產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染治療

產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染治療醫(yī)院革蘭陰性菌感染腸桿菌科細(xì)菌94.9795.9697.43

第二頁，共67頁。2腸桿菌科細(xì)菌最需關(guān)注的內(nèi)酰胺酶是是腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機制超廣譜內(nèi)酰胺酶()高產(chǎn)頭孢菌素酶(酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶(碳青霉烯酶)

第三頁，共67頁。3超廣譜內(nèi)酰胺酶（，）是一類由質(zhì)粒介導(dǎo)的類內(nèi)酰胺酶，能水解氧亞氨基內(nèi)酰胺抗生素，大多數(shù)能被內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸（）所抑制。NS+NH3CNOCH3CNHONSCOO-R頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟等第四頁，共67頁。4:

()()()

.:第五頁，共67頁。5GuangzhouZhejiangShanghaiBeijingWuhanHenanHongKong社區(qū)獲得感染流行情況年中國個地區(qū)社區(qū)獲得性感染病人分離的革蘭陰性菌共株第六頁，共67頁。6腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)().()(),()

????()()().().第七頁，共67頁。7–

,,,,第八頁，共67頁。8

,,,第九頁，共67頁。9腹腔社區(qū)感染腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)

（）第十頁，共67頁。10大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的發(fā)生率

,,,

北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供第十一頁，共67頁。11大腸埃希菌發(fā)生率()<北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供第十二頁，共67頁。12肺炎克雷伯菌發(fā)生率()北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供第十三頁，共67頁。13產(chǎn)比例（監(jiān)測）第十四頁，共67頁。14我國耐藥監(jiān)測的發(fā)生率（主要是院內(nèi)分離菌）,.,,,.,王輝等,中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志－第十五頁，共67頁。15產(chǎn)菌株血行感染死亡率顯著增加（分析）產(chǎn)菌株與不產(chǎn)菌株血行感染死亡率比較的分析包括個研究產(chǎn)菌株菌血癥死亡率顯著增加(,–,<）:.(),–第十六頁，共67頁。16

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：().();[;]第十七頁，共67頁。17社區(qū)獲得（）產(chǎn)大腸埃希菌尿路感染－危險因素;:–復(fù)雜性尿路感染尿路結(jié)石前列腺疾病最近一年發(fā)作次以上尿路感染最近個月應(yīng)用抗菌藥物，尤其是β內(nèi)酰胺類第十八頁，共67頁。18年齡歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用（氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類）侵襲性泌尿道操作.().社區(qū)獲得性產(chǎn)大腸埃希菌感染

－危險因素第十九頁，共67頁。19社區(qū)獲得性產(chǎn)大腸埃希菌

菌血癥－危險因素(注重危險因素評估)()–年齡性別合并癥初始感染部位臨床表現(xiàn)長期的照顧機構(gòu)第二十頁，共67頁。20醫(yī)院獲得性產(chǎn)細(xì)菌感染危險因素尿路血管置管使用抗菌藥物曾住院或種抗菌藥物聯(lián)用糖尿病氣管插管腫瘤腎功能衰竭免疫缺陷曾入住..:.第二十一頁，共67頁。21危險因素的陰性預(yù)測值更高第二十二頁，共67頁。22加強的檢測頭孢噻肟＋克拉維酸頭孢噻肟頭孢他啶頭孢他啶＋克拉維酸第二十三頁，共67頁。23產(chǎn)菌株感染治療藥物治療藥物碳青霉烯類復(fù)合制劑頭霉素類氨基糖苷類氟喹諾酮類磷霉素甘氨酰環(huán)類（替加環(huán)素）多粘菌素呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。第二十四頁，共67頁。24產(chǎn)菌株亞胺培南分布第二十五頁，共67頁。25亞胺培南和美羅培南的血漿濃度（）..亞胺培南美羅培南（常規(guī)劑量：；最小劑量：）>以上第二十六頁，共67頁。26產(chǎn)菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較;–碳青霉烯類抗生素第二十七頁，共67頁。27產(chǎn)菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案天病死率比較：碳青霉烯類()頭孢菌素()氨基糖苷類()選擇碳青霉烯類抗生素作為產(chǎn)菌株感染的經(jīng)驗性治療的合理性！

