兒童時期的風濕性疾病

兒童時期的風濕性疾病第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三兒童風濕性疾病包括120種與關節(jié)或有關肌肉骨骼綜合征相關的疾病在分類、診斷和治療方面與成人相似，但有重要區(qū)別，包括：⑴父母在患兒的護理方面起主要作用⑵兒童的生長和發(fā)育對治療方法、依從性及其預后有重要影響第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三風濕性疾病分類全身結締組織疾?。↗IA、SLE、皮肌炎、硬皮病、血管炎綜合征等）感染性代謝性內分泌性神經(jīng)病性骨及軟骨疾病血液病及腫瘤先天異常肌肉骨骼創(chuàng)傷及骨壞死其他第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三有關兒童時期關節(jié)炎的分類過去國際上無統(tǒng)一分類標準美國稱為幼年類風濕關節(jié)炎

(JuvenileRheumatoidArthritis,JRA)英國及歐洲稱為幼年慢性關節(jié)炎(JuvenileChronicArthritis,JCA)第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三幼年類風濕關節(jié)炎分類標準（美國）發(fā)病年齡在16歲以下一個或幾個關節(jié)炎，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹或積液，并伴隨以下兩項或更多癥狀，如關節(jié)活動受限、觸痛、活動時疼痛及局部溫度升高關節(jié)炎持續(xù)6周以上根據(jù)最初6個月的臨床表現(xiàn)分為

1）多關節(jié)炎型受累關節(jié)≥5個

2）少關節(jié)炎型受累關節(jié)≤4個

3）全身型除關節(jié)炎外，有間歇發(fā)熱、一過性皮疹、肝脾及淋巴結腫大和漿膜炎除外其他幼年型關節(jié)炎第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三幼年慢性關節(jié)炎分類（歐洲）多關節(jié)炎伴強直性脊柱炎類風濕關節(jié)炎伴IgM類風濕因子陽性

Still’s

病全身型多關節(jié)炎型少關節(jié)炎型銀屑病性關節(jié)炎關節(jié)炎伴局限性小腸炎或潰瘍性結腸炎關節(jié)炎伴隨其他疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、家族性地中海熱第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三JRA(美國）和

JCA（歐洲）分類比較

JRA

JCA

一個或一個以上關節(jié)炎關節(jié)炎持續(xù)6周以上除外強直性脊柱炎、炎性腸病、銀屑病關節(jié)炎一個或一個以上關節(jié)炎關節(jié)炎持續(xù)3月以上不除外強直性脊柱炎、炎性腸病、銀屑病關節(jié)炎第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三

為開展國際間協(xié)作進行研究工作，國際風濕病學聯(lián)盟兒科常委專家組為統(tǒng)一兒童慢性關節(jié)炎的分類標準進行了多次討論：

1994年智利圣地亞哥

1997年南非德本

2001年加拿大埃得蒙頓第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三

幼年特發(fā)性關節(jié)炎圣地亞哥與德本分類比較

圣地亞哥德本全身型明確的可疑的少關節(jié)炎型擴展型少關節(jié)炎多關節(jié)炎型（RF陰性）多關節(jié)炎型（RF陽性）銀屑病性關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎全身型少關節(jié)炎型持續(xù)型擴展型多關節(jié)炎型（RF陰性）多關節(jié)炎型（RF陽性）銀屑病性關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎其他關節(jié)炎不符合上述任何分類

第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三

幼年特發(fā)性關節(jié)炎（2001）全身型少關節(jié)炎型持續(xù)型、擴展型多關節(jié)炎型（RF陰性）多關節(jié)炎型（RF陽性）銀屑病性關節(jié)炎與附著點炎癥相關的關節(jié)炎其他關節(jié)炎不符合上述任何分類

