腎臟替代治療抗生素治療調整演示文稿

腎臟替代治療抗生素治療調整演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有44頁\編輯于星期日（優(yōu)選）腎臟替代治療抗生素治療調整現(xiàn)在是2頁\一共有44頁\編輯于星期日概述CRRT已廣泛應用于ICU內膿毒癥患者及其他(伴或不伴有急性腎衰竭)危重病人的治療。越來越多的證據表明CRRT可以提高伴有AKI的重癥患者的生存率RRT的應用體外清除率(CLcrrt)的增加，可以改變一些藥物的體內過程。對于一些危及生命的嚴重感染患者來說，藥物體外清除的程度就顯得非常有意義如果抗生素的劑量不足，就會導致治療的失敗和細菌耐藥的產生優(yōu)化RRT時重癥患者的抗生素治療方案對于改善預后及降低藥物不良反應是非常關鍵的現(xiàn)在是3頁\一共有44頁\編輯于星期日概述若藥物的清除以腎外途徑為主(如:主要經肝臟代謝、清除)，腎臟清除只占該藥物總清除率的25％以下，則ARF時對藥物的清除影響不大，不需調整劑量。若藥物的體外清除率占總清除率的25％～30％以上時，說明體外清除對藥物的清除影響較大，CRRT時必須調整藥物劑量

FrEC(體外清除率)=(CIR（腎內）+ClNR（腎外）+ClEC（

體外）)KuangD，eta1．【J]．ClinNephrel，2007，67(5)：267—284．現(xiàn)在是4頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟對藥物的清除包括:腎小球濾過、腎小管分泌重吸收若藥物主要通過腎小球濾過清除.則在ARF時,CRRT可能是該藥物的主要清除途徑;對于主要通過腎小管分泌清除的藥物，就不能只根據體外測得的肌酐清除率來調整藥物劑量，CRRT對它的影響也是有限的。概述黃英姿，邱海波.連續(xù)血液濾過時藥物劑量的調整.中華使用外科學雜志,2008,28(6):445-448現(xiàn)在是5頁\一共有44頁\編輯于星期日概述藥物自身特性對藥物清除的影響血液凈化模式對藥物清除的影響腎臟替代治療時抗生素使用策略現(xiàn)在是6頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響分子量

（1）以彌散方式清除時，分子量越小清除率越高。（2）以對流方式清除時，藥物的清除與超濾率成正相關，與分子質量大小關系較小。血液透析

彌散

分子量<1000Da

血液濾過

對流分子量30000－50000Da黃英姿，邱海波.連續(xù)血液濾過時藥物劑量的調整.中華使用外科學雜志,2008,28(6):445-448現(xiàn)在是7頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響在進行CRRT時分子量對藥物清除率沒有明顯影響。FedericoPea,1PierluigiViale.PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038現(xiàn)在是8頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響表觀分布容積(Vd)：Vd=給藥量*生物利用度/血漿藥物濃度

