中醫(yī)內(nèi)科學教學課件：消渴Diabetes

消渴Diabetes[Introduction](一)Definition消渴是由于陰虧燥熱，五臟虛弱所導致的以多飲(Polydipsia)、多尿(Polyuria)、多食(Polyphagia)

、形體消瘦(Emaciation)

，或尿有甜味(Sweaturine)為主要臨床表現(xiàn)的病證。目前已成為人類健康的隱形殺手Introduction(二)Evolution1．消渴之名，首見于《素問·奇病論》消癉：又名“熱癉”，即“消渴病”。

“消’’指消耗津液而見消瘦，“癉”指內(nèi)熱。肺消、膈消：指上消；消中：即中消。2.Etiologyandpathology:“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。Evolution3．《金匱要略》專立“消渴小便不利淋病篇”。首先提出治療方藥?！翱视嬎?，口干舌燥者白虎加人參湯主之”?！澳凶酉剩”惴炊?，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。Evolution4.TheGeneralTreatiseontheEtiologyandSymptomology

(618-907AD)saidthatthecaseofdiabetesoftensufferfromthecarbuncleanddeep-rootcarbuncle.5.《外臺秘要》引《古今錄驗》說：“每發(fā)即小便至甜”，“焦枯消瘦”。首先觀察到了消渴病小便甜。Evolution6．劉河間《三消論》是第一部闡述三消燥熱學說的專著.《宣明論方》說消渴一證“可變?yōu)槿改亢蛢?nèi)障”。7．《儒門事親》說：“夫消渴者多變聾盲，瘡癬，痤瘡之類”；“或蒸熱虛汗，肺痿勞嗽”。Evolution8．王肯堂《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上，對三消的臨床分類作了規(guī)范：“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消)；消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)；渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)?！?三)范圍Scope西醫(yī)的糖尿?。―iabetes)與本病基本一致。而尿崩癥（diabetesinsipidus

），因具有多尿，煩渴的臨床特點，與消渴病有某些相似之處，可參考本節(jié)辨證論治。EtiologyandPathology

(一)稟賦不足(ConstitutionofDeficiency)

先天稟賦不足，五臟虛弱，尤其是腎臟素虛，陰虛體質(zhì)者，是本病發(fā)病的重要內(nèi)在因素?！鹅`樞．五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！?/p>

EtiologyandPathology糖尿病發(fā)病的多基因遺傳基礎(chǔ)：①HLA-DR3抗原與中國人IDDM發(fā)病有較強關(guān)聯(lián)；②微衛(wèi)星多肽性全基因掃描，在102個NIDDM家系中發(fā)現(xiàn)第9號染色體的D9S171和D9S175兩個位點上存有易感基因；③發(fā)現(xiàn)InsR基因缺失或突變與嚴重的胰島素抵抗相關(guān)；④ACE基因與NIDDM特別是伴發(fā)糖尿病腎炎密切相關(guān)。EtiologyandPathology

(二)飲食不節(jié)(DietaryIrregularity)

長期過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥；或飲食失節(jié)，損傷脾胃。致脾胃運化失職，積熱內(nèi)蘊，化燥傷津，消谷耗液，發(fā)為消渴。

“膏梁厚味，足生大疔”EtiologyandPathology現(xiàn)代研究證實，飲食營養(yǎng)與糖尿病發(fā)病密切相關(guān)：①肥胖或體重指數(shù)＞30是NIDDM的獨立危險因子,且上半身肥胖者DM的發(fā)病率是正常對照組的8倍；②高糖高脂高蛋白飲食，導致營養(yǎng)過剩，誘發(fā)代謝綜合征（糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥），而被戲稱為現(xiàn)代文明??；③痰濕是導致胰島素抵抗加重的實證致病因素。(三)情志失調(diào)（Emotionaldisorder)

五志過極，氣機郁結(jié)。郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃腎之陰津而成消渴?！杜R證指南醫(yī)案·三消》說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大?。?/p>

EtiologyandPathologyEtiologyandPathology

現(xiàn)代臨床研究表明心理情緒因素影響糖尿病的發(fā)?。孩偬悄虿』颊咭钟舫潭扰c空腹血糖水平顯著相關(guān)（中國臨床心理學雜志2000.8.1）；②高特質(zhì)焦慮患者糖化血紅蛋白濃度明顯升高（中國行為醫(yī)學科學2000.9.4）；③A型行為、容易激動與DM相關(guān)（中國行為醫(yī)學科學2002.11.3）；④追蹤131例糖耐量減低和91例正常者18個月，發(fā)現(xiàn)由減低和正常轉(zhuǎn)為DM者，生活事件明顯比由減低轉(zhuǎn)為正常的強度高（中國臨床心理學雜志1997.5.3）。EtiologyandPathology(四)勞逸失調(diào)(Overstrain&Overindulgency)房室不節(jié)，或過于安逸，終至腎精虧損，虛火內(nèi)生。廣東省糖尿病患者現(xiàn)狀調(diào)查分析表明，社會環(huán)境、生活方式和行為習慣是影響糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要因素（廣東醫(yī)學2001.6）。

EtiologyandPathology

–小結(jié)稟賦不足精虧液竭

陰津肺飲食不節(jié)積熱內(nèi)蘊虧損胃消渴情志失調(diào)郁久化火燥熱

偏勝腎勞逸失調(diào)腎精虧損EtiologyandPathology消渴病的病機特點是以陰津虧損為本，燥熱偏勝為標，兩者互為因果。陰愈虛而燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰津愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。

PathologyforManifestation

燥熱所傷津液直趨下行多尿；尿甜肺

上肺不布津臟腑失潤口渴多飲消燥熱所傷灼傷津液口渴多飲中胃

胃火熾盛消腐水谷多食善饑消脾不散精水谷精微下泄尿甜肌膚失養(yǎng)形體消瘦PathologyforManifestation

腎陰虧損上炎心肺煩渴多飲腎中灼脾胃多食善饑下虛火內(nèi)生固攝失權(quán)多尿消精微下注尿甜

病機特點

氣陰兩虛，陰陽俱衰：病理陰虛為本日脾腎陽虛，水腫，泄瀉

正氣不足，瘀血內(nèi)生：演變燥熱為標久

因虛成瘀，因瘀致虛臟腑虛損，變證百出：肺癆，胸痹，麻木，脫疽、雀目、內(nèi)障、瘡瘍、癰疽、中風、昏迷脫厥

PathologyforManifestationQuestions:1.易并發(fā)各種變證的原因？——陰虛、燥熱、血瘀，結(jié)合臟腑、外感2.為何強調(diào)血脈淤滯在消渴病機中的作用？——全身性病變，微血管病變，血管璧淀粉樣變性。陳澤霖等觀察提示，在糖尿病早期即廣泛存在舌紫暗、瘀斑、舌下靜脈怒張等血瘀征象（浙江中醫(yī)雜志1995.3；南京中醫(yī)藥大學學報1997.6）。中醫(yī)病機認識：

氣血運行受損？陰虛血脈不利？痰濁阻滯？

目前都有探討Diagnosis

1．三多一少主癥為依據(jù)：多尿——表現(xiàn)為排尿次數(shù)增多(20/d)，尿量增加(3000~10000ml/d)，夜尿增多。多飲——喝水量及次數(shù)明顯增多。多食——易饑，食量超出常人，常感疲乏無力。消瘦——日久，甚至早期。

