高血壓腦出血的外科治療

高血壓性腦出血的外科治療

（根據(jù)2011腦出血指南）

精選課件發(fā)病率

腦血管病的致殘率和死亡率很高，是人類(lèi)死亡最常見(jiàn)的三大病因之一，其年人群發(fā)生率在150-200人／10萬(wàn)，所發(fā)生的腦血管疾病中，缺血性者占75％-85％，腦出血者占10％-15％，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者占5％-9％。精選課件

高血壓腦出血危險(xiǎn)因素高血壓家族史肥胖

TIA史喜咸食吸煙

精選課件出血原理

精選課件微動(dòng)脈瘤學(xué)說(shuō)?

高血壓腦出血的最可能原因?

微動(dòng)脈瘤亦稱(chēng)粟粒狀動(dòng)脈瘤，是高血壓造成腦小動(dòng)脈損害的結(jié)果：小動(dòng)脈硬化和透明變性，使血管壁彈性喪失，強(qiáng)度降低，導(dǎo)致血管壁在局部薄弱處膨出，形成微動(dòng)脈瘤。?

微動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于灰質(zhì)結(jié)構(gòu)，尤其殼核、蒼白球、丘腦、腦橋、齒狀核等，與高血壓腦出血的好發(fā)部位一致。精選課件

小動(dòng)脈壁的脂質(zhì)透明變性

?

高血壓病患者最常見(jiàn)的動(dòng)脈病理改變。

?動(dòng)脈硬化廣泛影響腦內(nèi)小動(dòng)脈，尤其直徑小于0.2mm的小動(dòng)脈受累嚴(yán)重，腦內(nèi)的穿動(dòng)脈多屬此類(lèi)，如：從大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈發(fā)出的豆紋動(dòng)脈、從基底動(dòng)脈發(fā)出的丘腦穿動(dòng)脈。精選課件腦淀粉樣血管病?選擇性發(fā)生于腦血管，又稱(chēng)腦血管的淀粉樣變性。?主要侵犯軟腦膜動(dòng)脈和皮質(zhì)動(dòng)脈，可波及腦實(shí)質(zhì)的小動(dòng)脈?出血量往往較大，血腫多發(fā)生于大腦半球的周邊區(qū)，最常見(jiàn)于枕葉、顳葉和額葉，不累及基底節(jié)、小腦和腦干。?與高血壓無(wú)明顯關(guān)系，但可與高血壓病并存。精選課件病理精選課件

高血壓和高血壓引起的慢性腦小動(dòng)脈病變是高血壓腦出血的病理基礎(chǔ)。精選課件?多發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，最常見(jiàn)于腦深部灰質(zhì)區(qū)、腦室、小腦和腦橋?出血20-30分鐘即可形成血腫，常在1-2小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，約3小時(shí)后血液開(kāi)始凝固，出血后6-7小時(shí)，血腫周?chē)霈F(xiàn)血清滲出和腦水腫，出血24小時(shí)后，血腫周?chē)霈F(xiàn)多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，出血后24-36小時(shí)，可出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生。精選課件?血腫沿白質(zhì)纖維方向擴(kuò)展?血腫增大的原因：原出血部位的持續(xù)出血再出血：24小時(shí)以內(nèi)最常見(jiàn)于丘腦和殼核推移、牽拉腦組織造成新的血管損傷精選課件?出血對(duì)腦組織的影響原發(fā)性腦損害

直接破壞：灰質(zhì)急性占位效應(yīng)：白質(zhì)繼發(fā)性腦損害

腦水腫腦缺血顱內(nèi)壓增高精選課件出血?jiǎng)用}?殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)豆紋動(dòng)脈出血：多向外囊方向發(fā)展內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈出血：多向內(nèi)囊方向發(fā)展?丘腦出血：大腦后動(dòng)脈深支：丘腦膝狀體動(dòng)脈丘腦穿通動(dòng)脈?小腦出血：齒狀核小腦上動(dòng)脈精選課件最常見(jiàn)的出血部位殼核出血：44%-69%

丘腦出血：10%-13%

大腦半球白質(zhì)出血：10%-26%

腦橋出血：6%-17%

小腦出血：4%-13%精選課件分型精選課件臨床分型精選課件基底節(jié)-丘腦出血的分型?

外側(cè)型：殼核和外囊出血最常見(jiàn)的出血類(lèi)型?

內(nèi)側(cè)型：丘腦、丘腦下部和內(nèi)囊出血?

混合型：兼有內(nèi)側(cè)型和外側(cè)型出血精選課件幕上腦出血分型（工藤達(dá)之）?

殼核外囊出血局限型：局限于殼核和外囊進(jìn)展型：擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室?

