無肝素透析技術(shù)與護理

肝素納肝素是一種抗凝劑，是由二種多糖交替連接而成的多聚體，在體內(nèi)外都有抗凝血作用。臨床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析等。隨著藥理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的進展，肝素的應(yīng)用不斷擴大。第一頁，共19頁。藥理作用

1、抗凝血：（1）增強抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；

（3）增強蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生。3、具有調(diào)血脂的作用。4、可作用于補體系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過度激活。與此相關(guān)，肝素還具有抗炎、抗過敏的作用。第二頁，共19頁。不良反應(yīng)肝素的主要不良反應(yīng)是易引起自發(fā)性出血，表現(xiàn)為各種黏膜出血、關(guān)節(jié)腔積血和傷口出血等，而肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是一種藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥，是肝素治療中的一種嚴重并發(fā)癥。藥物所致的血小板減少癥主要分為兩型:（1）骨髓被藥物毒性作用抑制所致;（2）藥物通過免疫機制破壞血小板所致第三頁，共19頁。無肝素的應(yīng)用通常血液透析的病人為防止血液在體外循環(huán)中凝固都需要進行全身肝素化，由于肝素的表觀容積分布小，大部分滯留在血漿中，也可沉積于毛細血管內(nèi)皮細胞膜內(nèi)，可重新釋放至血液循環(huán)中，導(dǎo)致肝素反跳機制而出血。肝素為肝臟內(nèi)肝素酶代謝所失活，無活動的代謝產(chǎn)物隨尿排出，當血中肝素濃度高時，部分也可直接從腎代謝排出。因此，在肝、腎功能不良的患者體外循環(huán)中，肝素的抗凝作用延長，因此有活動性出血的透析病人進行全身肝素化是相當危險的，可以加重出血導(dǎo)致病人死亡。因此，對有活動性出血病人行無肝素透析。第四頁，共19頁。無肝素透析方法1.

用1000ml的生理鹽水預(yù)先沖洗透析器和動、靜脈血路管，血流量設(shè)定為100～150ml/min,預(yù)沖透析器時先不接旁路,注滿透析器及血路管并排凈透析器內(nèi)所有的氣體,待血室預(yù)沖完后(排完氣后)再接旁路，常規(guī)沖洗透析器及管路。第五頁，共19頁。無肝素透析方法2.

用含肝素12500U／500ml的生理鹽水預(yù)先沖洗動、靜脈血路管和透析器，并循環(huán)浸泡，減慢密閉循環(huán)時的血流速度（<100ml/min），透析機脫水量設(shè)定為750ml／h，使肝素鹽水中的肝素充分、均勻的吸附在透析器及管路的管壁上，使局部形成良好的抗凝效果，循環(huán)15分鐘~20分鐘然后靜止15分鐘~20分鐘吸附肝素。[有資料依據(jù)]第六頁，共19頁。無肝素透析方法3.

用500ml的0.9%生理鹽水沖去透析器和血路管通路中殘留的肝素即可進行透析。第七頁，共19頁。無肝素透析方法4.

高血流量透析是無肝素透析的關(guān)鍵，透析開始后只要患者能耐受，血流量盡可能快速打高，血流量可調(diào)至250~300m1／min，透析液流量500ml/min，透析時間為3小時。[有資料依據(jù)]注意：無肝素透析時間不應(yīng)超過3小時，超過3小時后每多一分鐘，就多增加凝血的危險！第八頁，共19頁。無肝素透析方法5.

治療結(jié)束后，降低血流量至150mL／min，關(guān)血泵，將動脈端上的卡子夾?。ㄍＶ挂?，接0.9%生理鹽水500ml回血。[目前科室使用方法]第九頁，共19頁。護理要點1.

透前一定要確保預(yù)充的質(zhì)量，排盡空氣使透析膜和管路產(chǎn)生良好的抗凝效果。第十頁，共19頁。護理要點2.

血流量要充足,始終保持在250～300ml/min。第十一頁，共19頁。護理要點3.

加強透析過程的監(jiān)護，密切觀察靜脈壓、透析器和管道的顏色變化,動靜脈濾網(wǎng)處有無變色和分層及血栓,靜脈液面有無大量泡沫,有無纖維蛋白析出等,應(yīng)及時處理，盡量減少報警次數(shù)，防止引起凝血。第十二頁，共19頁。護理要點4.

透析過程中避免輸血、輸高張鹽、高滲糖、脂肪乳劑等，以免造成凝血,超濾除水不宜過多,以免血液濃縮引起凝血。第十三頁，共19頁。護理要點5.

觀察透析前后患者的出血情況,記錄透析后透析器及管路凝血情況、透析器復(fù)用次數(shù)、穿刺點壓迫止血時間,同時有條件的監(jiān)測透析前后的凝血時間(CT)(試管法)、凝血酶原時間(PT)、血小板計數(shù)(PC)。第十四頁，共19頁。臨床經(jīng)驗1.

透析管路的凝血60%發(fā)生在靜脈壺濾網(wǎng),因其網(wǎng)孔較小,容易截留血液中有形成分,形成血栓，應(yīng)密切注意觀察靜脈壓和靜脈濾壺有無掛血。第十五頁，共19頁。臨床經(jīng)驗2.

透析管路的凝血40%的凝血發(fā)生在動、靜脈壺血液面的管壁上,多為片狀凝血,常常由于透析中輸液、給藥或血流量變化,破壞了原有的水液面,有氣泡形成,使血液和空氣直接接觸所致，這也是無肝素透析中透析器凝血的誘發(fā)因素之一。第十六頁，共19頁。體外循環(huán)透析器及管路凝血情況的分級0級無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級部分凝血，成束纖維凝血或動、靜脈壺管壁、濾網(wǎng)見輕微凝血；2級嚴重凝血，半數(shù)以上纖維凝血或濾網(wǎng)出現(xiàn)凝血塊；3級靜脈壓升高或需要更換透析器、血路管；第十七頁，共19頁。個人體會1.上機后立即記錄各項參數(shù),用手感測試一下壺壁張力,透析過程中勤于巡視記錄,對比分析各參數(shù)變化意義.保證靜脈壓監(jiān)測正常運轉(zhuǎn).如果血壓.血流量.靜脈壓穩(wěn)定,TMP與脫水速度成正比.無肝素透析過程中靜脈壓前后相差不應(yīng)>30-50mmhg,并應(yīng)與常規(guī)透析時的記錄對比分析.

如果靜脈壓持續(xù)升高但速度較慢,警惕透析器中空纖維凝血,視情況減少透析時間.

如果突然升高,警惕靜脈壺濾網(wǎng)堵塞,應(yīng)立即沖NS檢查.

如果靜脈壓降低,警惕靜脈壓監(jiān)測口濾網(wǎng)堵塞和動脈壺濾網(wǎng)堵塞.觀察血流量是否充足.

2.觀察血液顏色有無變黑,液面高度,壺壁