常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷流程及手術(shù)窗口

常見骨關(guān)節(jié)疾病診斷流程及手術(shù)窗口第1頁/共43頁免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160風(fēng)濕免疫疾病概述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為凡侵犯骨骼肌肉系統(tǒng)（如關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等），以疼痛為主要表現(xiàn)的一大類疾病由于風(fēng)濕病多數(shù)與免疫紊亂相關(guān)，故習(xí)慣稱為“風(fēng)濕免疫性疾病”第2頁/共43頁免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160a風(fēng)濕性疾病的分類

根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn)1、彌漫性結(jié)締組織病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）2、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）3、骨性關(guān)節(jié)炎4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥5、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌性疾?。ㄍ达L(fēng)等）6、與腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病7、與神經(jīng)血管疾病相關(guān)的風(fēng)濕病（血管炎等）8、骨及軟骨疾?。ü琴|(zhì)疏松癥等）9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病

從這里我們可以看出，風(fēng)濕病是一個(gè)大的概念，是一組疾病.

第3頁/共43頁滑膜炎(synovitis)滑膜是指由疏松的結(jié)締組織組成的關(guān)節(jié)囊內(nèi)部，包裹著通過關(guān)節(jié)腔的韌帶和肌腱，充滿了液體，起著緩沖和減緩摩擦，保護(hù)韌帶和肌腱的作用?；ぱ资顷P(guān)節(jié)滑膜的炎癥。滑膜主要分布關(guān)節(jié)周圍。于關(guān)節(jié)腔相通，分泌潤滑液潤滑關(guān)節(jié)。在受各種病因（如骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕病等和創(chuàng)傷性外傷、骨傷、關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、周圍軟組織損傷、手術(shù)等）刺激或直接刺激滑膜損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而滑膜對炎癥的刺激的反應(yīng)是分泌滲液。產(chǎn)生疼痛，嚴(yán)格地講，只要關(guān)節(jié)內(nèi)有滲出積液，就證明滑膜炎癥存在，其主要表現(xiàn)關(guān)節(jié)充血腫脹，疼痛，滲出增多，關(guān)節(jié)積液，活動(dòng)下蹲困難，功能受限。1．創(chuàng)傷性滑膜炎；

2.色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；

3.退變性滑膜炎；

4.結(jié)核性滑膜炎；

5..髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎；

6.類風(fēng)濕性滑膜炎；

7.風(fēng)濕性滑膜炎；

8.銀屑病滑膜炎；

9.腸病性滑膜炎；

10.系統(tǒng)性硬化復(fù)發(fā)性多軟骨炎)；

11.結(jié)節(jié)性滑膜炎；

12.結(jié)晶性滑膜炎（痛風(fēng)等）；第4頁/共43頁腱鞘炎腱鞘就是套在肌腱外面的雙層套管樣密閉的滑膜管，是保護(hù)肌腱的滑液鞘。它分兩層包繞著肌腱，兩層之間一空腔即滑液腔，內(nèi)有腱鞘滑液。內(nèi)層與肌腱緊密相貼，外層襯于腱纖維鞘里面，共同與骨面結(jié)合，具有固定、保護(hù)和潤滑肌腱，使其免受摩擦或壓迫的作用。肌腱長期在此過度摩擦，即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥，引致腫脹，這情況便稱為腱鞘炎。若不治療，便有可能發(fā)展成永久性活動(dòng)不便。(1)最常見的疾病部位有肩關(guān)節(jié)囊及其相關(guān)肌腱，尺側(cè)腕屈肌，指總屈肌，髖關(guān)節(jié)囊及其相關(guān)肌腱，奈繩肌腱和跟腱以及拇長展肌與拇短伸肌，它們共同使用一個(gè)纖維鞘(deQuervain病)。受累肌腱一般在活動(dòng)時(shí)疼痛。由于滲液積聚和炎癥，受累肌腱腱鞘可有明顯腫脹；或者雖無滲液，但當(dāng)肌腱在腱鞘內(nèi)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)摩擦感或聽診器能夠聽到摩擦音。沿著肌腱有程度不同的觸痛，這種觸痛可相當(dāng)劇烈，使患部因疼痛失去活動(dòng)能力。X線檢查可見肌腱及其腱鞘有鈣質(zhì)沉積。