Vd明顯影響CRRT對藥物的清除。（1）Vd越小，藥物的組織親合力差，血藥濃度越高，CRRT越容易清除，CRRT時需要調整藥物劑量（2）Vd越大，藥物的組織親和力越高，血藥濃度相對越低，被CRRT清除的越有限(如地高辛)。（3）疾病狀態(tài)會影響藥物的Vd，如嚴重創(chuàng)傷病人頭孢他定、氨基糖苷類藥物的Vd均明顯增加。VincentHT，LomaestmBM．[J]．NYStateJHeahhsystPharmacist，2001，20(1)：lO一14．現(xiàn)在是9頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響表觀分布容積(Vd)一般來說：（1）親水性的藥物，特別是以原型或者主要代謝產物經腎臟排泄的，受CRRT影響較為明顯。（2）親脂性的藥物，特別是主要經非腎途徑代謝的藥物受CRRT影響較小。FedericoPea,1PierluigiViale.PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038現(xiàn)在是10頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響表觀分布容積（Vd）（1）Vd大（>2L/kg）的親脂性抗生素通常不需要因為CRRT時藥物被清除而追加劑量。（2）Vd比較?。?lt;0.6L/kg）的親水性抗生素，大多數(shù)需要在CRRT后追加補充劑量。何建強,丁小強.重患者連續(xù)性腎臟替代治療時抗生素劑量的調整.中國危重病急救醫(yī)學,2009,21(2):125-128現(xiàn)在是11頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響蛋白結合率藥物的蛋白結合率越高，越不易被CRRT清除。（1）只有游離狀態(tài)藥物有藥學活性、參與藥物代謝和分泌，并可能被CRRT清除。（2）低蛋白血癥患者使用蛋白結合率較高的抗生素時，游離型抗生素會較蛋白水平正常的患者高。KuangD，eta1．【J]．ClinNephrel，2007，67(5)：267—284．現(xiàn)在是12頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響蛋白結合率FedericoPea,1PierluigiViale.PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038現(xiàn)在是13頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響藥物所帶電荷目前臨床所用透析器或血液濾器的血液側吸附白蛋白等帶負電荷的物質，可以明顯延緩帶正電荷物質的跨膜運動。慶大霉素，蛋白結合率低，Vd小，分子質量小，CRRT時似乎容易被清除，但結果恰恰相反，其主要原因可能與慶大霉素帶電荷為正電荷有關KuangD，eta1．【J]．ClinNephrel，2007，67(5)：267—284．現(xiàn)在是14頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響篩過系數(shù)（sievingcoefficients，Sc）Sc=濾出液藥物濃度／血漿藥物濃度S≈1－PB藥物的分子質量、蛋白結合率、電荷及濾過膜的特性均會影響篩過系數(shù)。Sc是一個結合了藥物、濾膜等因素的一個綜合指標，是評價藥物透過濾膜能力大小的一個主要參考指標。SC越接近0濾出的藥物濃度越低，CRRT清除越少；越接近1則濾出的藥物濃度越高，CRRT清除越多。PinderM，BellomoR，LipmanJ，eta1．Pharmaeologicalprinciplesofantibioticprescriptioninthecriticallyill[J]．AnaesthIntensireCare，2002，30(2)：134—144．現(xiàn)在是15頁\一共有44頁\編輯于星期日藥物自身特性對的清除影響篩過系數(shù)（sievingcoefficients，Sc）FedericoPea,1PierluigiViale.PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038現(xiàn)在是16頁\一共有44頁\編輯于星期日概述藥物自身特性對藥物清除的影響血液凈化模式對藥物清除的影響腎臟替代治療時抗生素使用策略現(xiàn)在是17頁\一共有44頁\編輯于星期日血液凈化模式對藥物清除的影響總的來說，對藥物的清除能力大小排序

CVVHDF>CVVH>IHD血液凈化的三種模式（基本原理）ThomasRimmele.Anesthesiology,2012(6)116:1377-1387現(xiàn)在是18頁\一共有44頁\編輯于星期日血液凈化器包括膜的孔徑、超濾系數(shù)、表面積是影響藥物清除的幾個主要因素之一。超濾系數(shù)高及孔徑大的膜可通過對流方式清除更多分子量較大的藥物。不同的濾器其吸附的能力不同吸附有一個飽和過程，它對藥物清除的多少取決于更換濾器的頻率。通常濾器使用18－24小時，吸附作用就幾乎沒有了。2023/4/3現(xiàn)在是19頁\一共有44頁\編輯于星期日血液凈化模式對藥物清除的影響CRRT模式抗生素清除的影響（1）連續(xù)性靜一靜脈血液濾過(CVVH)——對流（2）連續(xù)性靜一靜脈血液透析(CVVHD)——彌散（3）連續(xù)性靜一靜脈血液透析濾過(CVVHDF)——彌散／對流相結合

清除能力:CVVHDF>CVVH>IHD（4）隨著高通量濾器／透析器在CRRT中的廣泛應用，膜的特性對于藥物清除的影響相對固定。

目前CRRT清除藥物的能力最主要與CRRT模式及劑量強度等參數(shù)有關。何建強,丁小強.重患者連續(xù)性腎臟替代治療時抗生素劑量的調整.中國危重病急救醫(yī)學,2009,21(2):125-128現(xiàn)在是20頁\一共有44頁\編輯于星期日超濾率：CRRT時超濾率是影響藥物清除的主要因素。超濾率越大，藥物清除越多。稀釋方式：（1）后稀釋

藥物清除率(mL／min)=超濾率(mL／min)×(1一蛋白結合率)（2）前稀釋藥物清除率(mL／min)=超濾率(mL／min)×(1一蛋白結合率)×血流量／(血流量+置換液流量)

