侵襲性曲霉菌病的診斷

侵襲性曲霉菌病的診斷

病例一患者，男，37歲職業(yè)：蔬菜大棚種植戶（中牟）主訴：發(fā)熱、咳嗽伴咯血3天，加重1天現(xiàn)病史：清理大棚垃圾后第二天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴咯血，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治效果不佳（具體診療方案不詳），且病情加重，遂入住我院輔助檢查：實驗室：血象WBC:15.8×109/L其余正常，實驗（72pg/ml）、GM實驗(0.675pg/ml)支氣管鏡：發(fā)現(xiàn)左肺下葉支氣管真菌孢子及菌絲，涂片及病理均符合煙曲霉2023/4/32

氣管鏡檢查后病理2023/4/3肺窗：實變+磨玻璃影（12-8-15）2023/4/34縱隔窗12-8-152023/4/35抗真菌治療8天后（12-8-23）2023/4/36

病例二患者，男，31歲職業(yè)：汽車修理工入院日期：2012-4-17主訴：納差、惡心20天，皮膚粘膜黃染并尿黃2周，加重4天

現(xiàn)病史患者20天前無明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、腹脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查HBsAg陽性，轉(zhuǎn)氨酶明顯↑（具體不詳），當(dāng)?shù)刂委熞恢埽ň唧w不詳），效差2周前→全身皮膚粘膜黃染，腹脹，食欲減退，伴有腹瀉，無發(fā)熱、嘔吐，無便血及神志不清，4天前黃疸明顯加重，并予口服“拉米夫定”抗病毒治療，現(xiàn)為求進一步診治→我院臨床以黃疸原因待查收住入院

入院輔助檢查2012-4-18血常規(guī)：WBC:5.8×109/L,Neu:4.1×109/L,RBC:4.91×1012/L,Hb:141g/L,PLT:90×109/LAFP:ng/ml(0-16)CEA:(0-6)

甲功七項T3:ng/ml(0.61-1.81)T4:ug/dl(4.5-10.9)FT3:pmol/L(3.5-6.5)FT4:pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:uIU/ml(0.55-4.78)ATG-Ab:46.0U/ml(0-60)TPO-Ab:24.7U/ml(0-60)

肝臟相關(guān)實驗室檢查HBV-M:

HBsAg:陽性HBsAb:陽性HBeAg:陽性HBeAb:陰性HBcAb:陽性HBV-DNA:2.55×105IU/ml肝功能：ALT:380U/L

AST:299U/L

TP:

ALB:

TBIL:umol/L

IBIL:

ALP:248U/L

GGT:59U/L

PA:28mg/L

自身抗體譜全陰性2012-4-18:胸部正位片：右側(cè)膈面幕狀粘連，請結(jié)合臨床2012-4-18：ECG:竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)T波異常2核醫(yī)學(xué)科檢查甲狀腺Ⅱ度腫大，心率90次/分印象：甲亢合并肝損傷2012-4-20甲狀腺攝131碘率減低

內(nèi)分泌科會診意見考慮:1.亞急性甲狀腺炎致肝功損害可能性大；2.乙型病毒性肝炎建議：繼續(xù)應(yīng)用心得安治療，暫可不用抗甲狀腺藥物；激素應(yīng)用：一方面減輕甲狀腺破壞，另一方面，可治療淤膽性肝損害。

治療方案2012-4-25：甲潑尼松龍：80mg2012-4-26開始口服甲潑尼龍片8mg,tid,po5-12甲潑尼松龍12mg,qd,po

應(yīng)用激素等綜合治療后（2012-5-1）甲功五項較2012-4-18好轉(zhuǎn)T3:ng/ml(0.61-1.81)T4:ug/dl(4.5-10.9)FT3:pmol/L(3.5-6.5)FT4:pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:uIU/ml(0.55-4.78)2012-5-8病情變化出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5℃TSH持續(xù)降低，F(xiàn)T3、FT4降低，考慮甲狀腺功能減退加用小劑量左甲狀腺素治療。繼續(xù)血漿吸附治療5-8CT發(fā)現(xiàn)異常肺部CT當(dāng)時我們的抗感染治療方案2012-5-9——2012-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2012-5-13——2012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療5-18復(fù)查CT

抗真菌藥物應(yīng)用2012-5-9——2012-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2012-5-13——2012-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療5-21——5-31伏立康唑針200mg(威凡)，ivgtt,q12h聯(lián)合替考拉寧針2012-5-29影像學(xué)意見1、雙肺多發(fā)團塊、空洞；2、左下肺炎癥；3、左側(cè)氣胸；4、左側(cè)肋膈角稍鈍；請結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查。

