關(guān)注早產(chǎn)兒動脈導管未閉

關(guān)注早產(chǎn)兒動脈導管未閉第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三解剖動脈導管為胎兒肺動脈與主動脈之間的正常通道，是胚胎發(fā)育的第5～7周，在主動脈弓系統(tǒng)發(fā)育過程中，由第6對腮弓的左背側(cè)部演變而成。胎兒出生前經(jīng)右心室排至肺循環(huán)血量90％由此入降主動脈第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三解剖動脈導管的肺動脈端常位于靠近肺動脈分叉或左肺動脈起始處，主動脈端常位于左鎖骨下動脈起始部遠端5-10mm,長度在0.2cm～3cm間第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三動脈導管的閉合動脈導管管壁厚度與主動脈和肺動脈相仿，但其中膜主要為平滑肌所組成，平滑肌的內(nèi)層為螺形縱向的纖維，外層為環(huán)狀排列。肌層中亦有少量彈力纖維和壁薄的小血管分布。導管的內(nèi)膜凹凸不平，并有增厚的墊墩以利密閉，管壁中有粘樣物質(zhì)第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三動脈導管的閉合嬰兒出生啼哭后，肺泡膨脹，肺血管阻力下降，肺動脈血流直接進入肺臟，建立正常的肺循環(huán)，而不流經(jīng)動脈導管，促進其閉合。足月嬰兒出生后血氧張力升高，作用于平滑肌，使之環(huán)形收縮，不規(guī)則的內(nèi)膜增厚和墊墩發(fā)揮堵閉管腔的作用，同時管壁粘性物質(zhì)凝固，造成血流阻滯，營養(yǎng)障礙和細胞分解性壞死，導管發(fā)生生理性閉合第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三動脈導管的閉合此后內(nèi)膜墊彌漫性纖維增生完全封閉管腔，最終形成導管韌帶，纖維化解剖性閉合。導管纖維化一般起始于肺動脈側(cè)，向主動脈延伸，但主動脈端可以不完成，因而呈壺腹狀第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三定義嬰兒出生后10－15小時，動脈導管即開始功能性閉合。生后2個月至1歲，絕大多數(shù)已閉。如關(guān)閉的機制有先天缺陷，動脈導管持續(xù)開放，1歲以后仍未閉塞者,即構(gòu)成臨床上的動脈導管未閉第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三血管活性物質(zhì)與PDA前列腺素(PG)：胎兒動脈導管開放是由PG的舒張血管作用所維持的。胎盤為PG產(chǎn)生的主要部位，肺為降解的主要場所。由于胎兒肺血流很少，PG在肺的分解代謝低，再加上胎盤還可產(chǎn)生較大量PG，因此，胎兒循環(huán)血液具有較高水平的PG出生后胎盤臍循環(huán)割斷，PG大部斷源，而肺血大增，使PG能及時降解，循環(huán)中PG水平迅速下降，血栓素大量進入動脈導管，管壁肌肉強烈收縮，動脈導管關(guān)閉第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三血管活性物質(zhì)與PDA早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，其動脈導管發(fā)育不成熟，導管平滑肌發(fā)育不良，對高水平氧收縮作用反應差，而對前列腺素擴張作用敏感性高。這種反應的強弱與胎兒成熟程度有關(guān)，即胎兒愈不成熟，導管收縮或擴張反應愈弱，導管開放機會愈多第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三血管活性物質(zhì)與PDA內(nèi)皮素(ET-1)：胎兒出生后肺呼吸建立，血氧分壓急劇升高，刺激細胞膜去極化，導致血管中層平滑肌細胞內(nèi)游離鈣離子濃度升高和ET-1產(chǎn)生增加。