第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三幾種兒童關節(jié)炎分類的比較

ACREULARILAR

幼年類風濕關節(jié)炎（JRA）

幼年慢性關節(jié)炎（JCA）幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）

全身型

全身型

全身型

多關節(jié)型

多關節(jié)型

多關節(jié)型（RF－）

幼年類風濕關節(jié)炎

多關節(jié)型（RF＋）少關節(jié)型

少關節(jié)型

少關節(jié)型

持續(xù)型

擴展型

幼年銀屑病關節(jié)炎

幼年銀屑病關節(jié)炎

幼年強直性脊柱炎

附著點炎癥相關關節(jié)炎

其他關節(jié)炎

第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三ACR，EULAR

和

ILAR關于兒童關節(jié)炎分類的特點

特點ACREULARILAR分類的基礎臨床臨床和血清學（RF）臨床和血清學（RF）起病形式和臨床過程起病方式起病形式和臨床過程起病形式3種6種7種臨床過程亞型9種無2種發(fā)病年齡≤16歲≤16歲≤16歲關節(jié)炎持續(xù)時間≥6周≥3月≥6周包括“JAS”

不是是包括“JPsA”

不是是包括“IBD”

不是是包括反應性關節(jié)炎不不不除外其他疾病是是是

第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三幼年型特發(fā)性關節(jié)炎JuvenileIdiopathicArthritis(JIA)第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三JIA與成人RA的不同點有三種不同的起病類型全身性疾病較常見主要為大關節(jié)受累頸椎半脫位和強直較多見不常以關節(jié)痛為主訴慢性虹膜睫狀體炎抗核抗體常陽性類風濕因子常陰性和罕見皮下小結第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三病因與發(fā)病機制

感染因素

支原體、病毒免疫因素

（1）血清中存在抗核抗體、類風濕因子和隱匿型類風濕因子、抗T淋巴細胞抗體；（2）三個亞型均有循環(huán)CD8+減少，CD4+/CD8+

值增高；（3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、

IL-4和IL-6

遺傳因素HLA-DR4、DR5、

DR6和DR8

其他關節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三

臨床表現(xiàn)第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三全身型(SystemicJIA)發(fā)熱弛張熱皮疹隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關節(jié)癥狀肝脾及淋巴結腫大胸膜炎及心包炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三全身型JIA

癥狀%弛張熱100類風濕皮疹95肝脾淋巴結腫大85胸膜炎或心包炎60腹痛20白細胞明顯增多85嚴重貧血40類風濕因子0抗核抗體0發(fā)熱期間關節(jié)炎/關節(jié)痛/肌痛100遲發(fā)性關節(jié)炎90色素膜炎0第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三多關節(jié)型(PolyarticularJIA)

受累關節(jié)5個以上，女孩多見。

類風濕因子陽性組類風濕因子陰性組第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三少關節(jié)型(OligoarticularJIA)

受累關節(jié)4個以下，女孩多見

關節(jié)炎

持續(xù)型擴展型病程6個月后發(fā)展為多關節(jié)炎（20%）

虹膜睫狀體炎第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三JIA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較

分型性別發(fā)病年齡

侵犯關節(jié)

實驗室檢查

關節(jié)外表現(xiàn)

預后全身型男性60%2~8歲

任何關節(jié)RF(-)ANA(-)

發(fā)熱、皮疹25%嚴重關節(jié)炎多關節(jié)型RF(-)女性

90%2~8歲

任何關節(jié)RF(-)ANA(+)25%

少10~15%嚴重關節(jié)炎多關節(jié)型RF(+)女性80%>8歲

任何關節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風濕結節(jié)、血管炎50%嚴重關節(jié)炎少關節(jié)型女性80%<5歲少數(shù)大關節(jié)ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10~20%視力障礙第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三幼年類風濕關節(jié)炎診斷標準（美國）發(fā)病年齡在16歲以下1個或幾個關節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高病程在6周以上起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型：

a.多關節(jié)型：受累關節(jié)≥5個

b.少關節(jié)型：受累關節(jié)≤4個

c.全身型：間歇發(fā)熱、類風濕皮疹、關節(jié)炎、臟器受累（肝臟腫大、淋巴結腫大）除外其他風濕性疾病第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：全身感染：敗血癥、結核、病毒感染惡性病：白血病、淋巴瘤、惡性組織胞病、其他惡性腫瘤以關節(jié)受累為主者：風濕熱、化膿性關節(jié)炎、關節(jié)結核、創(chuàng)傷性關節(jié)炎與其他風濕性疾病合并關節(jié)炎相鑒別：SLE、MCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎?。┑?3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療治療原則

