松溪縣醫(yī)院PICC操作與相關(guān)護(hù)理問題

何為PICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長度為55-65cm。第一頁，共46頁。PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）第二頁，共46頁。PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏第三頁，共46頁。留置PICC管的術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關(guān)知識(shí)由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書第四頁，共46頁。PICC穿刺前評估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)選擇）既往輸液史心理準(zhǔn)備第五頁，共46頁。PICC靜脈選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣第六頁，共46頁。手背靜脈2-5mm10ml/min頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈19mm 800ml/min無名靜脈19mm800ml/min上腔靜脈20-30mm2000-2500ml/min靜脈血管直徑與血流量第七頁，共46頁。PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈第八頁，共46頁。PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第九頁，共46頁。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。第十頁，共46頁。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。第十一頁，共46頁。PICC-體表定位穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cm第十二頁，共46頁。PICC穿刺記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過程中患者情況第十三頁，共46頁。PICC操作技術(shù)

拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。第十四頁，共46頁。PICC導(dǎo)管成功置入

只是“萬里長征”的第一步導(dǎo)管維護(hù)是關(guān)鍵第十五頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理-評估每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見回血后方可使用導(dǎo)管。每班觀察局部情況。第十六頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理-評估每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。第十七頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。第十八頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管第十九頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理－封管

封管步驟：

靜脈留置針－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管（當(dāng)剩余0.5－1ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。第二十頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理－采血經(jīng)導(dǎo)管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導(dǎo)管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。第二十一頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理－采血

導(dǎo)管輸液時(shí)采血程序

１.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭

２.同上③④⑤⑥

3.再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞第二十二頁，共46頁。PICC術(shù)后護(hù)理－換藥換藥時(shí)間：

置管后72小時(shí)以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行如敷料有卷邊、松動(dòng)、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換

消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料

消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針第二十三頁，共46頁。更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)72小時(shí)更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間記錄導(dǎo)管長度及常規(guī)導(dǎo)管脫出<5cm可繼續(xù)使用，脫出導(dǎo)管>5cm應(yīng)考慮拔除第二十四頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管相關(guān)性感染空氣栓塞等第二十五頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－局部滲血局部滲血的分度

0：無滲出

Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布（２cm2）或棉

球一個(gè)外觀可見血漬，干燥。

Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布（２cm2）或棉

球一個(gè)被滲血浸透。

Ⅲ：無菌紗布（２cm2）或棉球一個(gè)

被滲血浸透，并從透明敷料邊緣

滲出。

Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。第二十六頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎

靜脈炎分度：

0：沒有癥狀

Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛

Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈

Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出第二十七頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－靜脈炎處理：

抬高患肢、熱敷外用藥物：如意金黃散加蜂蜜、硫酸鎂外敷、喜療妥理療：紫外線。第二十八頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管堵塞可分為：

血凝性導(dǎo)管堵塞

非血凝性導(dǎo)管堵塞第二十九頁，共46頁。第三十頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管堵塞PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導(dǎo)管再通

導(dǎo)管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。第三十一頁，共46頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長管，以免空氣進(jìn)入三通含有約1ml溶栓劑的1ml或2.5ml注射器

10ml空注射器第三十二頁，共46頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡）旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通第三十三頁，共46頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?~9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓第三十四頁，共46頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使1ml或2.5ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔第三十五頁，共46頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用第三十六頁，共46頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液第三十七頁，共46頁。對阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用20ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式第三十八頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－導(dǎo)管斷裂

如體外導(dǎo)管斷裂，要立即固定住導(dǎo)管（比要時(shí)甚至可以用手拉住導(dǎo)管），切勿使導(dǎo)管縮入體內(nèi)，并到醫(yī)院進(jìn)行緊急處理；若導(dǎo)管已縮入體內(nèi)，立即用手或止血帶在置管上肢腋部扎緊并制動(dòng)該側(cè)上肢，防止導(dǎo)管繼續(xù)向內(nèi)游走，并立即到醫(yī)院進(jìn)行妥善處理。第三十九頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥

－－導(dǎo)管相關(guān)性感染提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點(diǎn)：

1.沒有其它明確的感染灶。

2.正在使用血管內(nèi)留置器材。

3.穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。

4.細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。

5.沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。

6.常規(guī)抗菌素較難控制感染。

7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。第四十頁，共46頁。PICC術(shù)后常見并發(fā)癥－空氣栓塞

預(yù)防：以下操作時(shí)注意關(guān)閉水止卡更換輸液接頭／肝素帽安裝三通采血等第四十一頁，共46頁。PICC院外護(hù)理保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時(shí)應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管），建議到就近醫(yī)療單位操作。注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長袖襯衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。觀察穿刺部位的情況，有無紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系第四十二頁，共46頁。PICC院外護(hù)理出院前向病人說明注意事項(xiàng)，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號、所穿刺血管名稱、插入長度、導(dǎo)管留在體外的長度）交給病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿負(fù)重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，限制病人浸泡于水中的活動(dòng)（游泳、水上作業(yè)等）避免導(dǎo)管與水直接接觸，淋浴時(shí)應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時(shí)更換。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動(dòng)作沖管，確保導(dǎo)管通暢。第四十三頁，共46頁。拔除PICC管路最佳體位：臂外展90度去除敷料，消毒沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷2