2015科內(nèi)會(huì)幻燈2-缺血性卒中

預(yù)防缺血性卒中——房顫卒中預(yù)防的關(guān)鍵123主要內(nèi)容缺血性腦卒中預(yù)防，亟待新型口服抗凝藥物泰畢全?——預(yù)防房顫相關(guān)缺血性腦卒中,從此簡(jiǎn)便卓越改善房顫患者預(yù)后，重在缺血性腦卒中預(yù)防錢明與中風(fēng)有關(guān)的擔(dān)憂,越少越好房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較非房顫患者高5倍P<0.001(n=224)(n=28855)ZhouZ,HuD.

JEpidemiol.2008;18(5):209-16.5倍OlssonLG,etal.IntJCardiol.2013;167(3):733-738WeiJW,etal.Stroke.2010;41(9):1877-83房顫相關(guān)卒中約90%為缺血性卒中采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，對(duì)在1987年—2006年的321,276例首次房顫發(fā)作且無(wú)既往卒中史的患者進(jìn)行結(jié)局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中國(guó)卒中護(hù)理與治療的質(zhì)量評(píng)定(ChinaQUEST)研究，其中有房顫病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%房顫相關(guān)性腦卒中具有

高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)McGrathER,etal.Neurology.2013;81(9):825-32.SaposnikG,et

al.Stroke.2013;44(1):99-104.XuG,etal.CerebrovascDis.2007;23(2-3):117-20.（n=12,686）30天的死亡率2（n=12,686）1年的死亡率2（n=10,528）嚴(yán)重殘疾1（mRankin評(píng)分：4–5）（n=12,686）1年的復(fù)發(fā)率3已控制的房顫119%OR2.1995%CI1.98–2.41P<0.000190%OR1.9095%CI1.78–2.03P<0.000174%OR1.7495%CI1.57–1.93138%OR2.3895%CI1.39–4.08房顫相關(guān)性腦卒中vs.非房顫相關(guān)性腦卒中370%OR4.7095%CI2.96–7.46已控制的房顫房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高90%為缺血性卒中預(yù)后更差為了嘗試吃的更好一些，我參加了一個(gè)烹飪班HowtoPrevent？主要內(nèi)容缺血性腦卒中預(yù)防，亟待新型口服抗凝藥物泰畢全?——預(yù)防房顫相關(guān)缺血性腦卒中,從此簡(jiǎn)便卓越改善房顫患者預(yù)后，重在缺血性腦卒中預(yù)防123IntJCardiol.2013;167(3):733-738房顫抗凝的獲益主要源于缺血性卒中的降低↓27%↓35%↑19%卒中發(fā)生率(%)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著降低了35%(HR0.65;95%CI0.63-0.68)出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)升高了19%(HR1.19;95%CI1.05-1.36)總體卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了27%(HR0.73;95%CI0.71-0.76)采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)，對(duì)在1987年—2006年的321,276例首次房顫發(fā)作且無(wú)既往卒中史的患者進(jìn)行分析。華法林顯著降低房顫相關(guān)的缺血性卒中發(fā)生率ShroffGR,etal.JAMAInternMed.2013Jan28;173(2):159-60.缺血性卒中的發(fā)生率從1992年的48/1000患者年降低到2007年的17/1000患者年，降幅達(dá)到65%。而在此時(shí)間段內(nèi)，出血性卒中的發(fā)生率則持續(xù)維持在2/1000患者年左右。使用華法林的患者比例(%)卒中發(fā)生率/1000患者年缺血性卒中出血性卒中華法林使用藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌抗凝療效不可預(yù)測(cè)狹窄的治療窗

