上消化道出血(臨床認(rèn)證教學(xué)查房示范)

病史特點(diǎn)現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

診斷的思路現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

上消化道出血診斷的確立

出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

出血是否停止的判斷

出血的病因診斷

預(yù)后估計(jì)

診斷的思路現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三定義

上消化道出血

屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三上消化道出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（二）判斷上消化道還是下消化道出血

現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血

一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀

>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。大量出血

一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變（伴隨癥

狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)檢查）來(lái)判斷失血量，（見表1）。表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)年齡（歲）伴發(fā)病失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<60無(wú)<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度<60無(wú)500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5休克指數(shù)=心率/收縮壓現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)

Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高

在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高出血是否停止的判斷現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三病因

上消化道疾病門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）

胃十二指腸疾?。合詽?/p>

Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)

其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

食管胃底靜脈曲張

（Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

是門脈高壓癥（Portalhypertension,PHT）最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三病因--肝內(nèi)病變

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝結(jié)節(jié)狀增生膽汁性肝硬化硬化性膽管炎血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥

(Portalhypertension,PHT)現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三病因--肝前性

脾靜脈栓塞門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖門靜脈海綿竇樣病變

門脈高壓癥（PHT）現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三病因--肝后性布加綜合征肝靜脈閉塞縮窄性心包炎充血性心肌病

門脈高壓癥（PHT）現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢查確診方法(出血48小時(shí)內(nèi))充分準(zhǔn)備、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行見曲張靜脈活動(dòng)性出血（噴血、滲血）可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三Soehendra食管、胃底曲張靜脈分度法分度食管胃底一度擴(kuò)大的靜脈直徑＜5mm，直形延伸，且局限于食管下段擴(kuò)大的靜脈直徑＜5mm，與黏膜皺襞幾乎無(wú)法區(qū)別二度擴(kuò)大的靜脈直徑5-10mm，延伸至食管中段擴(kuò)大的靜脈直徑5-10mm，呈單發(fā)性或片狀三度擴(kuò)大的靜脈直徑＞10mm，豐滿、密集、并排、簇狀，伴有薄壁紅色征擴(kuò)大的靜脈直徑＞10mm，多為大而多的薄壁串珠樣混合物現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三食管靜脈曲張（輕度）呈蛇形擴(kuò)張現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三食管靜脈曲張（中度）曲張靜脈迂曲現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三食管靜脈曲張（重度）呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三該患者的胃鏡圖片現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素

高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三治療

一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等一般急救措施現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三緊急輸血體征（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；

（2）血紅蛋白<50-70g/L，Hct<25％；

（3）心率增快（>120次/min）?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

藥物止血:

縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三三腔二囊管壓迫急性EGVB的治療出血復(fù)發(fā)率高,并發(fā)癥較多為內(nèi)鏡、TIPSS或外科手術(shù)贏得時(shí)間現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡治療方法靜脈曲張?zhí)自委煟╒BL）急性EGVB的治療現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三內(nèi)鏡治療方法急性EGVB的治療曲張靜脈注射治療(EIS