Diagnosis2．并發(fā)癥為重要線索：部分患者初起可“三多”癥狀不著，常以胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰、水腫、關(guān)格、肺癆為首發(fā)癥狀；嚴重者可見煩渴、頭痛、嘔吐、呼吸短促，甚或昏迷厥脫危象。消渴病的家族史可供參考。皮膚潰瘍脫疽黃指甲Diagnosis3．輔助檢查為確診手段：1999年WHO診斷標準：具有下列情況之一者既可確診為糖尿?、偬悄虿“Y狀＋2次FPG(空腹血糖)≥7.0mmol／L（126mg/ml）;②糖尿病癥狀＋任何時候血糖≥11.1mmol/L(200mg/ml)，或OGTT2h（口服葡萄糖耐量試驗）≥11.1mmol/L；③無糖尿病癥狀，除需要FPG≥7.0mmol／L+OGTT2h≥11.1mmol/L(或任何時候血糖≥11.1mmol/L)外，還需要一次FPG≥7.0mmol／L或OGTT2h≥11.1mmol/L。美國糖尿病學會(ADA)最近新頒發(fā)了

2016

年版糖尿病診療標準DifferentialDiagnosis

1．口渴癥指口渴飲水的一個臨床表現(xiàn)?？梢姸喾N疾病過程中，各有相應病證的臨床表現(xiàn)。不伴見多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特點。

2．癭病多食、易饑、消瘦，類似消渴病的中消。但癭病以頸部生長腫物、眼突、心慌為特點，無尿甜等可資鑒別．辨證要點

MainpointsforDifferentiationofSyndrome1．辨部位(Diseaselocation)肺燥為主，多飲癥狀較突出——上消；胃熱為主，多食癥狀較突出——中消；腎虛為主，多尿癥狀較突出——下消。津傷燥熱——肺胃；陰精虧虛——腎；氣陰兩虛——脾腎不足；陰陽兩虛——脾腎衰憊。MainpointsforDifferentiationofSyndrome2．辨標本(SuperficialandOrigin)

本病以陰虛為本，燥熱為標。初起以燥熱為主陰虛與燥熱互見陰虛或氣陰兩虛為主陰陽俱虛。3．辨本病與并發(fā)癥

(PrimaryManifestationandComplication)

一般先見本病若干年后出現(xiàn)并發(fā)癥，但也有本病不明顯而先出現(xiàn)并發(fā)癥．TherapeuticprincipleClearingawayheatandmoisteningfordryness;Nourishingyintopromotetheproductionofbodyfluid.

清熱潤燥，養(yǎng)陰生津針對具體病情，配合使用潤肺、養(yǎng)胃、健脾、滋腎及益氣、溫陽等法

分證論治

一、肺熱津傷

(Consumptionofbodyfluidduetothedryness-heat)1．辨證依據(jù)(1)主癥：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，消谷善饑，身體漸瘦(2)兼癥：大便秘結(jié)，四肢乏力，皮膚干燥(3)舌象：舌質(zhì)紅而干，苔薄黃或苔少(4)脈象：脈滑數(shù)或弦細或細數(shù)2.辯證分析：燥熱內(nèi)生，肺胃津傷——煩渴多飲，口干舌燥，消谷善饑肺失治節(jié)，腎關(guān)不固——尿頻量多水谷精微，輸布失常，直趨下行，機體失養(yǎng)——身體漸瘦，尿甜津傷腸躁——大便秘結(jié)躁熱偏盛——舌紅、苔黃、脈滑數(shù)津傷為主——舌質(zhì)紅而干、苔少、脈弦細或細數(shù)肺熱津傷3．治法清熱生津4．方藥白虎加人參湯合玉液湯石膏——甘寒，清肺胃之煩熱知母——苦寒，泄肺胃之燥熱燥熱為重人參、甘草、梗米——益氣生津護胃

黃芪、葛根——補氣升津知母、山藥、花粉——養(yǎng)陰生津津傷為甚五味子——封固腎關(guān)雞內(nèi)金——養(yǎng)護胃氣肺熱津傷肺熱津傷5．臨床應用(1)可參考應用消渴方（上消），玉女煎（中消）