肺穿刺活檢HE染色（肺結(jié)節(jié)穿刺）六胺銀染色（肺結(jié)節(jié)穿刺）（肺結(jié)節(jié)穿刺）真菌感染，形態(tài)學(xué)符合曲霉菌感染。病理診斷

繼續(xù)抗真菌藥物應(yīng)用5-31——6-14卡泊芬凈針治療6-14口服伊曲康唑序貫治療

治療后復(fù)查（6-26）

病例三患者，男，45歲職業(yè)：農(nóng)民現(xiàn)病史：肝硬化患者，入院治療肝硬化過程中2014-12-23日患者突然出現(xiàn)發(fā)熱°、咳嗽及咯血相關(guān)實驗室檢查：血象WBC:20.5×109/L，CRPPCTG實驗45pg/ml、GM實驗

2014-12-252023/4/333

治療方案因炎性指標(biāo)高，考慮細菌感染，應(yīng)用亞胺培南抗細菌治療治療5天后，病人癥狀加重2014-12-302023/4/335

病情變化過程會診意見（2015-1-1）：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、小空洞及結(jié)節(jié)乳暈征，病變較2014-12-25片加重，考慮侵襲性曲霉菌感染。治療：應(yīng)用威凡針（伏立康唑）規(guī)范治療，首劑加倍400mg，第二天起200mg2015-1-4出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，建議MRI檢查2015-1-5MRI2023/4/337

2015-1-1應(yīng)用伏立康唑治療后，發(fā)熱、咳嗽及咯血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)2015-1-5出現(xiàn)右眼視物模糊2015-1-8日右眼失明2015-1-6CT2023/4/339

2015-1-9眼部摘除術(shù)后曲菌病原學(xué)檢測2023/4/3402015-1-15MRI2023/4/341

治療結(jié)果2015-1-20病人癥狀、體征及影像學(xué)均明顯情好轉(zhuǎn)出院治療：采用威凡片口服一月序貫治療

病例四患者，男，23歲急性髓性白血病患者急性髓性白血病2013-04-262013-9-122013-7-172013-8-132023/4/3442013-9-28粒細胞缺乏2周患者出現(xiàn)發(fā)熱2013-9-28CT檢查2013-09-282023/4/3462013-10-152023/4/347

治療過程2013-10-16開始應(yīng)用伏立康唑規(guī)范治療治療一月后病情逐漸好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱2013-11-27復(fù)查CT2013-11-272023/4/349

治療過程2013-11-28開應(yīng)用伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈規(guī)范治療2014-2-1癥狀消失，改用伏立康唑片序貫治療2014-3-15復(fù)查CT2014-03-152023/4/351

病例五患兒，女，5月現(xiàn)病史：無明顯誘因（后來一再追問病史，家屬訴睡了3天潮濕有霉味的褥子）出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱實驗室檢查：多次WBC均超過5萬，多次CRP及PCT均顯著增高，多次G試驗及GM試驗均為陰性（低于60及）臨床：應(yīng)用亞胺培南聯(lián)合替考拉寧抗細菌治療2015-12-31CT2023/4/32016-1-8CT2023/4/32016-1-152023/4/3

2016-1-17我們給患兒穿刺活檢，穿刺病理考慮炎癥，涂片為炎癥，穿刺組織條細菌培養(yǎng)5天后無異常2016-1-25號痰結(jié)果煙曲菌即刻應(yīng)用威凡（伏立康唑）治療治療近一月后復(fù)查CT（2016-2-14）2023/4/3

繼續(xù)采取各種治療方式抗真菌治療4-7出院2023/4/32016-05-1復(fù)查CT2023/4/3

病例六患者，男，48歲，糖尿病患者，出租車司機現(xiàn)病史：開一白天出租車后，晚上喝酒4兩，和朋友打麻將至凌晨3天，第二天出現(xiàn)咳嗽，第三天寒戰(zhàn)、高熱第四天（2015-5-26）入住我院ICU，CT檢查

2015-5-262023/4/361

治療方案及過程2015-5-26ICU即刻給予抗細菌、抗真菌及抗病毒治療2015-6-3床旁支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)煙曲菌2015-6-4改用抗真菌治療治療10天后復(fù)查CT2015-06-06繼續(xù)應(yīng)用威凡抗真菌治療2023/4/363治療33天后（2015-7-9）復(fù)查2023/4/364