前稀釋時藥物清除效率優(yōu)于后稀釋。血液凈化模式對藥物清除的影響KuangD，eta1．【J]．ClinNephrel，2007，67(5)：267—284．現(xiàn)在是21頁\一共有44頁\編輯于星期日概述藥物自身特性對藥物清除的影響血液凈化模式對藥物清除的影響腎臟替代治療時抗生素使用策略現(xiàn)在是22頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略抗生素負荷劑量僅僅和藥物的Vd有關，所以無論是否進行CRRT，抗生素的負荷劑量不必調整。MIC的變化是決定如何調整抗生素給藥方案的重要參考之一。

Wallis等研究發(fā)現(xiàn)，雖然CVVHDF對環(huán)丙沙星清除少，影響不大，但若感染細菌的耐藥性增加，MIC升高至1～4mg/L，為確保達到24h曲線下面積(AUC)／MIC>125，推薦CRRT時環(huán)丙沙星的劑量應從400mg／d，增加至每12h300mg或每8h200mg。ArzuagaA，MaynarJ，AlieiaR，eta1．[J]，JClinPharmacol，2005，45(2)：168—176．現(xiàn)在是23頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略MIC的變化是決定如何調整抗生素給藥方案的重要參考之一。有研究發(fā)現(xiàn)CVVH時哌啦西林/他唑巴坦劑量為每6—8h4.5g，當MIC≤32mg／L時，無論病人基礎腎功能如何，T>MIC的時間均可達100％；若MIC增加至64mg/L，內生肌酐清除率(CCr)<10mL/min時體內藥物濃度超過最低抑菌濃度時間(T>MIC)的時間仍可達到100％，但CCr>50mL/min時，T>MIC的時間卻只有16.6％。所以MIC明顯增加時哌拉西林他唑巴坦的劑量也應增加(每4h4.5g)，以確保T>MIC的時間>40％～60％。ArzuagaA，MaynarJ，AlieiaR，eta1．Influenceofrenalfunctiononthepharmacokineticsofpiperacillin／tazⅪbactaminintensivecareunitpatientsduringcontinuousvenovenoushemofiltration[J]，JClinPharmacol，2005，45(2)：168—176．現(xiàn)在是24頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略FedericoPea,1PierluigiViale.PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038受CRRT影響較為明顯現(xiàn)在是25頁\一共有44頁\編輯于星期日美羅培南腎臟替代治療時抗生素使用策略給藥方案：美羅培南1g溶于l00ml生理鹽水中，混勻，靜脈勻速滴注，30min滴完，每12h滴注一次，于第4次開始給藥前0h和給藥開始后0.5h、lh、2h、4h、6h、8h、l0h、12h。模式：1.CVVH2.血液流速200—250ml/min3.超濾量3000ml/h前稀釋1000ml/h后稀釋2000ml/h薄世寧,李宏亮.連續(xù)性靜一靜脈血液濾過患者延長美羅培南靜脈輸注時間的藥代動力學研究.中國危重病急救醫(yī)學.2013,24(3):154-148現(xiàn)在是26頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略模式：1.CVVH2.血流速度設置為150ml/min3.置換液流速設置為1.5L/h給藥方案：美羅培南500mg溶于100ml生理鹽水中，經中心靜脈3h內輸液泵泵入(33.3ml/h)，6h給藥1次。第4次開始給藥前即刻(0h)及給藥后0．25、0.5、1、1.5、2、3、4、5、6h。閆佳佳.低劑量美羅培南在CVVH治療無尿患者藥代動力學與藥效動力學.

[山東大學學位論文][導師]：吳大瑋郭瑞臣現(xiàn)在是27頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略美羅培南（1）多項針對進行CRRT治療患者的藥動學表明，保持Cmin>4mg/L，需要的給藥方案從0.5g

q12h到2gq12h都有，在CRRT情況下美羅培南的藥動學參數(shù)也有明顯的變化，因此藥物濃度的測定在具備條件的情況下是需要的。（2）目標：美羅培南的Cmin4～8mg/L。（3）推薦的方案

起始：0.5gq6～8h

增加至：1.0gq4～6h現(xiàn)在是28頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略亞胺培南/西司他丁

雖然亞胺培南的半衰期、表觀分布容積、蛋白結合率和美羅培南相近但是其Sc較美羅培南高，因此亞胺培南在CRRT治療的患者中，更強調q6h的給藥方案現(xiàn)在是29頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略哌啦西林/他唑巴坦

4.5gq8h這個方案也適用于進行CVVH和CVVHD的患者，但是在這個劑量下引起的藥物在體內蓄積產生的不良反應是我們需要觀察的。

近期的研究表明，使用聚砜和丙烯腈濾膜比較，對于有明顯殘存腎功能的患者，特別是目標細菌的MIC是32～64mg/L時需要將給藥間隔增加至q4h?，F(xiàn)在是30頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略頭孢菌素類抗生素