消渴方：天花粉、黃連、生地黃、藕汁

玉女煎:生石膏、知母、生地、麥冬、川牛膝(2)燥熱內(nèi)炎，口舌生瘡，大便干結(jié)，可加黃連、大黃(3)津傷耗竭，煩渴不止，小便頻數(shù)，可加生地黃、二冬

肺熱津傷

臨床辨識：

臨床統(tǒng)計證實，該型主要見于糖尿病早期，病程<5年，年齡常<50歲，合并癥最少，血胰島素水平正?；蛟龈?，血糖增高顯著。二、胃熱熾盛

(DeficiencyofYin-essence)1．辨證依據(jù)(1)主癥：多食易饑，口干多飲(2)兼證：形體消瘦，大便干結(jié)(3)舌象：苔黃(4)脈象：脈實有力。胃熱熾盛2.辯證分析：陽明胃火，消灼水谷——多食易饑，口干喜飲；耗傷津液——大便干結(jié)；胃熱熾盛，耗傷津血，無以充養(yǎng)——形體消瘦；胃熱熾盛3.治法：清瀉胃火，養(yǎng)陰增液4.方藥：玉女煎亦可白虎加人參湯；5．臨床應用燥熱內(nèi)炎，熱毒盛：黃邊解毒湯；大便秘結(jié)，加增液承氣湯；三、氣陰兩虛

(DeficiencyofBothQi&Yin)1．辯證依據(jù)(1)主癥：口干欲飲，能食易饑，尿頻量多，神疲乏力(2)兼證：面色不華，或口干而不欲飲，或頭暈多夢，手足心熱，或納差腹脹，大便溏薄，或腰膝酸軟，肢體麻木，或自汗盜汗(3)舌象：舌紅或淡紅，苔白(4)脈象：脈沉細無力。氣陰兩虛2.辯證分析：陰精虧損，肺脾腎三臟元氣不足——三多,神疲乏力

；脾氣虛，津不能化——口干不欲飲（以氣虛為主）；脾氣虛弱，生化不足——面色不華，納差腹脹，大便溏薄；氣陰兩虛，因為不固——自汗盜汗；氣陰兩虛3.治法：健脾益氣，生津養(yǎng)胃4.方藥：生脈散合七味白術(shù)散生脈散（人參、麥冬、五味子）：益氣養(yǎng)陰生津

七味白術(shù)散：健脾益氣，生津益胃5.臨床應用：消渴病程中，若出現(xiàn)氣虛，只唯補陰養(yǎng)津，終歸津不得氣化，故須補氣，方能氣津兩生。但益氣之力畢竟不夠，常需合用補中益氣湯或參苓白術(shù)散加減。氣陰兩虛臨床辨識：氣陰兩虛型病程較長，病情復雜，血胰島素分泌延緩，儲備不足，合并癥相對較多。統(tǒng)計表明，陰虛燥熱與氣陰兩虛可占糖尿病的80%，且陰虛燥熱型的血糖得到控制后，熱盛征候很快改善，轉(zhuǎn)為氣陰兩虛。因此，該型幾乎貫穿糖尿病的全過程。

四、腎陰虧虛

(DeficiencyofYin-essence)1．辨證依據(jù)(1)主癥：尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜,口干欲飲，形體消瘦(2)兼證：五心煩熱，骨蒸潮熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力，遺精失眠盜汗，口干唇燥，皮膚干燥瘙癢(3)舌象：舌紅，舌體瘦而干，苔少或薄白(4)脈象：脈細或細數(shù)。腎陰虧虛2.辯證分析：腎精虧損，固攝失權(quán)，水谷精微下注——尿頻尿多，濁如脂膏或尿甜；陰精虧損，肌膚失養(yǎng)——形體消瘦，皮膚干燥瘙癢；陰精不足——頭暈耳鳴，腰膝酸軟，乏力；陰虛內(nèi)熱，相火妄動——五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗；陰虛或內(nèi)熱——舌紅，脈細或細數(shù)。

