消化性潰瘍口腔臨床疾病概要

第一頁，共40頁?！灸康暮鸵蟆?、掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及防治原則2、熟悉消化性潰瘍的治療3、了解消化性潰瘍的病因和發(fā)病機理第二頁，共40頁。第三頁，共40頁。一、定義消化性潰瘍(pepticulcer)胃腸道粘膜被自身消化而形成潰瘍，可發(fā)生于食管、胃和十二指腸、胃-空腸吻合口附近、含胃粘膜的Meckel憩室。

胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)最常見與胃酸／胃蛋白酶的消化作用有關(guān)第四頁，共40頁。胃酸、胃蛋白酶侵襲黏膜防御

【病因和發(fā)病機制】胃酸／胃蛋白酶的侵蝕>黏膜防御→胃酸對黏膜產(chǎn)生自我消化①胃酸、胃蛋白酶

②微生物、膽鹽、胰酶、NSAIDs、

酒精、應(yīng)激

①黏膜屏障②黏液屏障③黏膜的血液循環(huán)④前列腺素⑤表皮生長因子第五頁，共40頁。胃黏膜防御第六頁，共40頁。（一）病因：1、幽門螺桿菌感染（主要因素）①消化性潰瘍患者的幽門螺桿菌檢出率顯著高于對照組的普通人群，在DU的檢出率約為90-100％、GU約為90％～80％②成功根除幽門螺桿菌后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，用常規(guī)抑酸治療后愈合的潰瘍年復(fù)發(fā)率50％～70％，而根除幽門螺桿菌可使?jié)儚?fù)發(fā)率降至5％以下二、病因及發(fā)病機理第七頁，共40頁。2、非甾體抗炎藥：破壞黏膜屏障抑制前列腺素合成二、病因及發(fā)病機理第八頁，共40頁。二、病因及發(fā)病機理3、胃酸和胃蛋白酶：破壞黏膜屏障（決定因素）↑胃酸作用4、其他：遺傳、應(yīng)激和心理、胃、十二指腸運動異常、吸煙、飲酒第九頁，共40頁。三、病理十二指腸潰瘍95%在球部胃潰瘍85%發(fā)生于胃角、胃竇小彎第十頁，共40頁。表淺，愈合后粘膜正常深，愈合后有疤痕形成糜爛潰瘍糜爛or潰瘍？潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛第十一頁，共40頁。潰瘍邊緣光整、底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物，活動性潰瘍周圍黏膜常有炎癥水腫。潰瘍潰破血管時引起出血，穿破漿膜層時引起穿孔。潰瘍愈合時瘢痕收縮使周圍黏膜皺襞向其集中，幽門瘢痕可導(dǎo)致梗阻。三、病理第十二頁，共40頁。同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍

直徑大于2cm稱巨大潰瘍特殊類型的消化性潰瘍第十三頁，共40頁。四、臨床表現(xiàn)①慢性經(jīng)過病史幾年,十幾年,甚至幾十年②周期性發(fā)作發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)；秋冬,冬春發(fā)作③節(jié)律性上腹疼胃潰瘍多于餐后1h痛---餐后痛十二指腸潰瘍?yōu)轲囸I疼,進食緩解,有夜間痛④腹痛服用抑酸或抗酸劑緩解第十四頁，共40頁?！铩锕?jié)律性上腹疼痛（比較表）

胃潰瘍十二指腸潰瘍性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、饑餓痛、脹痛、灼痛、劇痛等部位劍突下正中、偏左上腹正中或稍偏右時間餐后0.5～1h后痛進餐后2～4小時，有午夜痛持續(xù)時間1~2小時2~3小時,到下次進餐一般規(guī)律進食-疼痛-緩解疼痛-進食-緩解第十五頁，共40頁。五、輔助檢查(一)胃鏡檢查及粘膜活檢

是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。①直接觀察部位、分期，②直視下取活組織作病理學(xué)檢查及幽門螺桿菌檢測。胃的良、惡性潰瘍鑒別必須由活組織檢查來確定。③出血時止血第十六頁，共40頁。(二)x線鋇餐檢查潰瘍的x線征象：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍胃小彎龕影胃體后壁龕影五、輔助檢查第十七頁，共40頁。(三)幽門螺桿菌檢測檢測方法分為侵入性和非侵人性兩大類侵入性試驗：快速尿素酶試驗非侵入性試驗：13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT）復(fù)查首選(四)胃液分析和血促胃液素測定鑒別促胃液素瘤五、輔助檢查第十八頁，共40頁。六、診斷慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索確診有賴胃鏡檢查。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價值第十九頁，共40頁。六、診斷慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索確診有賴胃鏡檢查。X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影亦有確診價值第二十頁，共40頁。七、鑒別診斷(一)功能性消化不良臨床常見且臨床表現(xiàn)與消化性潰瘍相似，應(yīng)注意鑒別餐后上腹飽脹、噯氣、反酸、惡心、食欲缺乏胃鏡檢查，可確定有無胃、十二指腸潰瘍存在