經(jīng)驗和體會

肺部侵襲性曲霉菌?。↖PA）的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均非常復(fù)雜、診療難度大則我們該如何去診斷呢？？診斷思路及方法之一：了解真菌感染的相關(guān)知識了解真菌病的發(fā)生條件：①真菌的特性和接觸數(shù)量；②宿主的免疫狀態(tài)；③環(huán)境條件影響宿主與真菌之間的關(guān)系。了解宿主因素：①基礎(chǔ)疾病影響：常見的有結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、營養(yǎng)不良、燒傷、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病及慢阻肺等；②長期大量使用廣譜抗生素；③使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放化療后、器官移植、氣管插管等；④獲得性免疫缺陷綜合征對于無宿主因素患者：需要了解是否有接觸大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚種植戶、接觸大量霉?fàn)€物質(zhì)等2023/4/366診斷思路及方法之二：曲菌相關(guān)的檢查G實驗或/和GM實驗：尤其GM實驗曲霉菌的病原學(xué)證據(jù)：包括各種培養(yǎng)、涂片及病理學(xué)證據(jù)。其中培養(yǎng)有：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)、灌洗液培養(yǎng)、分泌物及排泄物培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等等；涂片：常有支氣管灌洗液、支氣管活檢、穿刺活檢組織；病理學(xué)：常常是經(jīng)支氣管鏡活檢及穿刺活檢的組織影像學(xué)檢查：HRCT平掃、HRCT增強、CTPA以及HRCT復(fù)查，尤其影像學(xué)復(fù)查尤為重要2023/4/367

曲霉菌絲的涂片2023/4/368診斷思路及方法之三：了解曲菌的病理學(xué)特點主要是急性滲出性炎、膿腫、壞死性潰瘍、肉芽腫及結(jié)節(jié)性損壞，上述病理變化主要以侵犯小血管和支氣管為表現(xiàn)方式，小血管受侵后的出現(xiàn)梗死、化膿、出血、水腫；而支氣管侵犯后則表現(xiàn)為支氣管肉芽腫及侵入性氣管支氣管炎2023/4/369

診斷思路及方法之四：了解侵襲性曲菌的典型征象

空洞：小空洞、不規(guī)則空洞、空氣新月征空洞；結(jié)節(jié)伴乳暈征；支氣管樹芽征及支氣管侵犯；④磨玻璃影，均在結(jié)節(jié)、空洞、實變、腫塊性病灶周圍；空氣新月征或球形空洞+結(jié)節(jié)浸潤伴有中心壞死是本型曲菌病特征性表現(xiàn)2023/4/370空洞：小空洞2023/4/371空洞：空氣新月征2023/4/372

空洞（真菌球）2023/4/373空洞：不規(guī)則空洞2023/4/374不規(guī)則空洞2023/4/375

結(jié)節(jié)乳暈征2023/4/376

結(jié)節(jié)乳暈征2023/4/377

支氣管樹芽征2023/4/378大支氣管侵犯2023/4/379較明確的診斷1：浸潤影、結(jié)節(jié)（乳暈征）、空洞2023/4/380較明確診斷2：空氣新月征+磨玻璃影+結(jié)節(jié)+結(jié)節(jié)乳暈征2023/4/381診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點

（IPA影像改變與感染時間和真菌負荷）82支氣管血管浸潤影像支氣管擴張樹芽征磨玻璃結(jié)節(jié)+暈輪實變播散真菌負荷NucciMetal.Haematologica2013:16572023/4/382診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點1.征象：非典型（單一）——典型（多種征象共存）：即從結(jié)節(jié)——磨玻璃結(jié)節(jié)——支氣管侵犯（小氣道-樹丫征）——磨玻璃影——實變——空洞（空氣新月征）；2.癥狀：輕度——重度；3.范圍：局限——彌漫；4.療效：療效好——療效差；2023/4/383肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法1無宿主因素：非典型征象（較少有典型征象）+大量真菌接觸史→疑診→真菌檢測（診斷驅(qū)動治療）→積極尋找病原學(xué)（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)）宿主因素：①非典型征象+宿主因素→疑診→真菌檢測（診斷驅(qū)動治療）→尋找病原學(xué)（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)）②典型征象+宿主因素+真菌檢測（符合臨床診斷）→診斷驅(qū)動治療的同時尋找病原學(xué)或病理證據(jù)2023/4/384肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法2無條件進行病原學(xué)檢查（氣管鏡與活檢均不能做時）：①非典型征象+宿主因素→疑診→影像學(xué)動態(tài)觀察（建議復(fù)查1次2次/周CT)當(dāng)病