然后用超聲刀、單極或者雙極電凝將腎上腺下級(jí)與腎上極游離?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五取出腎上腺標(biāo)本袋裝好腎上腺，從一個(gè)Trocar口取出，必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大Trocar出口。放置引流管?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五右側(cè)腎上腺處理的不同之處手術(shù)目的在于完全切除右側(cè)腎上腺，而無(wú)需特別地游離腺體本身。腔靜脈是最主要的解剖學(xué)標(biāo)志。它必須首先游離，然后游離右腎靜脈，而腎上腺本身無(wú)需完全明確地游離?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五向上牽拉肝臟

右側(cè)腎上腺位于肝臟后面，良好地顯露需要將肝臟臟面抬高，以便于暴露處理血管。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五切開(kāi)肝下腹膜

肝臟可進(jìn)一步活動(dòng)，令肝臟、膽囊離開(kāi)手術(shù)區(qū)域。

現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五向上牽拉肝臟

游離肝臟下緣，并向上牽拉，以便置入左側(cè)末端地Trocar而避免損傷。較瘦地患者此時(shí)可以顯露右側(cè)腎上腺?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五辨認(rèn)腔靜脈、腎靜脈以及腎上腺靜脈

1腔靜脈2腎靜脈3腎上腺靜脈現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五游離腔靜脈

首先處理腎上腺左側(cè)，以暴露腔靜脈。游離腔靜脈直到腎靜脈?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五暴露主要的腎上腺靜脈

在腔靜脈右側(cè)向頭端游離直到發(fā)現(xiàn)腎上腺靜脈。此時(shí)腎上腺靜脈往往比它實(shí)際所處的位置低。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五結(jié)扎靜脈

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五結(jié)扎動(dòng)脈

處理動(dòng)脈時(shí)注意牽引后的定位1.腎動(dòng)脈上支2.腎上腺下動(dòng)脈現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)錄像現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五術(shù)后處理術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除胃管和尿管。2天內(nèi)拔除腎上腺床引流管?？股厥褂?-3天，恢復(fù)飲食后可下床活動(dòng)。激素補(bǔ)充和血壓控制同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同?，F(xiàn)在是41頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)并發(fā)癥及其處理術(shù)中出血：術(shù)中注意解剖及變異，分離腎上極內(nèi)側(cè)或夾持腎上腺腺體不用暴力，保持術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)清楚，出血時(shí)用紗布?jí)浩戎寡?，較小的出血用吸引器吸引，妥善止血。如為腔靜脈或者腎血管損傷，腹腔鏡下處理困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。標(biāo)本離斷后滲血可用明膠海綿以及生物膠處理。此外，腎上腺腫瘤體積>5cm或瘤體靠近腎門(mén)或瘤體周圍炎性粘連，選擇經(jīng)腹腔途徑為宜?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期五手術(shù)并發(fā)癥及其處理臟器損傷：由于腎上腺位置隱蔽，周圍臟器多，在肥胖患者或腎上腺腺體與