:,..,,().–存活率第二十八頁，共67頁。28耐藥性逐年增加是世紀(jì)的耐藥哨兵事件，是世紀(jì)的耐藥性(數(shù)據(jù)；不動桿菌）第二十九頁，共67頁。2930

(:).第三十頁，共67頁。30酶抑制劑復(fù)合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮舒巴坦，；哌拉西林他唑巴坦，其他β內(nèi)酰胺β內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用第三十一頁，共67頁。31產(chǎn)菌株感染－不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑需要高的劑量（參數(shù)的要求）存在酶抑制劑不能滅活的染色體介導(dǎo)的酶（）不作為產(chǎn)菌株嚴(yán)重感染病人治療的首選！（近病人療效不佳）,–第三十二頁，共67頁。32：：頭孢哌酮舒巴坦()研究：來自張菁教授第三十三頁，共67頁。33抗菌藥物對產(chǎn)菌抗菌活性

％％％

耐藥第三十四頁，共67頁。34頭霉素類對穩(wěn)定，不被水解臨床療效不夠理想外膜孔蛋白表達(dá)下降誘導(dǎo)或高產(chǎn)酶不建議作為產(chǎn)菌株感染一線治療可用于產(chǎn)細(xì)菌感染的降階梯治療;()第三十五頁，共67頁。35產(chǎn)菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較氟喹諾酮類部分臨床研究證實環(huán)丙沙星治療產(chǎn)菌株感染的有效性但產(chǎn)合并對氟喹諾酮類耐藥菌株迅速增加！中國臺灣，的產(chǎn)肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星耐藥亞洲其他地區(qū)的產(chǎn)菌株環(huán)丙沙星耐藥率很高美國，產(chǎn)合并環(huán)丙沙星耐藥菌株的爆發(fā)流行，如年家醫(yī)院中的％肺克產(chǎn)，其中僅％對環(huán)丙沙星敏感尤其是中國大陸（產(chǎn)菌株以上耐藥）,.():(–).;–.,.,.;–.,.–.;–.第三十六頁，共67頁。36產(chǎn)菌株血行感染：病死率增加的危險因素之一——廣譜頭孢菌素的治療

:,..,,().–第三十七頁，共67頁。37產(chǎn)菌株血行感染：頭孢菌素的經(jīng)驗性治療療效判斷——與的相關(guān)性

:,..,,().–：<<療效明顯優(yōu)于>折點？第三十八頁，共67頁。38腸桿菌科對頭孢類,氨曲南

新折點(μ)*()()≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥≤≥..*還改寫了紙片擴散法的折點第三十九頁，共67頁。39評估了但不需要修改折點的藥物頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢孟多

頭孢尼西

許多第三、四代頭孢菌素拉氧頭孢未被重新評估的折點第四十頁，共67頁。40與也不一致標(biāo)準(zhǔn)?≤??≤??≤??≤??>??>??>??>?≤??≤??≤??≤??≥??≥??≥??≥?第四十一頁，共67頁。41第四十二頁，共67頁。42第四十三頁，共67頁。43產(chǎn)菌株感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗性治療療效比較頭孢吡肟體外往往敏感，但是多個回顧性分析顯示，頭孢吡肟失敗率為–,尤其當(dāng)產(chǎn)菌株>.一項隨機單盲多中心試驗顯示，亞胺培南西司他丁(.)明顯由于頭孢吡肟(.)用于治療患者的院內(nèi)肺炎加大劑量（–）或聯(lián)合阿米卡星可改善療效頭孢吡肟并不是治療產(chǎn)腸桿菌科細(xì)菌感染的最佳選擇，尤其是嚴(yán)重感染,–第四十四頁，共67頁。44產(chǎn)菌株感染臨床決策.注重危險因素的評估；.選擇藥物時結(jié)合病情嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇（分層）；、使用合適劑量（選擇復(fù)合制劑時，劑量應(yīng)加大)。第四十五頁，共67頁。45.().危險因素和預(yù)后第四十六頁，共67頁。46西班牙家三甲醫(yī)院>，病人產(chǎn)大腸埃希菌引起社區(qū)發(fā)作性敗血癥危險因素的多變量分析.().第四十七頁，共67頁。47影響預(yù)后的因素.().第四十八頁，共67頁。48,;():嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南

