神經內科護理查房修訂版式

腦梗死相關知識腦梗死又稱缺血性腦卒中指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。約占全部腦卒中的60%-80%。第一頁，共27頁。卒中的原因糖尿?。鹤渲械牟∏檩p重和預后與糖尿病的血糖水平以及病情控制程度高血脂：血脂升高，腦卒中發(fā)生率就會增加性別：男性卒中比女性更常見肥胖：肥胖越嚴重，發(fā)病率越高高血壓：高血壓是腦卒中最常見而又最重要的危險因素年齡：55歲以后更易發(fā)生中風吸煙：與不吸煙相比，吸煙者腦卒中危險增加2倍冠心病：許多冠心病可能導致卒中，如房顫、心肌梗死、左心室肥厚等第二頁，共27頁。基本資料患者：吳豐貞、男性、56歲入院診斷：腦梗死。入院時間：于2015-9-67：30步行入院主管醫(yī)師：王廷瑞護理級別：一級護理退休職工、已婚、育有1子1女。第三頁，共27頁。病史患者吳豐貞，男，56歲，因突發(fā)言語不清，右側肢體活動不靈2天，加重5小時于2015-9-607：30收入院。患者于2日前晨醒后出現右側肢體活動不靈，右手持物欠穩(wěn)準，尚能獨自行走，偏癱步態(tài)明顯，言語慢，間斷嗆咳，伴頭痛、持續(xù)性非旋轉性頭暈，在家自行口服藥物，效果欠佳。入院前5小時，晨起后發(fā)現病情進一步加重，言語錯亂，理解力下降，遂來診。以“腦梗死”收入我科。第四頁，共27頁。查體

查體各項評分生命體征飲食睡眠查體神志清，精神差，不完全性運動失語，記憶力、計算力下降T36.6℃，P61次/分，R18次/分，BP156/87mmHg,BS9.3mmol/L四肢肌張力正常，左上下肢肌力5級，右上下肢肌力4級，右側偏身痛覺減退,右側肢體共濟運動檢查較左側欠穩(wěn)準自理能力評分:60分壓瘡評分：18分跌墜評分：3分自發(fā)病來飲食及睡眠差，兩便正常。第五頁，共27頁?，F病史2015-9-7患者肢體障礙進行性加重，肌力由右側上下肢4級降為0級，右上肢肌張力減低。2015-9-9邀請康復科進行會診，進行肢體康復。既往史

患者有糖尿病病史10年，平時服用二甲雙胍等藥物血糖控制情況不詳。治療方案改善微循環(huán)、抗血小板凝集、活血化淤第六頁，共27頁。輔助檢查顱腦磁共振（9-7）：

左側多發(fā)急性腦梗塞右側多發(fā)腔隙性腦梗左側腦軟化灶雙側篩竇炎、鼻中隔偏曲顱腦MRA示：腦動脈硬化表現心電圖（9-6）：竇性心律，大致正常。血生化（9-6）：總蛋白：63.8g/L