(INR范圍2.0–3.0)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)頻繁的劑量調(diào)整傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用華法林局限性華法林控制不佳將增加卒中、出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)VanDenHamHA,etal.JThrombHaemost.2013Jan;11(1):107-15.TTR(%)：<30%vs.100%死亡2.8倍OR=3.895%CI:3.0-4.7卒中1.6倍OR=2.695%CI:1.7-4.0TTR(%)：<40%vs.≥80%小出血60%OR=1.695%CI:1.2-2.0大出血40%OR=1.495%CI:1.0-1.5TTR（INR2.0-3.0的治療窗內(nèi)時(shí)間）（n=27381）主要內(nèi)容缺血性腦卒中預(yù)防，亟待新型口服抗凝藥物泰畢全?——預(yù)防房顫相關(guān)缺血性腦卒中,從此簡(jiǎn)便卓越改善房顫患者預(yù)后，重在缺血性腦卒中預(yù)防123多個(gè)國(guó)際權(quán)威指南推薦泰畢全?(達(dá)比加群)

作為預(yù)防房顫相關(guān)性腦卒中的重要手段JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Nov;33(21):2719-47.YouJY,etal.Chest.2012;141:e531S–e575S*目標(biāo)范圍是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比：2.0~3.02014年ACCF/AHA/HRS房顫指南：對(duì)于具有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DSA-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者，推薦口服抗凝藥物治療（如達(dá)比加群）2012年ESC房顫管理指南：口服抗凝要適用時(shí)，基于大多數(shù)非瓣膜性房顫患者的臨床凈獲益，推薦給予新型口服抗凝藥物（如達(dá)比加群）2012年ACCP-9抗栓治療指南：缺血性卒中的抗栓和溶栓治療口服抗凝藥適用時(shí)，推薦達(dá)比加群（150mgbid）由于維生素K拮抗劑泰畢全?

(達(dá)比加群):全新的直接凝血酶抑制劑

克服了華法林固有局限強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)同時(shí)阻斷循環(huán)中和血栓中的凝血酶泰畢全?

(達(dá)比加群)泰畢全?華法林穩(wěn)定可預(yù)測(cè)的抗凝效果無(wú)需抗凝監(jiān)測(cè)無(wú)需頻繁調(diào)整劑量不受治療窗限制起效迅速不經(jīng)CYP450酶，藥物相互作用少無(wú)藥物-食物相互作用BoehringerIngelheim.Pradaxa:summaryofproductcharacteristicsSinnaevePR,etal.JInternMed.2012Jan;271(1):15-24.腦卒中的年發(fā)生率(%)HR0.76,95%CI0.59-0.98P=0.03(Sup)HR0.26,95%CI0.14-0.49P<0.001(Sup).與控制良好的華法林相比

泰畢全?150mg同時(shí)顯著降低缺血性腦卒中和出血性腦卒的風(fēng)險(xiǎn)bid=一日兩次;RR=相對(duì)危險(xiǎn);RRR=相對(duì)危險(xiǎn)減低;Sup=優(yōu)效性1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–51.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–6風(fēng)險(xiǎn)降低了24%風(fēng)險(xiǎn)降低了74%（n=6022）（n=6076）與控制良好的華法林相比，

泰畢全?150mgbid是目前唯一降低缺血性腦卒中的NOACConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361(12):1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363(19):1875–6ConnollySJetal.NEnglJMed.2014;371(15):1464-1465PatelMRetal.NEnglJMed2011;365(10):883–91GrangerCB.NEnglJMed2011;365(11):981–9;與華法林相比，泰畢全?

150mgbid是目前唯一降低缺血性腦卒中的NOAC泰畢全?150mgbid（RE-LY?）利伐沙班20/15mgqd（ROCKET-AF）阿哌沙班5/2.5mgbid（ARISTOTLE）與華法林相比，泰畢全?

150mgbid被證實(shí)可預(yù)防出血性腦卒中泰畢全?150mgbid（RE-LY?）利伐沙班20/15mgqd（ROCKET-AF）阿哌沙班5/2.5mgbid（ARISTOTLE）與控制良好的華法林相比

泰畢全?150mg顯著降低顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)59%1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–1151.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–1876.出血的年發(fā)生率(%)風(fēng)險(xiǎn)降低了59%

未增加HR:0.41，95%CI:0.28-0.60(P<0.001)HR0.94,95%CI0.82-1.08（p=0.41差異無(wú)顯著性）（n=6022）（n=6076）與控制良好的華法林相比

