脊柱外科常見病診療規(guī)范演示文稿

脊柱外科常見病診療規(guī)范演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期五（優(yōu)選）脊柱外科常見病診療規(guī)范現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱外科現(xiàn)況

不斷發(fā)展的脊柱外科專業(yè)化逐漸增強，在脊柱外科的診斷和治療中各位同行可能存在一些誤區(qū)和不解，在臨床工作中帶來極大的不便，甚至造成誤診，耽誤了患者寶貴的就診時間和及時有效地治療。

因此，我們認為在臨床工作中……診斷》》》治療現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期五目錄脊柱退變性疾病脊柱創(chuàng)傷脊柱炎性疾病脊柱腫瘤骨質疏松現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱退變性疾病腰椎退變性疾病1、腰椎間盤突出癥2、腰椎管狹窄癥3、腰椎滑脫癥頸椎退變性疾病頸椎病現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎退變性疾病腰椎退變性疾病以腰痛為主要癥狀，可伴有下肢感覺和運動障礙，包括腰椎間盤突出、腰椎退行性疾病等疾病。該類病變不僅通過破壞局部組織，刺激局部神經(jīng)引起疼痛、失能等癥狀，還可引起神經(jīng)的壓迫導致下肢和鞍區(qū)的感覺和運動障礙?，F(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出以腰腿痛為主要癥狀，

起病原因是椎間盤髓核組織突破或者掀起纖維環(huán)組織，進入椎管壓迫神經(jīng)根，導致下肢的麻木（痹）、疼痛，病史較長者可有下肢肌力減退。診斷要點：腰痛及下肢放射痛下肢肌力、感覺和反射異常神經(jīng)牽拉試驗陽性X-Ray/CT/MRI影像學表現(xiàn)現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期五體格檢查跛行步態(tài)腰肌痙攣姿勢性側凸感覺、運動減退直腿抬高試驗陽性現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期五現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期五鑒別診斷(differentialdiagnosis)腰椎管狹窄癥 腰椎管內(nèi)腫瘤梨狀肌出口綜合征 髖關節(jié)病變骶髂關節(jié)病變現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎管狹窄癥常見的退行性疾病包括各種原因引起的腰椎管狹窄，可伴隨根性神經(jīng)癥狀。主要癥狀

以腰痛、間歇性的跛行（短距離行走后腰痛，被迫坐下休息）為主要特征。部分患者可以單側或雙側下肢疼痛、麻木、無力。診斷要點：間歇性跛行，體檢和CT/MRI檢查確診。

現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎管狹窄癥MRI影像學表現(xiàn)現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎管狹窄癥治療原則：1.

對輕癥和早期患者，保守治療，以休息、對癥、神經(jīng)營養(yǎng)、理療為主；2.

對于癥狀重，長期保守治療無效，嚴重影響患者生活質量者，手術治療。手術以解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱力線，保持脊柱穩(wěn)定性為主要目的，既要有效解除責任病灶，又不宜過分擴大手術節(jié)段和手術范圍。

現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎滑脫癥腰椎滑脫癥是由于先天或后天的原因，其中一個腰椎的椎體相對與鄰近的腰椎向前滑移，即為腰椎滑脫。因退變、外傷或先天因素等使腰椎椎體與椎弓根或小關節(jié)突骨質連續(xù)性中斷者，稱為腰椎峽部崩裂。診斷要點：患者可以沒有任何癥狀，僅僅在是拍片時發(fā)現(xiàn);也可能會出現(xiàn)各種相關癥狀，如腰痛、下肢疼痛、麻木、無力，嚴重時可出現(xiàn)大小便異常?；撦^重的患者可能會出現(xiàn)腰部凹陷、腹部前凸，甚至軀干縮短、走路時出現(xiàn)搖擺?，F(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎滑脫癥影像學現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期五頸椎退變性疾病頸椎病

頸椎病是以頸部解剖結構改變引起的以頸肩疼痛，四肢運動感覺障礙，腦部供血不足為主要臨床特征的疾病。其發(fā)生與發(fā)展與勞損、畸形、外傷與炎癥等有關?？煞譃樯窠?jīng)根型、脊髓型、椎動脈型，交感神經(jīng)型及混合型。鑒別診斷：頸椎病要與脊髓腫瘤、肩周炎、頸椎骨關節(jié)炎、冠狀動脈供血不全、胸廓出口綜合征等相鑒別。現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期五頸椎病影像學表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期五頸椎管狹窄癥/頸椎后縱韌帶骨化癥現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期五頸椎病臨床表現(xiàn)：1.

頸部癥狀：以頸、肩及枕部疼痛等感覺異常為主要表現(xiàn)，須與頸部扭傷、肩周炎、風濕性肌纖維織炎及其它非頸源性的頸、肩部疼痛鑒別。2.