丘腦出血局限型：局限于丘腦進(jìn)展型：擴(kuò)展到內(nèi)囊后肢或腦室精選課件CT分型精選課件殼核出血CT分型（金谷春之）Ⅰ型殼核局限型（出血未波及內(nèi)囊）Ⅱ型內(nèi)囊前肢型（出血波及內(nèi)囊前肢）Ⅲa型內(nèi)囊后肢型Ⅲb型內(nèi)囊后肢型，伴腦室穿破Ⅳa型內(nèi)囊前后肢型Ⅳb型內(nèi)囊前后肢型，伴腦室穿破Ⅴ型丘腦損害型精選課件丘腦出血CT分型（金谷春之）Ⅰa型丘腦局限型Ⅰb型丘腦局限型，伴腦室穿破Ⅱa型出血波及內(nèi)囊Ⅱb型出血波及內(nèi)囊，伴腦室穿破Ⅲa型出血波及丘腦下部或中腦Ⅲb型出血波及丘腦下部或中腦，伴腦室穿破精選課件血壓控制推薦意見(jiàn)

如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，將急性腦出血患者的收縮壓150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))精選課件血糖推薦意見(jiàn)

應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，使血糖在正常范圍內(nèi)(III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))精選課件外科治療精選課件目的精選課件?

降低顱內(nèi)壓?

清除血腫，解除對(duì)周?chē)X組織的壓迫，去除引起腦水腫和腦缺血的病因?

解除急性梗阻性腦積水?

解除或避免腦疝發(fā)生精選課件指征精選課件

手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的選擇應(yīng)建立在對(duì)患者整體狀況全面考慮的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的意識(shí)狀況、出血部位、出血量、出血時(shí)間、是否存在嚴(yán)重的繼發(fā)性損害如急性梗阻性腦積水或腦疝，結(jié)合患者的全身情況進(jìn)行綜合考慮。精選課件公認(rèn)?

出血量小、意識(shí)清楚、神經(jīng)功能障礙較輕者不需手術(shù)，內(nèi)科治療能獲得滿意效果?

深昏迷伴有雙側(cè)瞳孔散大的患者即使手術(shù)也無(wú)太大幫助爭(zhēng)議

界于上述二者之間的患者究竟采取哪種治療措施更有利？精選課件出血部位?

殼核、大腦半球皮層下、腦葉淺部的出血，適于手術(shù)治療?

小腦出血，除非出血量很少、癥狀輕微，一般應(yīng)積極手術(shù)治療?

腦干或丘腦出血，通常不適于手術(shù)，若存在腦室內(nèi)出血或腦積水，可行腦脊液外引流或分流手術(shù)精選課件對(duì)幕上的腦出血，應(yīng)全面評(píng)價(jià)患者的情況，一旦決定手術(shù)，應(yīng)盡快清除血腫；對(duì)選擇內(nèi)科治療的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，若出現(xiàn)病情進(jìn)行性加重，或復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)血腫增大、出現(xiàn)腦積水征象，或難以用內(nèi)科方法控制顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)采取外科治療。精選課件小腦出血?對(duì)其手術(shù)治療一直持積極態(tài)度。?若出血量少于10ml或血腫直徑小于20mm，尤其靠近小腦半球外側(cè)的出血，患者意識(shí)清楚，無(wú)腦干受壓和腦積水征象，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行內(nèi)科治療?出血量在10ml以上，出現(xiàn)不同程度意識(shí)障礙，或出現(xiàn)腦干受壓癥狀或進(jìn)行性腦積水者，應(yīng)采取手術(shù)治療精選課件?

CT顯示血腫雖然較小，但已經(jīng)出現(xiàn)腦積水征象者，即使意識(shí)清楚，也應(yīng)積極手術(shù)清除血腫和減壓?入院時(shí)或術(shù)前準(zhǔn)備期間出現(xiàn)呼吸驟停者，可立即行腦室穿刺、腦脊液外引流術(shù)，若呼吸恢復(fù)，應(yīng)積極手術(shù)?呼吸停止較長(zhǎng)時(shí)間、雙側(cè)瞳孔散大固定、深昏迷患者，可暫緩手術(shù)精選課件出血量?幕上血腫量超過(guò)40（30）ml、占位效應(yīng)明顯、患側(cè)腦室受壓、中線結(jié)構(gòu)明顯移位者，即有手術(shù)必要?幕下血腫量超過(guò)10ml、第四腦室受壓變形、移位者，即有手術(shù)必要精選課件禁忌?患者存在心、肺、肝臟、腎臟等嚴(yán)重疾病或功能不全?血壓控制不好，持續(xù)超過(guò)200/120mmHg?眼底出血?糖尿病?高齡（非主要因素）精選課件時(shí)機(jī)精選課件?

超早期手術(shù)：發(fā)病后6-7小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?

早期手術(shù)：發(fā)病后1-3天內(nèi)進(jìn)行?

延期手術(shù)：發(fā)病3天后進(jìn)行精選課件

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為高血壓性腦出血需要手術(shù)者，應(yīng)盡量在發(fā)病后6-7小時(shí)內(nèi)行超早期手術(shù)精選課件理由：?

手術(shù)時(shí)腦水腫輕微或無(wú)腦水腫，將血腫清除有利于阻止或打斷腦水腫發(fā)生或發(fā)展的惡性循環(huán)?