葡萄糖：9.23mmol/L

糖化血清蛋白：2.94mmol/L

脂蛋白：765.59mg/L糖化血紅蛋白（9-6）：7.60%血流變學檢查（9-6）：

血漿粘度：2.2600mpa.s顱內段血管、頸部動脈血管超聲示：動脈粥樣硬化

顱腦CT（9-6）：多發(fā)性腔隙性腦梗死輔助檢查第七頁，共27頁。家族樹男孩1周歲半兒媳家庭主婦大兒32歲，在職職工已婚女兒25歲，大學畢業(yè)一年在外地工作吳豐貞男，56歲，退休職工高中學歷兄270歲，心臟病父親78歲去世病因不詳母親82歲去世死于直腸癌兄164歲，體健妻子體健，家庭主婦小學文化第八頁，共27頁。對患者進行全面評估社會支持育有兩子女，均體健，工作穩(wěn)定，孝順，兒媳照顧1歲半幼孫，大兒每天下班后陪伴。小女兒在外地工作妻子，體健，文化程度低，遇事應急能力差，理解力、接受能力差右側上、下肢肌力0級，肌張力減低患者吳大爺生理方面心理方面突然軀體活動障礙并進行性加重，難以接受缺乏疾病飲食，藥物治療的相關知識，擔心預后言語不利，部分構音障礙家庭期望值高疾病帶來不適疾病知識缺乏生活質量下降擔心預后焦慮/抑郁第九頁，共27頁。護理計劃骨架—建立基本骨架知識缺乏焦慮/抑郁語言功能障礙舒適改變右側肢體活動不靈2天，加重伴言語不利5小時潛在并發(fā)癥：有失用綜合征的危險軀體活動障礙第十頁，共27頁。護理計劃骨架—資料分析知識缺乏信息來源受限缺乏疾病、飲食、康復等相關知識焦慮/抑郁擔心疾病預后及并發(fā)癥睡眠質量差，突然不能自理心理難以接受語言功能障礙言語錯亂，理解力下降，部分言語不能舒適改變右側肢體癱瘓、言語障礙右側肢體活動不靈2天，加重伴言語不利5小時潛在并發(fā)癥：有失用綜合征的危險右側肢體肌張力降低，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級軀體活動障礙運動中樞受損致肢體癱瘓右側肢體肌張力降低，右上肢肌力0級，右下肢肌力0級第十一頁，共27頁?；颊邊谴鬆斈?、56歲、退休，腦梗死、糖尿病軀體活動障礙運動訓練生活護理根據患者的年齡、性別、體能、疾病性質及程度，選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻率和進展速度；指導患者應用鏡盒療法進行康復鍛煉，指導患者正確的良肢擺放及健側翻身的方法根據Barthel評分確定生活自理能力，根據自理程度給予相應協助；幫助病人建立舒適體位等增進舒適感和滿足病人基本生活需求。病人能掌握肢體功能鍛煉的方法并主動配合康復訓練，軀體活動能力增強運動中樞受損致肢體癱瘓右側肢體肌心理護理安全護理防墜床和跌倒，做好安全宣教，確保安全提供有關疾病、治療及預后的可靠信息，關心尊重病人，鼓勵表達自己的感受，解除病人的顧慮，鼓勵病人及家屬參與治療、護理活動。第十二頁，共27頁?；颊邊谴鬆斈?、56歲、退休，腦梗死、糖尿病語言溝通障礙溝通方法心理護理鼓勵病人采取任何方式向醫(yī)護人員或家屬表達自己的需要，使病人盡量調動自己的殘存能力，以獲得實用的交流技能提供有關疾病、治療及預后的可靠信息，關心尊重病人，鼓勵表達自己的感受，解除病人的顧慮，鼓勵病人及家屬參與治療、護理活動。能采取有效地溝通方式表達自己的需求，掌握語言功能訓練方法并主動配合康復，語言表達逐步能力增強語言中樞受損語言康復訓練肌群運動訓練發(fā)音訓練復述訓練命名訓練刺激法訓練第十三頁，共27頁?；颊邊谴鬆斈?、56歲、退休，腦梗死、糖尿病早期康復干預重視患側刺激：加強刺激可以對抗其感覺喪失，避免忽略患側身體和患側空間病人能適應運動障礙的狀態(tài)，舒適感增強，配合和堅持肢體功能康復訓練，日常生活活動能力逐漸增強溝通障礙、偏癱所致活動受限綜合康復治療恢復期運動訓練包括轉移訓練、坐位訓練、站立訓練、步行訓練、平衡共濟訓練、日常生活活動訓練。在康復師的指導下由易到難，循序漸進，持之以恒。根據病情，指導合理選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進運動功能恢復。