控制病變的活動度，減輕或消除關節(jié)疼痛和腫脹預防感染和關節(jié)炎癥的加重預防關節(jié)功能不全和殘廢恢復關節(jié)功能及生活與勞動能力第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療(一)藥物治療

1.一線藥物即非甾體類抗炎藥，亦稱為速效抗炎止痛劑

(Non-steroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs)

第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療(1)阿司匹林

劑量：80~100mg/kg/d，不超過3g/d，分3~4次口服。

副作用：

?

胃腸道反應、胃出血，

?

肝功能損害及腎功能損害

?

過敏反應：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等

第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療(2)布洛芬

劑量：20~30mg/kg/d

副作用：胃部不適、失眠、血尿、尿糖（+）、聽力障礙、視力減弱和色弱(3)萘普生

劑量：

10~15mg/kg/d，分兩次口服。第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療(4)雙氯芬酸鈉（扶他林）

劑量：1~3mg/kg/d

副作用：惡心、厭食、腹瀉、頭暈、頭痛、皮疹和水腫

(5)消炎痛

劑量：1~3mg/kg/d

副作用：頭暈、頭痛和胃腸道反應?？梢鸶吣懠t素血癥，故新生兒慎用或禁用。大劑量還可引起肝功能衰竭

第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療普威（尼美舒利）對環(huán)氧化酶抑制作用強。劑量：50~100mg/次，2~3次/日。副作用：惡心、胃燒灼感、反酸、腹?jié)q、腹痛、水腫、皮疹等。第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療

2.二線藥物應用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間較長，故又稱慢作用抗風濕藥。這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進展。近年來認為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關節(jié)破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應及早使用這類藥物。第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療慢作用抗風濕藥(SlowActingAnti-RheumaticDrugs,

SAARDs)

?

改變病情抗風濕藥(DiseaseModifyingAnti-RheumaticDrugs,DMARDs)：抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、雷公藤等

?

細胞毒藥物(CytoxicDrugs)

甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤等第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療二線藥物

（1）羥氯喹

劑量：5~6.5mg/kg/d，不超過0.25g/d,分

1~2次服用。療程3個月至1年。

副作用：視網(wǎng)膜炎、白細胞減少、肌無力和肝功能損害。應定期檢查。當視力模糊，白細胞<4x109/L和肝區(qū)疼痛時，應立即停藥。第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療

（2）瑞得又名金諾芬

劑量：0.1-0.2mg/kg/d，不超過6mg/d。療程1-2年。顯效慢（6-10周），作用持久，但需同時服速效抗炎藥。停藥數(shù)月后多數(shù)病人滑膜炎復發(fā)。

副作用：皮疹、腹瀉、轉氨酶升高、蛋白尿等。第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療（3）青霉胺

劑量：10mg/kg/d。療程6-12個月。起效慢（1-2個月）。

副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺減退或消失、皮疹、蛋白尿、血尿、白細胞或血小板減少。偶爾還會出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征及肌無力。一旦發(fā)現(xiàn)應立即停藥。第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療

（4）柳氮磺吡啶

劑量：50mg/kg/d。服藥1-2個月即可起效。

副作用：惡心、嘔吐、皮疹、哮喘、貧血、中毒性肝炎和不育癥。

（5）甲氨蝶呤

劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥3-12周即可起效。

副作用：惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、脫發(fā)、肺炎、轉氨酶升高及血液學異常等。其中大多數(shù)副作用都較短暫，不需要改變或中斷治療?？沙掷m(xù)應用5-6年以上。第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療（5）愛若華（來氟米特）

劑量：成人：最初三天50mg/日，以后給以維持量20mg/日。兒童：

5~9歲：最初三天30mg/日，以后10mg/日。

10~14歲：最初三天40mg/日，以后

15mg/日。

15歲以上：同成人。

副作用：腹瀉、瘙癢、轉胺酶升高、脫發(fā)、皮疹等。第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療3。糖皮質激素

缺點：

?