神經(jīng)根受壓癥狀：主要表現(xiàn)為上肢麻木、疼痛，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。須與頸椎骨骼實質性病變(結核、腫瘤等)、胸腔出口綜合征、腕管癥候群、尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷、肩關節(jié)周圍炎、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患鑒別。3.

脊髓受壓癥狀：以胸腹部束帶感，行走踩棉花感，下肢麻木無力為主要癥狀，可出現(xiàn)病理反射如Hoffmann征及Babinski征陽性等，可有排便排尿功能障礙。須與其他神經(jīng)性疾病如側索硬化、進行性肌萎縮、多發(fā)性硬化癥、脊髓占位性病變等相鑒別。4.

椎動脈受壓癥狀：以頭暈為主要癥狀。須與腦源性和耳源性頭暈鑒別。

現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期五頸椎病

影像學檢查：X線顯示頸椎生理曲度改變，CT顯示骨贅和韌帶的骨化情況，MRI顯示脊髓受壓和脊髓變性性改變，DSA或椎動脈造影顯示椎動脈受壓或者扭曲性改變。

治療原則：1.

擴張血管的藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥。2.

牽引，須在研究完整的影像學資料后嚴格選擇適應征，防止醫(yī)源性癱瘓。3.

手術療法，根據(jù)病情和患者的全身情況選擇術式，以簡單有效為原則，可前路行椎間盤摘除骨贅清除＋椎間植骨融合＋鋼板螺釘內(nèi)固定術，可行后路開門椎管擴大減壓術。4.

最新進展，今年來為防止椎間融合后產(chǎn)生臨近節(jié)段退變而發(fā)展起來的頸人工椎間盤置換技術，近期效果好，遠期療效仍在觀察中?，F(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期五目前治療步驟保守治療1、藥物2、矯形器3、理療經(jīng)皮椎間盤手術1、Nucleotome

（自動抽吸針）2、IDET（椎間盤電熱法纖維環(huán)成形術）開放性椎間盤手術1、椎間盤切除術2、椎間盤突出部分椎間盤置換術1、髓核置換（PDN）全椎間盤置換術1、椎間盤修復術融合術1、Cages2、Rods3、Plates動態(tài)內(nèi)固定1、以椎弓根為基礎2、棘突間裝置癥狀性退變性疾病的治療現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期五頸椎、腰椎內(nèi)固定術現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱創(chuàng)傷現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期五軟組織損傷

急慢性損傷性疾病包括腰扭傷、腰肌勞損等疾病，該類疾病因肌肉韌帶在腰椎骨性結構上的附著處受損產(chǎn)生無菌性炎癥，導致局部疼痛癥狀。該類疾病與職業(yè)明確相關，部分具有明確的受傷史。以保守治療為主，通過休息、理療、止痛等方法，使癥狀好轉以至消失。

現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱骨折脊柱骨折多由間接外力引起，為由高處跌落時臀部或足著地、沖擊性外力向上傳至胸腰段發(fā)生骨折;少數(shù)由直接外力引起，如房子倒塌壓傷、汽車壓撞傷或火器傷。病情嚴重者可致截癱，甚至危及生命;治療不當?shù)膯渭儔嚎s骨折，亦可遺留慢性腰痛。

臨床表現(xiàn)：1、外傷后脊柱局部疼痛，活動受限、畸形、壓痛。2、可有不全或完全癱瘓的表現(xiàn)。如感覺、運動功能喪失、大小便障礙等?，F(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱骨折診斷要點：1、檢查時要詳細詢問病史，受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運動障礙。2、注意多發(fā)傷，多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹臟器的損傷，要先處理緊急情況，搶救生命。3、體格檢查，注意神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。4、影像學檢查X線、CT、MRI。現(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱骨折影像學現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期五無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術治療現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱骨折的手術治療現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期五

脊柱炎性疾病現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱結核

骨結核大多是由肺結核繼發(fā)的。但也有患者沒有肺結核病史，屬于結核菌的隱匿性感染。結核菌核大多首先發(fā)生在肺部，在肺部感染后通過血液的傳播可以到全身很多系統(tǒng)去，可以導致骨骼系統(tǒng)結核、泌尿系統(tǒng)結核、消化系統(tǒng)結核等。所以骨結核不是單純的病變，是全身疾病在局部的表現(xiàn)。