有失用綜合征的危險保持良好的肢體位置：正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣、水腫，增加舒適感體位變換（翻身）：患側臥位、仰臥位、鍵側臥位床上運動訓練：Bobath握手、橋式運動（選擇性伸髖）、起坐訓練第十四頁，共27頁。患者吳大爺男、56歲、退休，腦梗死、糖尿病焦慮/抑郁加強與患者的溝通針對困擾精神心理因素給予相應指導F(Feeling）患者的感受疾病帶來很多不便，醫(yī)院提供優(yōu)質服務，住著放心，滿意癱瘓、言語障礙、缺少社會支持及擔心預后。肢體障礙進行性加重正確用藥指導正確指導功能鍛煉加強疾病相關知識宣教FIFEI(Idea）患者的觀點F(Function）疾病對患者功能的影響E(Expectation）患者的期待住院期間掌握更多的疾病知識，學會自我護理及康復鍛煉患者言語及肢體功能障礙，生活不能自理，擔心預后盡快回復活活動能力，預防并發(fā)癥的發(fā)生第十五頁，共27頁。患者吳大爺男、56歲、退休，腦梗死、糖尿病知識缺乏用藥指導飲食指導入院宣教個體教育同伴教育工休座談缺乏疾病治療護理、康復和預防復發(fā)的相關知識康復指導疾病預防指導第十六頁，共27頁。護理計劃骨架—護理診斷之間的關系知識缺乏信息來源受限缺乏疾病、飲食、康復等相關知識焦慮/抑郁擔心疾病預后及并發(fā)癥睡眠質量差，突然不能自理心理難以接受語言功能障礙言語錯亂，理解力下降，部分言語不能舒適改變肢體癱瘓言語不能右側肢體活動不靈2天，加重伴言語錯亂5小時潛在并發(fā)癥：有失用綜合征的危險右側肢體肌張力降低，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級軀體活動障礙運動中樞受損致肢體癱瘓右側肢體肌張力降低，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級導致導致可能導致導致可能導致導致可能導致第十七頁，共27頁。個體化因素腦梗死及糖尿病知識文化因素年齡情感反應病史自我管理技巧健康信念身體局限確定個案護理重點病史病史重點（一）：改善肢體功能，加強語言訓練重點（二）：減輕患者焦慮加強健康指導第十八頁，共27頁。改善肢體功能，加強語言鍛煉運動訓練生活護理根據患者的年齡、性別、體能、疾病性質及程度，選擇合適的運動方式、持續(xù)時間、運動頻率和進展速度；指導患者應用鏡盒療法進行康復鍛煉，指導患者正確的良肢擺放及健側翻身的方法根據Barthel評分確定生活自理能力，根據自理程度給予相應協助；幫助病人建立舒適體位等增進舒適感和滿足病人基本生活需求。語言康復訓練安全護理防墜床和跌倒，做好安全宣教，確保安全以發(fā)音訓練為主，遵循由易到難的原則，協助病人進行床旁訓練1、保持患者床單位的整潔，減少對皮膚的刺激；2、協助被動運動，建立舒適臥位，定時協助翻身；3、鼓勵和幫助病人攝取充足的水分和均衡的飲食，養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢。1、制定訓練計劃2、鼓勵早期康復干預：不再進展后48小時3、重視患者患側刺激：測血壓、脈搏在患側，輸液在健側，慎用熱水袋4、保持良好的肢體位置5、體位變換：患側臥位、仰臥位、健側臥位6、床上運動7、進行鏡像康復療法預防跌倒十知1、復述訓練：復述單詞和詞匯，讓病人每次復述3-5遍，輪回訓練，鞏固效果。2、命名訓練：讓病人指出常用物品的名稱及說出家人的姓名3、刺激法訓練：采用病人所熟悉的內容進行刺激，刺激后應誘導面不是強迫病人應答。重點（一）：改善肢體功能，加強語言訓練

第十九頁，共27頁。

第二十頁，共27頁。鏡盒療法第二十一頁，共27頁。改善心理焦慮，加強健康指導加強與患者的溝通針對困擾精神心理因素給予相應對策。癱瘓、言語障礙、缺少社會支持及擔心預后。肢體障礙進行性加重正確用藥指導加強疾病相關知識宣教加強家庭支持系統，鼓勵其小女兒回家陪伴父親；營造和諧的親情氛圍1、給病人提供有關疾病、治療、預后的可靠信息2、關心、尊重病人多與病人交談、鼓勵病人表達自己的感受，克服焦躁、悲觀情緒3、避免任何不良刺激和傷害病人自尊的言行4、耐心解釋說話吐詞不清的原因，當病人進行嘗試和獲得成功時給予肯定和表揚。5、鼓勵家屬、朋友多與病人交談。1、糖尿病教育2、飲