引起鈣通道開放，胞內(nèi)鈣離子增多，從而使血管收縮第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三血管活性物質(zhì)與PDA血栓素A(TXA)：其作用包括促進血小板聚集，促進凝血和血栓形成，收縮血管，及刺激內(nèi)皮細胞釋放前列腺素，同時血管壁利用自身花生四烯酸合成前列腺素，間接影響動脈導管閉合第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三生理由于主動脈壓高于肺動脈壓，故在全心動周期有持續(xù)的左至右分流，肺循環(huán)血流量增多，肺動脈及其分支擴大，回流到左心的血流也相應增加，左心舒張期負荷增加，升主動脈擴張第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三生理分流量的大小取決于未閉動脈導管腔的粗細及主－肺動脈間的壓力階差主動脈分流來的動脈血和右室出來的靜脈血在肺動脈混合，入肺循環(huán)回到左房左室，左室的每搏量大增，左房左室容量大增，左室以肥厚適應容量的超負荷第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三生理左室每搏量雖增加，但通過導管向肺動脈大量走失，收縮時因血流大增涌入主動脈，所以主動脈收縮壓不低甚至偏高，而舒張期主動脈瓣關(guān)閉，血流繼續(xù)向壓力很低的肺動脈分流，舒張壓下跌，脈壓差增大第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三生理長期大量血流向肺循環(huán)的沖擊，肺小動脈可有反應性痙攣，形成動力性肺動脈高壓；繼之管壁增厚硬化導致梗阻性肺動脈高壓，此時右心室收縮期負荷過重，右心室肥厚甚至衰竭當肺動脈壓力超過主動脈壓時，左向右分流明顯減少或停止，產(chǎn)生肺動脈血流逆向分流入主動脈，患兒呈現(xiàn)差異性紫紺，下半身青紫，左上肢有輕度青紫，右上肢正常第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三生理大多患者為左向右分流，僅少數(shù)青少年患兒有右向左分流高原居民肺動脈壓偏高，導管即使不很粗，亦可發(fā)生肺動脈高壓新生兒如紅細胞過多所產(chǎn)生的粘滯綜合征，可使肺循環(huán)阻力增高，導致右向左分流，此為新生兒持續(xù)肺動脈高壓的原因之一第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)動脈導管未閉的癥狀取決于導管的粗細、分流量的大小、肺血管阻力的高低、患者年齡以及合并的心內(nèi)畸形足月患兒需出生后6-8周，待肺血管阻力下降后才出現(xiàn)癥狀。早產(chǎn)嬰兒由于肺小動脈平滑肌較少，血管阻力較早下降，故于第1周即可有癥狀?；純和霈F(xiàn)氣促、心動過速和急性呼吸困難等，于哺乳時更為明顯，且易患上呼吸道感染和肺炎等，如導管較粗，肺血太多，可能于出生2、3個月時有心衰的表現(xiàn)第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三體征心尖搏動增強并向左下移位，心濁音界向左下擴大胸骨左緣第二肋間或左鎖骨下連續(xù)性“機器”樣雜音（continuousmachinerymurmur），占整個收縮期與舒張期，于收縮末期最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導、伴有收縮期或連續(xù)性細顫新生兒因肺動脈壓一時未降，暫無雜音；嬰兒期因舒張期壓差不大，僅有一收縮期雜音第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三體征當肺血管阻力增高時，雜音的舒張期成分可能減弱或消失，僅聽到收縮期雜音。肺動脈第二音亢進及分裂，肺動脈瓣可有相對性關(guān)閉不全的舒張期雜音隨著肺動脈壓繼續(xù)升高，兩者的收縮壓亦漸趨接近，使收縮期雜音趨輕且短，甚至完全消失肺動脈壓如超過主動脈而有倒流，往往不產(chǎn)生雜音，但可能有肺動脈瓣反流的舒張早期雜音第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三體征分流量較大時，由于通過二尖瓣口血流增多。增速，心尖部有短促的舒張中期雜音可有周圍血管體征，包括：頸動脈搏動增強，水沖脈，毛細血管搏動，槍擊音和杜氏征等第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三X線檢查動脈導管細者心血管影可正常。大分流量者心胸比率增大，左心室增大，心尖向下擴張，左心房亦輕度增大。肺血增多，肺動脈段突出，肺門血管影增粗第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三X線檢查有心力衰竭時，可見肺瘀血表現(xiàn)，透視下左心室和主動脈搏動增強肺動脈高壓時，肺門處肺動脈總干及其分支擴張而遠端肺小動脈狹小，左心室有擴大肥厚征象。主動脈結(jié)正?；蛲钩龅?2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三癥狀性PDA開放早產(chǎn)兒動脈導管未閉（PDA）發(fā)生率出生體重＜1000g者有42%，1000～1500g有21%，1500～1750g有7%。