泰畢全?150mg顯著降低總體出血、危及生命出血風(fēng)險(xiǎn)1.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361:1139–1151.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363:1875–1876.出血的年發(fā)生率(%)風(fēng)險(xiǎn)降低了9%風(fēng)險(xiǎn)降低了20%HR:0.91，95%CI:0.85-0.96(P=0.002)HR0.81,95%CI0.67-0.99（p=0.04）（大出血或少量出血）（n=6022）（n=6076）真實(shí)世界數(shù)據(jù)全面印證了RE-LY?研究結(jié)果

證實(shí)了泰畢全?的有效和安全性BoehringerIngelheim.Dataonfile.GrahamDJ,etal.Circulation.2015Jan13;131(2):157-64.FDA：通過(guò)最大的真實(shí)世界數(shù)據(jù)分析證實(shí)了泰畢全?是安全和有效的134,414新用藥患者(年齡≥65歲)37,587患者-年的隨訪>3

年上市>100個(gè)國(guó)家地區(qū)上市>2百萬(wàn)患者-年臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)FDA證實(shí)：與華法林相比，泰畢全?：缺血性腦卒中20%（HR=0.80，95%CI:0.67-0.96）顱內(nèi)出血66%（HR=0.34，95%CI:0.26-0.46）死亡14%（HR=0.86，95%CI:0.77-0.96）急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)未增加（HR=0.92，95%CI:0.78-1.08）泰畢全?150mgbid持續(xù)24小時(shí)為房顫患者提供保護(hù)ClemensAetal.CurrMedResOpin.2012;28(2):195-201.Mueckw,etal.ClinPharmacokinet.2011;50(10):675-86.FrostC,etal.BrJClinPharmacol.2013;76(5):776-86.

SaeHeumSong,,etal.ACOP2013.POSTER:M-028.BoehringerIngelheim.Pradaxa:summaryofproductcharacteristicsBayerPharmaAG.Xarelto:summaryofproductcharacteristics.

Bristol-MyersSquibb.Eliquis:summaryofproductcharacteristics.

DaiichiSankyo.SAVAYSA:summaryofproductcharacteristics.

利伐沙班20mgqd在房顫患者中的濃度-時(shí)間曲線泰畢全?150mgbid在房顫患者中的濃度-時(shí)間曲線依度沙班60mgqd在房顫患者中的濃度-時(shí)間曲線阿哌沙班5mgbid在健康人群中的濃度-時(shí)間曲線阿哌沙班的血漿濃度(ng/ml)阿哌沙班5mgBID依度沙班的血漿濃度(ng/ml)依度沙班60mgQD2.6:1峰值:谷值比>10:1峰值:谷值比產(chǎn)品半衰期給藥方案泰畢全?12-14小時(shí)每日兩次阿哌沙班12小時(shí)每日兩次利伐沙班5-13小時(shí)每日一次依度沙班10-14小時(shí)每日一次僅有bid用藥的NOACs可同時(shí)顯著降低

腦卒中/全身性栓塞和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)

ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361(12):1139–51.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2010;363(19):1875–6ConnollySJetal.NEnglJMed.2014;371(15):1464-1465PatelMRetal.NEnglJMed2011;365(10):883–91GrangerCB.NEnglJMed2011;365(11):981–9;GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013Nov28;369(22):2093-104每日2次用藥每日1次用藥泰畢全?

150mg（RE-LY?）阿哌沙班5/2.5mg（ARISTOTLE）利伐沙班20/15mg（ROCKET-AF）依度沙班60/30mg（ENGAGE-AF）腦卒中/全身性栓塞RR=0.65(95%CI:0.52–0.81)RR=0.79(95%CI:0.65–0.95)RR=0.88(95%CI:0.75–1.03)RR=0.87(95%CI:0.73–1.04)顱內(nèi)出血RR=0.32(95%CI:0.20–0.49)RR=0.42(95%CI:0.30–0.58)RR=0.67(95%CI:0.47–0.93)RR=0.47(95%CI:0.34–0.63)小結(jié)預(yù)防缺血性卒中是房顫卒中預(yù)防的關(guān)