絕大多數(shù)頭孢菌素表觀分布容積低、蛋白結合率相對偏低，且通過腎臟排出的比率較高，很容易在CRRT時被清除因此，在使用此類抗生素時應適當增加劑量。

現(xiàn)在是31頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略頭孢曲松頭孢曲松是個例外，該藥半衰期長、蛋白結合率高，且通過膽道排泄。

在進行CVVH和CVVHD雖然可以明顯增加頭孢曲松從體內的消除，但是頭孢曲松的消除仍然以膽道消除為主，因此，2gqd的給藥方案適合于絕大多數(shù)的患者。

當患者有明顯的低蛋白血癥、殘余腎功能、進行高通量超濾時，可能需要增加劑量。現(xiàn)在是32頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略頭孢吡肟

對于無尿的患者進行CVVH和CVVHDF時，1～2gq12h是一個相對合理的方案，基本可以保證Cmin在目標菌MIC的1～5倍。

對于有殘留腎功能，特別是進行進行高通量超濾時，劑量需要增加至2gq8h?，F(xiàn)在是33頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略頭孢他啶大多數(shù)研究表明，0.25～0.75gq12h可適用于絕大多數(shù)的CRRT患者。也有研究表明，對于無尿的患者，劑量可以使用到2～3gq8h，但效果-費用（“性價比”）比最高的方案是3g/d，給予靜脈泵入的方式給藥。頭孢他啶的藥代動力學參數(shù)變化較大，因此，在條件允許的情況下可進行血藥濃度監(jiān)測?，F(xiàn)在是34頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略氨基糖苷類

該類抗生素水溶性強、表觀分布容積低、血漿蛋白結合率低、主要通過腎臟代謝，因此，在進行CRRT時，清除率高。增加單次劑量成為保證療效的主要手段。

目前該類藥物的研究很少，因此，在行CRRT時對該類藥物進行血藥濃度監(jiān)測很有必要?，F(xiàn)在是35頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略糖肽類

糖肽類抗生素分子量大、蛋白結合率高，故常規(guī)透析較難清除，但CVVH和CVVHDF情況下，對藥物的清除作用明顯增強。

糖肽類抗生素主要用于嚴重感染的危重癥患者，該類型患者的特殊病理生理狀態(tài)也是影響糖肽類藥物在藥代動力學的重要因素之一。現(xiàn)在是36頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略萬古霉素

一般來說，給予負荷劑量15mg/kg后，維持劑量0.25～0.5gq12h，適用于絕大多數(shù)進行CVVH和CVVHDF的中等量超濾或者低流量透析的患者。當流量超過6L/h時，需要增加劑量至0.5gq6h。進行血藥濃度監(jiān)測，谷濃度（Cmin）維持在15mg/L，仍然是調整治療的金標準?，F(xiàn)在是37頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略替考拉寧替考拉寧的蛋白結合率明顯高于萬古霉素，所以常規(guī)透析和CVVH、CVVHDF對該藥物的清除的能力差異也明顯高于萬古霉素（即：CRRT清除叫萬古霉素低）。

對于無尿進行CVVH治療的患者，初始劑量6mg/kgq12h，給予3～4個劑量后，維持劑量3～

6mg/kgq24h，基本可以維持Cmin在10～20mg/L。

對于有低蛋白血癥、殘存腎功能、進行高通量超濾的患者，可能需要增加劑量。

強烈推薦在危重癥患者在進行CRRT時使用替考拉寧時，血藥濃度監(jiān)測是很必要的?，F(xiàn)在是38頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略FedericoPea,1PierluigiViale.PharmacokineticConsiderationsforAntimicrobialTherapyinPatientsReceivingRenalReplacementTherapy.ClinPharmacokinet2007;46(12):997-1038受CRRT影響較小?，F(xiàn)在是39頁\一共有44頁\編輯于星期日腎臟替代治療時抗生素使用策略環(huán)丙沙星

通過雙通道排泄，腎臟50～60％，肝臟20％，雙通道可以互相替換和轉換。

研究表明，CRRT對環(huán)丙沙星的排泄沒有明顯的影響，400mgqd的給藥方案可以維持環(huán)丙沙星在血漿中有足夠的濃度。環(huán)丙沙星在體內沒有蓄積現(xiàn)象，對于腎功能