(2)肱二頭肌腱炎起因于包繞肱二頭肌長頭的肌腱炎癥。它起自關(guān)節(jié)盂上結(jié)節(jié)，穿過肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，沿肱二頭肌溝抵止于橈骨。用拇指按壓，肌溝附近或稍遠(yuǎn)的部位(旋轉(zhuǎn)二頭肌腱時(shí))可以有觸痛。抵抗屈曲和旋后運(yùn)動(dòng)會(huì)加重局部疼痛。

(3)Quervain病是拇長展肌或拇短伸肌腱鞘炎。沿肌腱有局部觸痛而無腫脹通常可以診斷。要求患者向心內(nèi)收患側(cè)拇指，然后握拳，迫使腕部尺偏牽拉肌腱及腱鞘，會(huì)引起橈骨莖突劇痛，即握拳尺偏試驗(yàn)陽性(Finkelstein試驗(yàn)陽性)。

(4)股骨大轉(zhuǎn)子粘液囊炎發(fā)生于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)隆突部。通常與慢性加壓沖擊外傷或該部位的炎癥有關(guān)(如RA髂脛帶摩擦)。特征性表現(xiàn)為股骨大轉(zhuǎn)子骨性隆突表面局部觸痛，無腫脹。第5頁/共43頁本病病因大多不明。多數(shù)病人為中年和老年人，由于肌腱血液供應(yīng)不良和反復(fù)遭受輕微外傷常導(dǎo)致較大損傷。反復(fù)或劇烈外傷（不完全斷裂），勞損，過勞（由于不適應(yīng)）運(yùn)動(dòng)等，為最常見的致病原因。某些全身性疾?。ǔＲ娪陬愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥，痛風(fēng)，賴特爾綜合征以及淀粉樣變性）和血膽固醇升高（Ⅱ型高脂血癥）同樣也能累及腱鞘。在較年輕的成年人尤其是女性，播散性淋球菌感染可引起遷移性腱鞘炎，伴有或不伴有局限性滑膜炎。第6頁/共43頁

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160第7頁/共43頁免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160

類風(fēng)濕經(jīng)常侵犯的關(guān)節(jié)下頜關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)趾關(guān)節(jié)第8頁/共43頁類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷理念第9頁/共43頁新指南中的RA治療藥物有所增加

——國外RA治療藥物種類簡介輔助性用藥（NSAIDs/COX-2、激素、止痛藥等）合成DMARDs（sDMARDs）csDMARDs：MTX、LEF、SSZ、HCQ環(huán)孢素、米諾環(huán)素、肌內(nèi)金制劑等tsDMARDs：托法替尼（Jak3/1抑制劑），及其他新型藥物（艾拉莫德等）生物制劑（也稱bDMARDs）2023/4/410作用機(jī)制藥物（通用名）TNFi阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、依那西普、塞妥珠單抗、戈利木單抗生物類似藥非TNFiCTLA-4-Ig阿巴西普抗-CD20單抗利妥昔單抗抗-IL-6R單抗托珠單抗IL-1抑制劑阿那白滯素第10頁/共43頁