第二十一頁，共40頁。(二)胃癌最終必須依靠直視下取活組織檢查鑒別。惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點為：①潰瘍形狀不規(guī)則，一般較大＞2CM；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動減弱(x線鋇餐檢查亦可見上述相應(yīng)的x線征)七、鑒別診斷癌性潰瘍內(nèi)鏡特點邊緣蟲噬樣結(jié)節(jié)狀隆起皺襞融合皺襞變細皺襞中斷第二十二頁，共40頁。第二十三頁，共40頁。(三)胃泌素瘤--胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亦稱Zollinger-Ellison綜合征

是胰腺非β細胞瘤分泌大量胃泌素所致特征：（1）高胃酸分泌（2）胃、十二指腸球部和不典型部位(食管下段、十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端)發(fā)生多發(fā)、頑固性潰瘍（3）腹瀉七、鑒別診斷第二十四頁，共40頁。(一)出血

潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的病因。臨床表現(xiàn)與出血量和出血速度有關(guān)。八、并發(fā)癥第二十五頁，共40頁。(二)穿孔①急性穿孔：破入腹腔引起彌漫性腹膜炎，潰瘍常位于十二指腸前壁或胃前壁。表現(xiàn)劇痛、板狀腹、壓痛、反跳痛、休克，肝濁音界消失，膈下游離氣體。②慢性穿孔又稱為穿透性潰瘍：潰破穿孔并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官，如肝、胰腺、脾等，因已與鄰近的組織或器官發(fā)生粘連，穿孔時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔。③亞急性穿孔：鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小，只引起局限性腹膜炎（易漏診）。第二十六頁，共40頁。急性消化性潰瘍穿孔第二十七頁，共40頁。八、并發(fā)癥(三)幽門梗阻

主要是由十二指腸潰瘍或幽門管潰瘍引起

功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣

器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連臨床表現(xiàn)為：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。嚴重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒?？砂l(fā)生營養(yǎng)不良體檢可見胃型和胃蠕動波、振水聲第二十八頁，共40頁。(四)癌變

少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變，據(jù)報道癌變率在1％左右。十二指腸潰瘍則否。長期慢性Gu病史、年齡在45歲以上、潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。對可疑癌變者，在胃鏡下取多點活檢做病理檢查；在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合；必要時定期隨訪復(fù)查八、并發(fā)癥第二十九頁，共40頁。九、治療去除病因緩解疼痛促進愈合防止復(fù)發(fā)防治并發(fā)癥第三十頁，共40頁。(一)一般治療1.生活要有規(guī)律2.避免過度勞累和精神緊張3.注意飲食規(guī)律，戒煙、酒、避免濃茶、咖啡、辛辣刺激食物4.服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用治療第三十一頁，共40頁。(二)治療消化性潰瘍的藥物1.抑制胃酸分泌2.根除幽門螺桿菌3.保護胃黏膜治療第三十二頁，共40頁。1、抑制胃酸藥物

潰瘍的愈合與抑酸治療的強度和時間成正比，療程4-6周，部分患者8周。

H2受體拮抗劑法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁質(zhì)子泵抑制劑(PPI)奧美拉唑、泮托拉唑促進潰瘍愈合的速度較快、潰瘍愈合率較高。并是根除幽門螺桿菌治療方案中最常用的基礎(chǔ)藥物治療第三十三頁，共40頁。治療2.根除幽門螺桿菌治療有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用治療方案：1種PPI+2種抗生素或1種鉍劑+2種抗生素第三十四頁，共40頁。治療3．保護胃黏膜藥物①膠體鉍目前已少用作治療消化性潰瘍的一線藥物。枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)因兼有較強抑制幽門螺桿菌作用，可作為根除幽門螺桿菌聯(lián)合治療方案的組分②弱堿性抗酸劑③米索前列醇瑞巴派特阻斷HP對粘膜屏障的損傷阻斷非甾類消炎藥對胃粘膜損傷阻斷酒精相關(guān)性胃病提高潰瘍愈合質(zhì)量第三十五頁，共40頁。治療外科手術(shù)指征

由于內(nèi)科治療的進展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療（藥物、內(nèi)鏡及血管介入）無效②急性穿孔、慢性穿透潰瘍③瘢痕性幽門梗阻④胃潰瘍懷疑癌變手術(shù)方式：胃大部分切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)第三十六頁，共40頁。

1.胃潰瘍最常發(fā)生的部位

A

賁門旁B

胃后壁

C

胃小彎

D

胃大彎

E

幽門前壁

練習(xí)題第三十七頁，共40頁。練習(xí)題2.胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，最常見于A

胃或十二指腸后壁的穿透性潰瘍

B

幽門附近的胃或十二指腸前壁潰瘍

C