→，年指南基礎(chǔ)上修訂第四十九頁，共67頁。49膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)：繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注：液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓第五十頁，共67頁。50診斷依據(jù)一般變量體溫>或<心率>氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>）無糖尿病病人高血糖（>）炎癥變量增多或減少（>或<）正常但幼稚細(xì)胞比例>>倍以上>倍以上血流動力學(xué)變量低動脈壓：<，<，或下降>器官功能障礙變量低氧血癥<急性少尿（液體復(fù)蘇后尿量<肌酐↑>凝血功能異常（>或>腸梗阻（無腸鳴音）血小板減少（<）高膽紅素血癥（>）組織灌注變量高乳酸血癥（>）毛細(xì)血管再灌注下降.().第五十一頁，共67頁。51

定義：導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導(dǎo)致）導(dǎo)致的低血壓：<，<，或下降>乳酸升高少尿：液體復(fù)蘇后尿量<急性肺損傷（無肺炎）：<急性肺損傷（肺炎）：<肌酐>>血小板<>第五十二頁，共67頁。52重癥膿毒癥與膿毒性休克：繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注：液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓,;():第五十三頁，共67頁。53Infection

第五十四頁，共67頁。54重癥肺炎的診斷依據(jù)意識障礙呼吸頻率≥次分少尿，尿量<或<或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療動脈收縮壓<<，<，需行機械通氣治療醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)整理射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院小時內(nèi)病變擴大>并發(fā)膿毒性休克呼吸衰竭：動脈血氣分析<，>，<消化道出血、抽搐、肺外感染（包括敗血癥）、休克與彌漫性血管內(nèi)凝第五十五頁，共67頁。55根據(jù)病情分層治療

國內(nèi)菌株感染治療.嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類；.輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深等），應(yīng)用時劑量應(yīng)加大；療效不佳時可改碳青霉烯類；.頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國外嚴(yán)重；.環(huán)丙沙星左右耐藥；阿米卡星左右耐藥。第五十六頁，共67頁。56臨床病例患者曹××，女，歲，發(fā)熱、嘔吐伴腹瀉天，就診腸道門診血常規(guī)：*^，臨床診斷是：細(xì)菌感染性腹瀉繼發(fā)敗血癥第五十七頁，共67頁。57臨床病例：腎功能：，大便常規(guī)第五十八頁，共67頁。58治療與體溫變化頭孢曲松，碳青霉烯類（泰能，）第五十九頁，共67頁。59年齡歲以上女性糖尿病反復(fù)的尿路感染衛(wèi)生保健相關(guān)感染之前抗菌藥物的應(yīng)用特別的抗菌藥物：氨基青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類侵襲性泌尿道操作(.),,社區(qū)獲得性產(chǎn)大腸埃希菌感染

－危險因素第六十頁，共67頁。60月日血培養(yǎng)產(chǎn)大腸埃希菌第六十一頁，共67頁。61其他有危險因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒有繼發(fā)

可以首選高劑量的復(fù)合制劑，療效不佳時改為碳青霉烯類第六十二頁，共67頁。62何禮賢教授總結(jié)的：

產(chǎn)菌感染治療策略區(qū)別化（區(qū)分感染靶器官，病情嚴(yán)重性分層）地方化（當(dāng)?shù)仡愋?、分布、藥敏）?guī)范化（基本原則、有效藥物與其選擇）多樣化（避免集中使用單一藥物增加耐藥選擇性壓力）第六十三頁，共67頁。63問題社區(qū)感染不少病人存在，院內(nèi)感染很高；（產(chǎn)危險因素的評估極為重要）重癥感染病人起始的恰當(dāng)治療影響預(yù)后；（病情評估是選用藥物的重要參考因素）仍需檢