確診RA后應(yīng)立即開始DMARD治療所有患者的治療均應(yīng)以達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度為目標(biāo)活動(dòng)性疾病應(yīng)得到密切（每1-3個(gè)月）監(jiān)控；如開始治療后最多3個(gè)月未見改善或6個(gè)月未達(dá)標(biāo)則應(yīng)調(diào)整治療方案MTX應(yīng)成為活動(dòng)性RA患者首個(gè)治療策略的組成部分當(dāng)MTX存在禁忌（或不耐受）時(shí)，柳氮磺吡啶或來氟米特可考慮作為（首個(gè)）治療策略的組成部分未經(jīng)DMARD治療的患者，無論是否聯(lián)用激素，均應(yīng)首先使用csDMARD單藥方案或聯(lián)合方案應(yīng)考慮將最長不超過6個(gè)月的低劑量激素治療作為初始治療策略（與一種或多種csDMARD聯(lián)合使用）的一部分，但在臨床允許的情況下應(yīng)盡快減停激素若首個(gè)DMARD策略未達(dá)到治療目標(biāo)，在不存在不良預(yù)后因素的情況下，應(yīng)考慮改為第二種csDMARD策略；如存在不良預(yù)后因素，則應(yīng)考慮加用一種bDMARD對MTX和/或其他合成DMARD伴或不伴激素治療應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)開始MTX聯(lián)合bDMARD（TNF拮抗劑*、阿巴西普或托珠單抗，在特定情況下也可選用利妥昔單抗?）的聯(lián)合方案首個(gè)bDMARD治療失敗的患者應(yīng)接受另一種bDMARD治療；首個(gè)TNF拮抗劑治療失敗的患者可接受另一種TNF拮抗劑或不同作用機(jī)制的生物制劑治療生物制劑治療失敗后可考慮使用托法替尼治療如果患者在減停激素后保持持續(xù)緩解狀態(tài)，可考慮減停?bDMARD§，尤其是在與csDMARD聯(lián)用時(shí)如實(shí)現(xiàn)持續(xù)長期緩解，可在患者和醫(yī)生共同決定時(shí)考慮謹(jǐn)慎減少csDMARD的劑量如需調(diào)整治療策略，應(yīng)將疾病活動(dòng)度以外的因素也納入考慮，如結(jié)構(gòu)性破壞的進(jìn)展、共患疾病以及安全性問題*TNF拮抗劑：阿達(dá)木單抗、塞妥珠單抗、依那西普、戈利木單抗、英夫利西單抗、生物類似物（經(jīng)EMA和或FDA等全面徹底的審批流程批準(zhǔn)）。?

特定情況包括淋巴瘤病史或脫髓鞘疾病史，詳見指南相關(guān)內(nèi)容。?

劑量降低或延長用藥間隔均可視為減?！於鄶?shù)數(shù)據(jù)來自TNF拮抗劑，但專家組認(rèn)為劑量降低或給藥間隔延長對于其他作用機(jī)制的生物制劑也有借鑒意義DMARD=緩解病情抗風(fēng)濕藥；EMA=歐洲醫(yī)藥局；EULAR=歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟；FDA=食品藥品管理局；MTX=甲氨蝶呤；RA=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；TNF=腫瘤壞死因子2013EULAR推薦SmolenJS,etal.AnnRheumDis2014;73:492–509第11頁/共43頁

MTX疾病活動(dòng)度高中低＞24≥6且≤24＜6否有病程(月)預(yù)后不良指征LEFMTXMTXMTXMTXMTXLEFHCQLEFMINMINSSZMTX+HCQHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZMTX+LEFMTX+HCQSSZ非生物制劑DMARD治療建議

ArthritisRheum2008,59:762-784非生物制劑DMARD治療（ACR2008）第12頁/共43頁抑制劑作用靶點(diǎn)類別細(xì)胞因子靶向抑制劑英夫利昔單抗TNF嵌合型單克隆抗體依那西普TNF,淋巴毒素可溶性TNF受體阿達(dá)木單抗TNF人源單克隆抗體高利單抗TNF人類單克隆抗體賽妥珠單抗TNF人源化單抗的聚乙二醇化片段阿那白滯素IL-1重組人IL-1受體拮抗劑托珠單抗IL-6受體人源單克隆抗體淋巴細(xì)胞靶向抑制劑阿巴西普T細(xì)胞(CD80/86)重組融合蛋白利妥昔單抗B細(xì)胞(CD20)嵌合型單克隆抗體生物制劑是目前公認(rèn)用于治療RA的主要方法表中所列為歐盟認(rèn)證的RA生物制劑http://www.ema.europa.eu第13頁/共43頁強(qiáng)直性脊柱炎（AS）免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160第14頁/共43頁腸道炎性腸病腸源性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性的炎性疾病-脊柱關(guān)節(jié)病中軸疾病骶髂關(guān)節(jié)炎,脊椎炎