只能緩解癥狀而不能使關節(jié)炎治愈，也不能防止關節(jié)破壞。

?

長期使用可發(fā)生。軟骨破壞，和無菌性骨壞死及脫鈣，嚴重的生長發(fā)育障礙，甚至骨折

?

機會感染

?

青光眼及白內障

?

激素性糖尿病第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療

激素治療JIA的適應癥：

?

嚴重血管炎

?

多臟器損害

?

持續(xù)高熱

?

嚴重貧血

?

眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療糖皮質激素的用法：

①多關節(jié)型：對NSAIDs

和DMARDs未能控制的嚴重病兒，加用小劑量強的松隔日頓

服，可使原來不能起床或被迫坐輪椅者癥狀減輕，過著基本正常的生活。第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療激素的用法

②全身型：若發(fā)熱和關節(jié)炎未能為足量非甾體類抗炎藥物所控制時，可加服強的松每日

0.5-1mg/kg（≤40mg/日），一次頓服或分次服用。一旦體溫得到控制時即逐漸減量至停藥。第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療激素的用法：

③少關節(jié)型：不主張用激素全身治療，對單個關節(jié)如膝關節(jié)大量積液者，除用其他藥物全身治療外，可在關節(jié)腔內抽液后，注入醋酸氫化可的松

混懸劑。劑量根據(jù)關節(jié)大小而異，一般為

10-30mg。每年每個關節(jié)內注射不超過4次。注射間隔為4周，負重關節(jié)8-12周為宜。第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療激素的用法

④虹膜睫裝體炎

輕者可用擴瞳劑及激素類眼藥水點眼。

對嚴重影響視力患者，除局部注射激素外需加用強的松口服，先每日服，繼以隔日頓服。虹膜睫狀體炎對強的松很敏感，無需服用大劑量，一些患兒服用2-4mg/日，即能見效。第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療4.中藥

⑴雷公藤具有免疫作用，起效快，平均7天

（1-15天），可明顯改善關節(jié)癥狀。

常見副作用：皮疹、腹瀉、口炎、面部色素沉著、肝功能損害、白細胞和血小板減少、貧血、閉經(jīng)和不育癥等。由于副作用較大，兒童慎用。⑵中藥制劑濕熱痹沖劑、尪痹沖劑及正清風痛寧等。第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療（二）一般療法

應盡早采取綜合療法。

?

急性期應臥床休息，必要時加用夾板固定關節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸形。第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療（二）一般療法

1.體育療法和物理療法：非常重要，特別對活動期，因關節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。

?

在急性期，要進行理療如：熱療熱水袋、電熱褥及溫水浴等；

電療超短波、頻譜儀、直流電藥物子導入；

光療紫外線、紅外線和日光療法。

?

推拿和按摩

?

加強鍛煉

2.心理治療甚為重要，鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W，以增強他們的自信心。

第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療（三）矯正手術

1．腱鞘切除術

2．滑膜切除術

3．人工關節(jié)置換術第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三制定長期治療計劃專業(yè)大夫為病人及其父母講課和咨詢體育療法及作業(yè)療法良好的衛(wèi)生習慣游泳及鍛煉為關節(jié)活動受限定一套體操第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三阿司匹林其它非固醇類抗炎藥物金制劑腎上腺皮質激素免疫抑制劑及經(jīng)驗治療骨科會診夾板和支架瘢痕組織松解術滑膜切除術關節(jié)置換術定期眼科檢查阿托品和激素點眼治療虹睫炎眼科手術疾病控制滿意第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三

與附著點炎癥相關的JIAEnthesitisRelatedJIA(ERA)第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三