盡早解除腦受壓?

盡早解除腦脊液循環(huán)障礙?

早期止血，防止血腫增大或再出血精選課件術(shù)前準(zhǔn)備精選課件?

CT掃描：首選?腦血管造影?適當(dāng)控制血壓?常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備精選課件手術(shù)方法精選課件開(kāi)顱血腫清除術(shù)精選課件基底節(jié)區(qū)血腫?經(jīng)顳葉入路：??游離骨瓣開(kāi)顱：顳部馬蹄形切口小骨窗開(kāi)顱：顳部直切口，3cm×4cm骨窗??

經(jīng)顳上回或顳中回切開(kāi)皮質(zhì)，或經(jīng)CT所示血腫最淺表處切開(kāi)皮質(zhì)，避開(kāi)優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部感覺(jué)語(yǔ)言區(qū)精選課件?

經(jīng)外側(cè)裂入路??

游離骨瓣開(kāi)顱：額顳部弧形切口小骨窗開(kāi)顱：與外側(cè)裂相投影前顳部直切口??

解剖外側(cè)裂，經(jīng)島葉皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)進(jìn)入血腫，避免損傷外側(cè)裂血管??

腦疝或顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高者慎用：分開(kāi)外側(cè)裂困難，易造成新的損傷精選課件小腦出血?后顱凹旁正中直切口或枕下正中直切口?咬開(kāi)枕骨大孔后緣和寰椎后弓1-1.5cm?多層嚴(yán)密縫合肌層精選課件注意事項(xiàng)?

血腫的清除主要依靠吸引器輕柔吸除和生理鹽水沖洗，吸引力不要過(guò)大?

只在血腫內(nèi)操作，與周?chē)X組織粘連的小血塊不必清除?

血腫腔引流管避免過(guò)細(xì)?

動(dòng)脈性出血點(diǎn)：雙極電凝血腫壁靜脈出血：明膠海綿壓迫?

避免損害豆紋動(dòng)脈主干精選課件錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)精選課件優(yōu)點(diǎn)?

局麻?

創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便?

可在病房或急診室進(jìn)行缺點(diǎn)?

血腫清除不徹底?

減壓不充分?

不能止血?

徒手穿刺準(zhǔn)確性差精選課件溶栓劑的應(yīng)用

尿激酶鏈激酶組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活（rscu-PA）精選課件尿激酶?6000-20000IU/2ml鹽水?夾管1-2小時(shí)?可反復(fù)給藥：半衰期14分鐘精選課件影響預(yù)后的因素精選課件?

出血量?

出血部位?

患者的神經(jīng)功能狀況：神志?

手術(shù)距離出血的時(shí)間?

其他：年齡、心血管疾病代謝性疾病、并發(fā)癥精選課件自發(fā)性腦室內(nèi)出血精選課件自發(fā)性腦室內(nèi)出血：非外傷性?原發(fā)性腦室內(nèi)出血

出血來(lái)源于脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)、腦室壁、腦室旁的血管，包括腦室周?chē)嗍夜苣は?.5cm以內(nèi)的血腫?繼發(fā)性腦室內(nèi)出血

腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血破入或逆流入腦室系統(tǒng)精選課件病因原發(fā)性腦室內(nèi)出血：4-18%

動(dòng)脈瘤：35.5%

高血壓：23.8%繼發(fā)性腦室內(nèi)出血：82-96%

高血壓：51.5-84.1%精選課件腦室鑄型

CT上血腫充滿整個(gè)腦室而沒(méi)有一點(diǎn)縫隙?發(fā)生率21.9%?一側(cè)側(cè)腦室鑄型?雙側(cè)側(cè)腦室鑄型?第三腦室鑄型?第四腦室鑄型?全腦室鑄型精選課件外科治療精選課件腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)精選課件適應(yīng)證凡內(nèi)科保守治療無(wú)效或高齡、有心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者，以及腦干血腫不能直接手術(shù)或腦疝晚期，均可試行腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)，尤其對(duì)于有急性梗阻性腦積水的原發(fā)性腦室內(nèi)出血患者或有閉塞性血腫的腦室內(nèi)出血患者，更為適用。精選課件

對(duì)于懷疑動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等破裂出血引起的腦室內(nèi)出血，在未處理原發(fā)病之前，行腦室穿刺腦脊液引流應(yīng)慎重，避免誘發(fā)再出血。精選課件手術(shù)方法?單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺腦脊液引流術(shù)?一般采用經(jīng)額穿刺腦室腦脊液引流?穿刺：發(fā)際后2-3cm或冠狀縫前1cm，中線旁2.5cm處顱骨鉆孔，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道連線，深度不超過(guò)5-7cm精選課件引流管的選擇

質(zhì)軟、無(wú)毒、腔大、壁薄、易消毒

精選課件拔管時(shí)機(jī)?引流的血性腦脊液顏色變淡或顱內(nèi)壓已正常，尤其CT復(fù)查腦室內(nèi)血腫明顯減少或消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可拔除引流管?