泌尿道

泌尿生殖道反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外周疾病關(guān)節(jié)炎,附著點(diǎn)炎,指趾炎

眼

葡萄膜炎皮膚

銀屑病Rheumatology(Oxford).2009Sep;48(9):1029-35.Epub2009Jun26第15頁/共43頁新ASAS關(guān)于診斷中軸脊柱關(guān)節(jié)病的分類標(biāo)準(zhǔn)2023/4/416

≥3月慢性腰背痛的患者，且發(fā)病年齡<

45歲影像學(xué)顯示骶髂關(guān)節(jié)炎*

+

≥1臨床表現(xiàn)#HLA-B27陽性

+

≥2其他臨床表現(xiàn)##SpA臨床表現(xiàn)炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎(足跟)葡萄膜炎指/趾炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對非甾體類抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好SpA家族史(HLA)-B27陽性C反應(yīng)蛋白(CRP)升高*影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎MRI顯示急性（活動(dòng)性）炎性高度提示SpA相關(guān)性骶髂關(guān)節(jié)炎或

根據(jù)改良紐約標(biāo)準(zhǔn)，X線確診骶髂關(guān)節(jié)炎OR第16頁/共43頁中軸型SpA的診斷金字塔2023/4/417X線下骶髂關(guān)節(jié)炎（≥3級(jí)）+LR20.0MRI下骶髂關(guān)節(jié)炎LR20.0HLA-B27LR9.0急性期反應(yīng)物升高LR2.5NSAIDs療效佳LR5.1家族史陽性LR6.4急性前葡萄膜炎+LR7.3趾炎LR4.5外周關(guān)節(jié)炎LR4.0足跟痛（附著點(diǎn)炎）LR3.4炎性背痛+LR3.1慢性下背痛中軸型SpA5%LR，似然比；疾病可能性3.1×7.3×20.0=452.6（LR生成）98%第17頁/共43頁DRAFT活動(dòng)性AS的治療推薦2023/4/418NSAIDs無優(yōu)先藥物持續(xù)應(yīng)用物理治療主動(dòng)優(yōu)于被動(dòng)陸上優(yōu)于水中緩慢起效藥物（SSZ，帕米膦酸鹽）若TNFi禁忌或有外周關(guān)節(jié)疾病疾病仍活動(dòng)非TNFi類生物制劑TNFi禁忌局部GC局部GC若≤2個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)考慮；不經(jīng)常用局部GC避免足跟、膝蓋、四頭肌外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)炎孤立骶髂關(guān)節(jié)炎強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件TNFi無優(yōu)先藥物疾病仍活動(dòng)其它TNFi復(fù)發(fā)性虹膜炎炎癥性腸病應(yīng)用IFX或ADA應(yīng)用單抗類TNFi定期監(jiān)測疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR無監(jiān)督的背部鍛煉，團(tuán)體或個(gè)體的自我管理教育，跌倒評(píng)估/咨詢?nèi)硇蕴瞧べ|(zhì)激素若外周復(fù)發(fā)、IBD或妊娠時(shí)可考慮第18頁/共43頁穩(wěn)定性AS的治療推薦2023/4/419強(qiáng)烈推薦酌情推薦酌情不推薦強(qiáng)烈不推薦限定條件NSAIDs按需應(yīng)用NSAIDs及TNFi緩慢起效藥物及TNFi物理治療TNFi單藥治療TNFi單藥治療定期監(jiān)測疾病活動(dòng)度指標(biāo)、CRP或ESR無監(jiān)督的背部鍛煉，團(tuán)體或個(gè)體的自我管理教育，跌倒評(píng)估/咨詢髖關(guān)節(jié)置換術(shù)眼科醫(yī)師治療選擇性脊柱截骨術(shù)在專業(yè)中心可考慮AS伴晚期髖關(guān)節(jié)炎重度脊柱后凸急性虹膜炎復(fù)發(fā)性虹膜炎在家接受局部GC治療相對依那西普，優(yōu)選阿達(dá)木單抗或英夫利西單抗DRAFT炎癥性腸病單抗類TNFi優(yōu)選于依那西普無優(yōu)先NSAIDs第19頁/共43頁一、Osteoarthritis-LatestDefinition