與附著點相關的關節(jié)炎血清陰性附著點炎癥和關節(jié)炎

(SeronegativeEnthesitisandArthritis,SEA)幼年類風濕關節(jié)炎，少關節(jié)II型

(PauciarticularJRA,typeII)幼年強直性脊柱炎

(JuvenileAnkylosingSpondylitis,JAS)第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三ERA與AS的不同點ERA包括足跟在內的外周關節(jié)受累較多；而成人發(fā)病者包括頸、胸椎在內的脊柱方形變，以及骨橋和骨贅形成等中軸關節(jié)受累較多。ERA持續(xù)或反復發(fā)作的髖、膝、踝和趾間關節(jié)炎較成人多見，需行髖關節(jié)置換術者也較多。

ERA多見發(fā)熱、貧血和白細胞升高。第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三臨床特點男孩多見，多于8歲以上起病。四肢關節(jié)炎為首發(fā)癥狀，以下肢大關節(jié)如髖、膝、踝受累為多見。骶髂關節(jié)病變：下腰部疼痛，可放射至臀部、大腿。但兒童常只有骶髂關節(jié)炎的X線改變，而無癥狀和體征。第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三臨床特點腰椎受累時腰部活動受限，彎腰時腰部平直，Schober試驗<5cm嚴重者病變可波及胸椎和頸椎，使整個脊柱呈強直狀態(tài)。胸椎受累時胸廓擴展受限(<2.5cm)反復發(fā)作的急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛(enthesopathy)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲低下、消瘦和發(fā)育障礙第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三附著點(Enthesis)肌腱與骨的附著點:常見為跟腱與跟骨的附著點.股四頭肌、四頭肌腱與髕上囊附著點筋膜與骨的附著點：常見為足底筋膜與跟骨及跖骨的附著點。韌帶與骨的附著點：常見為髕韌帶與脛骨粗隆的附著點。第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三實驗室檢查

輕度貧血、血沉增快、類風濕因子陰性、

HLA-B27陽性。X線改變：

骶髂關節(jié)：邊緣模糊→骨質破壞→硬化→關節(jié)腔狹窄→骨質融合→關節(jié)腔消失

脊柱：骨質疏松→骨質破壞→椎間盤間隙硬化、骨化→竹節(jié)樣改變第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三診斷

ERA的診斷依據(jù)仔細的臨床觀察，常常需要數(shù)年之久。

骨骼肌肉檢查：▲肌腱端▲外周關節(jié)▲中軸骨骼：骨盆、脊柱和胸廓第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三診斷診斷依據(jù)：由X線證實的單側或雙側骶髂關節(jié)炎，并分別附加下列條件中2-3項：有腰背痛史或既往史外周關節(jié)炎，尤其是下肢關節(jié)炎足跟疼痛或肌腱端附著點炎癥HLA-B27陽性脊柱關節(jié)病的家族史第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷應與脊髓腫瘤、腰椎感染、椎間盤病變相鑒別應與先天性髖關節(jié)病變相鑒別與潰瘍性結腸炎、局限性小腸炎、銀屑病和瑞特氏綜合征合并脊柱炎相鑒別第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三治療一般治療

宜睡木板床或硬床墊，避免睡高枕。加強功能鍛煉及體育活動，以改善姿勢和增強腰肌力量.藥物治療

柳氮磺吡啶為首選藥物。也可選用消炎痛栓。其他制劑如萘普生、雙氯芬酸鈉也可選用。嚴重病例可加用甲氨蝶呤。第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三銀屑病性幼年特發(fā)性關節(jié)炎(PsoriaticJIA)兒童時期罕見。發(fā)病以女性占多數(shù)。女與男之比為2.5:1。表現(xiàn)為一個或幾個關節(jié)受累，常為不對稱性。大約有半數(shù)以上患兒有遠端指間關節(jié)受累及指甲凹陷。關節(jié)炎可發(fā)生于銀屑病發(fā)病數(shù)月或數(shù)年后，也可發(fā)生先于銀屑病。本病預后較好。發(fā)生骶髂關節(jié)炎或強直性脊柱炎者，HLA-B27陽性.治療除原發(fā)病外，同ERA。第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三

兒童時期其他脊柱疾患JuvenileSpondyloarthropathy(JSpA)第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期三兒童時期其他脊柱疾患

瑞特氏綜合征

（Reitersyndrome)

炎癥性腸病