脊柱是骨結核最常見的發(fā)病部位，尤其是在老年人群；但是在發(fā)展中國家，兒童和青少年發(fā)病的也很常見。有些病人能發(fā)現(xiàn)肺或泌尿系有原發(fā)結核病灶，也有些病人找不到原發(fā)灶。淋巴和血行播散的結核一般發(fā)生在胸腰段，很少播散到頸椎和骶骨。脊柱結核的活動性病變破壞特定的椎體節(jié)段：通常是相臨的兩個椎體和椎體之間的間盤。

現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期五兒童脊柱結核并后凸畸形現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期五腰椎結核影像學表現(xiàn)現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱結核診斷要點：少數(shù)人有全身癥狀，一般以胸腰背痛就診多見，結核X線，MRI及CT可明確診斷。治療方法：骨結核包括脊柱結核有它一般的結核治療原則，首先是支持療法，要有充分的營養(yǎng)比如蛋白質、維生素，熱量要夠，充足的休息等。另外就是抗結核治療，也就是化療，給予各種抗結核的藥物，需要堅持的時間比較長。手術需要臨時進行固定以穩(wěn)定脊柱。繼續(xù)行抗結核藥物治療需要持續(xù)約一年時間。

手術方式：

前后聯(lián)合入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術

單純后入路病灶清除植骨內(nèi)固定手術

現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期五后路減壓，結核病灶清除，植骨融合內(nèi)固定術

現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期五強直性脊柱炎

強直性脊柱炎（Ankylosing

Spondylosis,

AS）診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。1.

診斷標準處于不斷調整中，主要根據(jù)癥狀和影像學結果判斷，HLA-B27,血沉和CRP的檢查僅具有參考價值，沒有一個所謂的金標準，誤診和漏診的情況常常存在。2.

AS的治療代價很高，誤診將給患者帶來不必要的痛苦。3.

很多AS的患者發(fā)現(xiàn)較晚，影響了治療效果。

現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期五強直性脊柱炎

當前國際脊柱關節(jié)炎協(xié)會的診斷標準和流程。

炎性腰痛的標準：40歲以下，緩慢進展，活動后減輕，休息無效，夜間痛起床后減輕。只有超過30分鐘以上的晨僵才有參考意義。

2010年ASAS/EULAR對強直性脊柱炎的治療建議

治療的目的：通過控制癥狀和炎癥，防治進行性結構破壞，維持患者的功能和社會活動，最大限度地延長健康的生活質量。對AS的治療應該由醫(yī)師和患者共同決定。最好的治療需要非藥物和藥物治療的結合。若同時伴有其他系統(tǒng)如消化、心血管疾病，請由相關科室診治。

現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期五強直性脊柱炎

運動療法，特別是以家庭為主體運動療法非常有效。

NSAID類藥物是一線藥物，可緩解疼痛和僵硬，可長期使用，但要注意藥物副作用。

止痛劑比如撲熱息痛和鴉片類藥物，可用于輔助止痛

激素局部注射可以考慮，但全身使用不推薦

DMARD類藥物對軸性疾病無效，對外周關節(jié)炎可以考慮

抗TNF制劑在常規(guī)治療不能控制，疾病處于高活動期時使用。不要求在使用TNF制劑前必須使用DMARD。

外科矯形

當AS引起嚴重的駝背畸形或髖關節(jié)強直時，無論是否處于活動期，均應行脊柱矯形或關節(jié)置換手術

現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱腫瘤現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱腫瘤

在所有的良性腫瘤中，8%發(fā)生在脊柱和骶髂關節(jié)。盡管絕大多數(shù)的脊柱腫瘤是轉移性的和惡性的，但20－40％是良性的，其中60%在20－40歲發(fā)現(xiàn)。發(fā)生在脊柱的腫瘤包括動脈瘤樣骨囊腫、尤文氏肉瘤、骨巨細胞瘤、骨樣骨瘤、骨軟骨瘤、骨肉瘤、脊索瘤、血管瘤、骨髓瘤等。

脊柱腫瘤的癥狀以局部疼痛、神經(jīng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。疼痛夜間明顯，一般治療措施不能緩解。影像學檢查發(fā)現(xiàn)椎體及其附件骨質破壞，形態(tài)改變，但椎間盤組織保存相對完好。當瘤組織或者病理性骨折片進入椎管，引起神經(jīng)受壓，產(chǎn)生損傷平面一下的運動和感覺異常。

現(xiàn)在是40頁\一共有49頁\編輯于星期五脊柱腫瘤

一旦脊柱腫瘤的診斷成立，即需要綜合評價患者的情況，制定合理的治療方案。原發(fā)性脊柱腫瘤以手術為首選措施，在保證患者生存質量，保護重要神經(jīng)功能的前提下，徹底干凈切除腫瘤。脊柱轉移瘤的手術治療屬于姑息性治療，主要解除椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，保持脊柱的穩(wěn)定性，應以治療原發(fā)灶為主