UpdatedbyACRin2000“Osteoarthritisisagroupofoverlapping,yetdistinctdiseases,whichmayhavedifferentetiologiesbutresultinsimilarbiological,morphological,andclinicaloutcomes.Thediseaseprocessesnotonlyaffectthearticularcartilage,butalsoinvolvetheentirejoint,includethesubchondralbone,ligamentcapsule,synovialmembrane,andperiarticularmuscles.Ultimately,thearticularcartilagedegenerateswithfibrillation,fissures,ulceration,andfull-thicknesslossofthejointsurface.“骨關(guān)節(jié)炎是一組綜合性疾病，雖然病因不同，但是都會(huì)產(chǎn)生相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床癥狀。疾病的進(jìn)展不僅累及關(guān)節(jié)軟骨，而且累及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉。第20頁/共43頁發(fā)病機(jī)制（IL1、IL6、TNFa）栗占國《中華全科醫(yī)師雜志》2005年第21頁/共43頁第22頁/共43頁好發(fā)部位負(fù)重大活動(dòng)多的關(guān)節(jié)第23頁/共43頁膝關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診斷膝關(guān)節(jié)OA第24頁/共43頁髖關(guān)節(jié)OA診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛

2．紅細(xì)胞沉降率≤20mm/h3．X線片示骨贅形成，髖臼緣增生4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄滿足1+2+3條或1+3+4條診斷髖骨關(guān)節(jié)炎第25頁/共43頁OA治療的策略手術(shù)

醋氨酚/NSAIDs/鎮(zhèn)痛劑正確鍛煉、減體重、理療等患者教育外用藥關(guān)節(jié)腔注射,沖洗DMOADs

試驗(yàn)性治療第26頁/共43頁骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)非藥物治療患者教育物理治療行動(dòng)支持改變負(fù)重力線藥物治療局部藥物治療全身鎮(zhèn)痛藥物關(guān)節(jié)腔注射改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖、鱷梨大豆未皂化物(avocadosoybeanunsaponifiables,ASU)、多西環(huán)素等外科治療OA外科治療的方法主要有:①游離體摘除術(shù);②關(guān)節(jié)清理術(shù);③截骨術(shù);④關(guān)節(jié)融合術(shù);關(guān)節(jié)成形術(shù)(人工關(guān)節(jié)置換術(shù))等。第27頁/共43頁免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160第28頁/共43頁免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160第29頁/共43頁免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160第30頁/共43頁痛風(fēng)：最難治的可治愈性疾病Gout:themostcurablejointdiseaseistheworsttreated第31頁/共43頁第32頁/共43頁免費(fèi)熱線：800-830-5160會(huì)員熱線：400-700-5160第33頁/共43頁秋水仙堿NSAIDs皮質(zhì)激素IL-1拮抗劑（二線用藥）第34頁/共43頁目標(biāo)治療（T2T）：血尿酸≤6mg/dl消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶縮小甚至化解痛風(fēng)石減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變第35頁/共43頁

尿酸重吸收尿酸分泌

促尿酸排