肝臟的解剖和手術配合演示文稿

肝臟的解剖和手術配合演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有35頁\編輯于星期五（優(yōu)選）肝臟的解剖和手術配合現(xiàn)在是2頁\一共有35頁\編輯于星期五概述現(xiàn)在是3頁\一共有35頁\編輯于星期五概述肝臟有豐富的血液供應，呈現(xiàn)棕紅色，質軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內有門靜脈、肝動脈、肝管、神經及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當呼吸時，肝可隨膈的運動而上下移動，升降可達2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時，可導致肝臟破裂。現(xiàn)在是4頁\一共有35頁\編輯于星期五概述肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的實質性臟器,肝臟主要位于右季肋部和上腹部（插圖）。我國成年人的肝臟的重量，男性為1230～1450g，女性為1100～1300g，約占體重的1/40～1/50。在胎兒和新生兒時，肝的體積相對較大，可達體重的1/20。中國人的肝長徑、闊徑為25×15cm。

現(xiàn)在是5頁\一共有35頁\編輯于星期五概述

現(xiàn)在是6頁\一共有35頁\編輯于星期五

概述

現(xiàn)在是7頁\一共有35頁\編輯于星期五概述現(xiàn)在是8頁\一共有35頁\編輯于星期五肝臟的大體形態(tài)

肝臟是人體最大的實質性腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為1200-1500g。自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段。肝右葉間裂將右半肝分為右前葉和右后葉，右段間裂又將右前葉、右后葉分別分成上下兩段（圖2-1）。圖2-1肝臟的膈面結構

吳孟超五葉四段肝臟分葉法1.左外葉上段2.左外葉下段3.右后葉上段4.右后葉下段5.右前葉6.左內葉

7.左冠狀韌帶8.右三角韌帶9.左三角韌帶10.肝圓韌帶11.鐮狀韌帶12.右冠狀韌現(xiàn)在是9頁\一共有35頁\編輯于星期五生理功能

(1)分泌膽汁：肝細胞不斷地生成膽汁酸和分泌膽汁。膽汁在消化過程中可促進脂肪在小腸內的消化和吸收。如果沒有膽汁，食入的脂肪約有40%從糞便中丟失，而且還伴有脂溶性維生素的吸收不良。

現(xiàn)在是10頁\一共有35頁\編輯于星期五生理功能(2)代謝功能：①糖代謝。飲食中的淀粉和糖類消化變成葡萄糖經腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于肝臟，當機體需要時，肝細胞又能把肝糖元分解為葡萄糖供給機體利用，當血液中血糖濃度變化時，肝臟具有調節(jié)作用。②蛋白質代謝。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋白質的生成、維持和調節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應，尿素合成及氨的處理均在肝臟內進行。③脂肪代謝。中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運輸均在肝內進行。④維生素代謝。許多維生素如A、B、C

、D和K的合成與儲存均與肝臟密切相關。肝臟明顯受損時會出現(xiàn)維生素代謝異常。⑤激素代謝。肝臟參與激素的滅活。當肝功能長期損害時可出現(xiàn)性激素失調，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。男性陽痿，睪丸萎縮，乳房發(fā)育；女性月經不調，還可出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等。

現(xiàn)在是11頁\一共有35頁\編輯于星期五生理功能(3)解毒功能：肝臟是人體內主要的解毒器官，它可保護機體免受損害。外來的或體內代謝產生的有毒物質都要經過肝臟處理，使毒物成為比較無毒的或溶解度大的物質，隨膽汁或尿液排出體外。

現(xiàn)在是12頁\一共有35頁\編輯于星期五概念原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農村中則占第二位，僅次于胃癌。我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人群的監(jiān)測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。

現(xiàn)在是13頁\一共有35頁\編輯于星期五病因肝癌的常見病因

病毒性肝炎

黃曲霉毒素

水源污染

其他因素

現(xiàn)在是14頁\一共有35頁\編輯于星期五

臨床表現(xiàn)

（一）肝癌的癥狀

肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。

1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。

現(xiàn)在是15頁\一共有35頁\編輯于星期五臨床表現(xiàn)2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。

3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質狀。

4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達39℃以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。

5.轉移灶癥狀：腫瘤轉移之處有相應的轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現(xiàn)相應的定位癥狀和體征，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。