腎陰虧虛3.治法：滋補肝腎，益精養(yǎng)血4.方藥：六味地黃丸三補三泄，補而不留邪，邪而不傷正，消渴病之陰精虧損可長期服用；5．臨床應用陰虛火旺，五心煩熱，骨蒸潮熱，遺精失眠盜汗者，加知母、黃柏，龜板、地骨皮；尿多混濁，加益智仁、桑螵蛸、五味子，縮泉固腎；五、陰陽兩虛

(Deficiencyofbothyinandyang)1．辨證依據(jù)(1)主癥：多飲多尿，尿液混濁如膏，甚則飲一溲一；畏寒，四肢欠溫，面容黧黑，耳輪干枯；(2)兼癥：乏力自汗，或五更泄瀉，或水腫尿少，或陽萎或月經(jīng)不調(diào)；(3)舌象：舌淡苔白而干(paletonguewithwhitecoating)(4)脈象：脈沉細無力(deepandthreadypulsewithoutstrength)陰陽兩虛2.辯證分析：命門火衰，固攝失權(quán)——多尿，混如脂膏，甚則飲一溲一；陽虛內(nèi)寒——畏寒，四肢欠溫，面容黧黑；腎陽虛衰衛(wèi)氣失固——自汗脾失溫煦——五更泄瀉水失溫化——水腫尿少；真陰衰竭，外竅失養(yǎng)——耳輪干枯。陰陽兩虛3．治法（Therapy):

滋陰溫陽益腎4．方藥(Prescription):《金匱》腎氣丸六味地黃丸：nourishingyinandreinforcingthekidney；附子、肉桂：warmingyangtorecoverthefunctionofcontrolling陰陽兩虛5．臨床應用(1)兼五更泄瀉者，合四神丸

(補骨脂、五味子、吳茱萸、肉豆蔻)

(2)早泄著，酌加覆盆子、桑螵蛸、金櫻子；(3)陰陽氣血俱虛者，選用鹿茸丸加減。陰陽兩虛

臨床辨識：該型多見于糖尿病后期，病程最長，合并癥最多，血清胰島素嚴重不足，分泌功能受損。瘀血阻滯(Bloodstasis)1．辨證依據(jù)(1)主癥：口干尿多，形體消瘦，面色晦暗；(2)兼癥：肢體麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌膚甲錯，唇紫不華；(3)舌象：舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔；(4)脈象：脈弦或沉澀或結(jié)代。瘀血阻滯2.辯證分析：消渴津傷氣耗，陰陽不足，導致血脈不充，血行不暢，而成瘀血。瘀血既成，又可傷陰耗氣損陽，導致臟腑氣機失調(diào)。

瘀血阻滯3．治法

promotingthecirculationofbloodtoremovebloodstasis4．方藥血府逐瘀湯桃仁、紅花、赤芍、川芎，當歸、熟地——活血化瘀，祛瘀生新枳殼、柴胡、桔梗、甘草——疏肝行氣寬胸牛膝——入血分，引血下行瘀血阻滯臨床辨識：淤血阻滯之證在消渴中很少單獨出現(xiàn)，常并見于陰虛燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛證型之中，需結(jié)合前述各方，視證型輕重而化裁合用。瘀血阻滯

研究進展：研究顯示，2型糖尿病患者伴血瘀證與無血瘀證的比例為1.93:1，血液粘度升高比率達90%，廣泛存在微循環(huán)障礙。血瘀證明顯加重胰島素抵抗?？梢哉f，血脈瘀滯也是消渴的一個基本病理，故常需要加用一些活血化瘀藥：

丹參、蒲黃、三七、郁金、桃仁、紅花等。瘀血阻滯臨床報道：1.活血化瘀、通腑瀉濁法的中藥降脂片（水蛭、桃仁、生地等），能顯著降低2型糖尿病患者的胰島素抵抗指數(shù)，中醫(yī)癥候改