生后2～3天開始每日應觀察PDA的癥狀。發(fā)現(xiàn)有血液動力學改變的PDA給以合適的治療。極低體重兒的平均動脈壓要求保持在4kPa(30mmHg)以上。癥狀取決于分流量大小，分流量小者出生時可無癥狀，分流量大時可有氣促、多汗、喂養(yǎng)困難、消瘦、心率加快、易患呼吸道感染，并很快出現(xiàn)左心衰竭。目前比較重視早產(chǎn)兒癥狀性PDA開放（有血液動力學改變），并給予積極治療。第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三癥狀性PDA開放時間大多生后1周；一部分生后3周以內(nèi)；一般早產(chǎn)兒生后48-72小時PDA開放多見；34周以下RDS患兒24-72小時PDA開放機率大;35周以上很少發(fā)生PDA開放應用PS后，可提前至48小時內(nèi)開放超低出生體重兒（<1kg）70%開放一般來講，PDA治療，必須有血液動力學改變第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三癥狀性PDA開放的原因液體量過多低氧血癥呼吸暫停高動力狀態(tài)如貧血、動脈血Hct>35%以上第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三如何判斷癥狀性PDA開放心臟的表現(xiàn)：心率增快,心尖搏動明顯；心臟雜音出現(xiàn)，心前區(qū)聞及雜音，有時聽不到舒張期雜音，可聽到槍擊音，感到水沖脈；嚴重PDA→心衰心超示：心臟擴大，主動脈到肺動脈分流量30%以上；左房、主動脈比值>1.2-1.5肺的表現(xiàn)：BPD加重肺水腫混合型呼吸暫停所謂肺血增多。呼吸淺促、肺部濕羅音。胸片示肺透亮度減低，甚至白肺，心影豐滿第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三如何判斷癥狀性PDA開放所謂的盜血現(xiàn)象如腦血流灌注減少→呼吸暫停的發(fā)生；腸系膜血管的減少→喂養(yǎng)不耐受；腎血流減少→尿量減少對呼吸機要求提高注意Pco2有無升高，如果Pco2潴留，亦提示有血液動力學改變。RDS患兒肺透亮度再次下降，考慮PDA開放，滲出增加體循環(huán)減少，脈壓差增大，平均動脈壓下降第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三PDA開放注意問題限液很重要<3天<100ml/kg.d3-7天100-120ml/kg.d限液不好時，注意會出現(xiàn)肺出血，再次出現(xiàn)“白肺”PDA開放時加奶要慢，一般15ml/kg.d以下，警惕NEC發(fā)生癥狀性PDA誘發(fā)加重腦室內(nèi)出血第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三PDA開放注意問題PDA開放導致的低血壓，應避免使用多巴胺，可增加PDA分流，若應用可至死亡生后3天內(nèi)，心超示PDA，不要急著治療，觀察6-8小時，有癥狀PDA開放時，才需治療治療時要注意腎功能、血小板、尿量情況第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療早產(chǎn)兒癥狀性動脈導管未閉，糾正胎齡34周以內(nèi)，應用消炎痛或布洛芬治療藥物治療；35周以后出現(xiàn)PDA開放，原則上不用藥物治療。消炎痛應用條件：腎功能正常；服藥前8小時尿量>0.6ml/kg.h；血小板>60x109，臨床無出血傾向；排除PDA依賴性先天性心臟病第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療短療程：PDA重新開放率稍高應用3天0.2mg/kg次q12hpo一般12-24-36小時可關(guān)閉第三劑是否應用取決于尿量。尿量>1ml/kg.h0.2mg/kg繼續(xù)應用；0.6ml/kg.h<尿量<1ml/kg.h，減量至0.1mg/kg應用第31頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療國外靜脈應用首劑0.2mg/kg靜脈推注(20～30min)，其后每12～24h予第二和第三劑，體重≤1250g者用0.1mg/Kg，體重>1250g或年齡已>7d者用0.2mg/Kg。生后24-48h內(nèi)給首劑者效果最佳，一般在用藥后36h內(nèi)導管關(guān)閉，重新開放率較低第32頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療中長療程：重新開放率低一般用于<1kg早產(chǎn)兒0.1m