現(xiàn)在是16頁\一共有35頁\編輯于星期五肝癌的體征

1.肝腫大進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。

2.脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。

3.腹水草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。

現(xiàn)在是17頁\一共有35頁\編輯于星期五

肝癌的體征

4.黃疸當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。

5.肝區(qū)血管雜音由于腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。

6.肝區(qū)磨擦音于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。

7.轉移灶相應體征可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現(xiàn)截癱，顱內轉移可出現(xiàn)偏癱等神經病理性體征。

現(xiàn)在是18頁\一共有35頁\編輯于星期五肝癌分型

1.早期肝癌早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。

2.典型的臨床型肝癌病人有肝炎病史，HBsAg(＋)，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對稱性腫大，質硬而不規(guī)則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質。

3.急腹癥型肝癌內部出血或癌結節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。

4.寒熱型肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。

現(xiàn)在是19頁\一共有35頁\編輯于星期五肝癌分型

5.黃疸型除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內形成癌栓向下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。6.消化道出血型消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內出血并破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。

現(xiàn)在是20頁\一共有35頁\編輯于星期五并發(fā)癥

BECDA消化道出血

【并發(fā)癥】

肝性腦病

肝癌結節(jié)破裂出血

血性胸腹水繼發(fā)感染

現(xiàn)在是21頁\一共有35頁\編輯于星期五左半肝切除術

左半肝切除術較常應用特別是對左葉的肝癌和肝內結石。切除界限在肝正中裂左側0.5cm左右，這樣才不會損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個肝葉回血的肝中靜脈。用物準備:剖器手術衣剖腹包大s拉鉤胸止沖洗器肝臟拉鉤147#絲線電刀氬氣刀皮膚膜雙套管分離鉗長刀頭備肝針關腹線明膠海綿0#絲線現(xiàn)在是22頁\一共有35頁\編輯于星期五適應證肝腫瘤

.肝外傷

肝膿腫

.肝內膽管結石

.膽道出血

肝包囊蟲病。

適應證

左半肝切除術

現(xiàn)在是23頁\一共有35頁\編輯于星期五

禁忌癥

(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結等處的轉移者

(2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。

(3)病人有明顯黃疸、腹水或惡變質者

(4)合并明顯肝硬化者

(5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴張，或門靜脈主干有癌栓形成者

(6)病人有嚴重出血傾向，凝血梅原時間低于５０％，用維生素Ｋ不能糾正者。現(xiàn)在是24頁\一共有35頁\編輯于星期五麻醉對肝功能不佳的病人，宜使用連續(xù)硬膜外麻醉；對肝功能尚可或術中可能采用胸腹聯(lián)合切口的病人，可使用氣管內插管全麻。估計手術中有必要阻斷肝門血流者，可根據(jù)具體條件在術中施行腹腔內降溫體位:仰臥位現(xiàn)在是25頁\一共有35頁\編輯于星期五手術步驟切口一般采用上腹正中切口，必要時可向左上方延長，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯(lián)合切口者[圖1⑴]。⑴皮膚切口

現(xiàn)在是26頁\一共有35頁\編輯于星期五手術步驟分離左半肝在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結締組織和韌帶。先切斷、結扎肝圓韌帶，利用其肝側殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結扎、切斷在膈面背側的左三角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離[圖1⑵～⑸］。⑵分離左半肝上的結締組織

現(xiàn)在是27頁\一共有35頁\編輯于星期五手術步驟⑶剪斷肝鐮狀韌帶

現(xiàn)在是28頁\一共有35頁\編輯于星期五手術步驟⑷剪斷肝左三角韌帶

現(xiàn)在是29頁\一共有35頁\編輯于星期五手術步驟處理第1肝門的肝門脈管分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時為了防止切除肝葉過程中大出血?？上扔靡患啿紬l或導尿管套入肝蒂脈管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：⑸剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶

現(xiàn)在是30頁\一共有35頁\編輯于星期五手術步驟⑴鞘外結扎法：即在glisson鞘外一并結扎左肝管、肝左動脈和門靜脈左支。先沿glisson鞘左干上、下各0.5cm處作鈍性分離并深入到肝實質內1cm左右。分離時勿撕裂在鞘內走行的血管。分離清楚后，在距門靜脈主干分叉左側2cm左右處，用粗絲線結扎兩道；可暫不切斷，待左肝葉實質全部離斷后，再驗證一下所結扎的左干是否正確無