糖皮質(zhì)激素圍術(shù)期合理應(yīng)用

目錄糖皮質(zhì)激素的來源和分類糖皮質(zhì)激素的生理和藥理作用圍術(shù)期應(yīng)用原則藥物介紹第一頁，共48頁。腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖髄質(zhì)球狀帯束狀帯網(wǎng)狀帯

球狀帯鹽皮質(zhì)激素

束狀帯

糖皮質(zhì)激素

網(wǎng)狀帶性激素皮

質(zhì)腎上腺第二頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素的分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物（8-12h）氫化可的松和可的松中效藥物（12-36h）潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效藥物（36-54h）地塞米松、倍他米松第三頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)ABCOOH20co21CH2OHR345171118腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)-----甾核必需基團(tuán)：C3的酮基、C20的羰基及C4-5的雙鍵第四頁，共48頁。內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性第五頁，共48頁。外源性糖皮質(zhì)激素C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性第六頁，共48頁。常用GCs藥理學(xué)和藥動(dòng)學(xué)比較第七頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素的特征特殊的生物學(xué)活性作用釋放到血液中24小時(shí)的生理分泌節(jié)律

早8點(diǎn)最高,午夜12點(diǎn)最低第八頁，共48頁。皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用甲潑尼龍生物?18-36h用地塞米松生物?36-54h8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)第九頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)CRHACTH短反饋長反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素第十頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素的生理作用第十一頁，共48頁。核酸代謝影響敏感組織中核酸代謝來實(shí)現(xiàn)對(duì)各種代謝的影響誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞合成特殊mRNA增強(qiáng)分解代謝，抑制合成代謝各種生理效應(yīng)的基礎(chǔ)第十二頁，共48頁。糖代謝升高血糖------機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一機(jī)制為：增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用減慢葡萄糖氧化分解過程

第十三頁，共48頁。蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩。肌肉、皮膚、骨、胸腺、淋巴腺等第十四頁，共48頁。脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解，游離脂肪酸濃度升高大劑量可抑制脂肪合成短期使用對(duì)脂肪代謝無影響久用：血膽固醇增高激活四肢皮下酯酶脂肪重新分布第十五頁，共48頁。水、電解質(zhì)代謝鹽皮質(zhì)激素樣作用促進(jìn)鈉再吸收促進(jìn)鉀、鈣、磷排泌利尿作用增加GFR，拮抗ADH，減少腎小管對(duì)水的重吸收較弱第十六頁，共48頁。

允許作用

糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件.

如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用

增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用第十七頁，共48頁。對(duì)抗應(yīng)激環(huán)境和惡性刺激的適應(yīng)作用缺乏---代謝失調(diào)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)----自身調(diào)節(jié)，適應(yīng)環(huán)境，保護(hù)機(jī)體免受損害抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)第十八頁，共48頁。

生理劑量糖皮質(zhì)激素可改變糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，維持水和電解質(zhì)平衡，維護(hù)免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎，骨和骨骼肌的正常功能。第十九頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素的藥理作用第二十頁，共48頁?？寡鬃饔?/p>

抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成第二十一頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理有兩條途徑:

基因組信號(hào)傳遞(細(xì)胞核內(nèi)DNA調(diào)節(jié))

非基因組激活(細(xì)胞漿內(nèi)NO合成酶活化)

最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白第二十二頁，共48頁。免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，減弱對(duì)抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展第二十三頁，共48頁?？剐菘俗饔脭U(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療第二十四頁，共48頁。其他作用1.退熱作用

嚴(yán)重的中毒性感染降低體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體內(nèi)致熱原的敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放2.血液與造血系統(tǒng)①紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞②淋巴細(xì)胞第二十五頁，共48頁。其他作用3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

提高中樞的興奮性，致欣快、激動(dòng)、失眠，偶致精神失常和癲癇發(fā)作4.骨骼

骨質(zhì)疏松抑制成骨細(xì)胞活力，減少骨膠原蛋白合成第二十六頁，共48頁。生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬.第二十七頁，共48頁。第二十八頁，共48頁。第二十九頁，共48頁。第三十頁，共48頁。抑制氣道高反應(yīng)性機(jī)制：抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移活化減輕黏膜水腫和毛細(xì)血管滲漏抑制β2腎上腺素能受體下調(diào)。誘因：哮喘史、近期有上呼吸道感染、反復(fù)氣管插管或拔管、氣道手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、淺麻醉下氣管插管等。處理：甲強(qiáng)龍20~40mg或氫化可的松琥珀酸鹽100~200mg第三十一頁，共48頁。第三十二頁，共48頁。第三十三頁，共48頁。輔助鎮(zhèn)痛治療糖皮質(zhì)激素的減輕水腫和消炎作用，對(duì)術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)或在四肢關(guān)節(jié)手術(shù)發(fā)揮延長局麻藥的作用時(shí)間降低運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分、減輕炎性反應(yīng)，有輔助鎮(zhèn)痛作用不同制劑的糖皮質(zhì)激素可應(yīng)用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍或硬膜外腔注射第三十四頁，共48頁。第三十五頁，共48頁。第三十六頁，共48頁。常用糖皮質(zhì)激素劑量換算5mg地塞米松=30mg氫化潑尼松40mg甲強(qiáng)龍=50mg氫化潑尼松第三十七頁，共48頁。圍術(shù)期激素的合理應(yīng)用誤區(qū)：濫用不用第三十八頁，共48頁。謝謝！第三十九頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用：：生理作用糖代謝:升高血糖蛋白代謝:負(fù)氮平衡脂肪代謝:脂肪重新分布水,電解質(zhì)代謝:儲(chǔ)Na排Ca藥理作用抗炎免疫抑制和抗過敏抗毒素抗休克提高應(yīng)激能力第四十頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用術(shù)后惡心嘔吐的防治抑制高氣道反應(yīng)過敏反應(yīng)的治療氫化潑尼松預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察周玉數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志格拉斯瓊與地塞米松預(yù)防婦科手術(shù)后惡心嘔吐的臨床療效觀察孫昆玲麻醉與鎮(zhèn)痛對(duì)中度危險(xiǎn)以上患者均應(yīng)預(yù)防用藥地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在麻醉前或麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注地塞米松5~10mg甲強(qiáng)龍起效較快可在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)畢時(shí)給予20~40mg氟比洛芬酯配合氫化潑尼松預(yù)防氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛程高升海峽藥學(xué)甲強(qiáng)龍20~40mg或氫化可的松琥珀酸鹽100~200mg氫化潑尼松20mg或當(dāng)量劑型的其他藥物均可預(yù)防過敏反應(yīng)其臨床獲益尚未證實(shí)對(duì)于嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和過敏性休克時(shí)，其不作為首選搶救用藥，但可以作為腎上腺素治療的補(bǔ)充第四十一頁，共48頁。

在很多情況下，麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅患者綜合治療的一部分應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況在嚴(yán)密觀察，分析患者病情和對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下注重個(gè)體化治療避免不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。第四十二頁，共48頁。糖皮質(zhì)激素類藥物兒童用藥全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育,長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險(xiǎn)性增加采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松)口服中效制劑隔日療法可減輕對(duì)生長的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對(duì)于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計(jì)算則易發(fā)生過量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。局部用藥吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德批準(zhǔn)用于兒童正確使用吸入裝置，保證劑量準(zhǔn)確吸入后漱口并吐出第四十三頁，共48頁。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥藥物名稱人類數(shù)據(jù)FDA危險(xiǎn)分級(jí)澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)氫化(可的松)有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C輕微致畸和毒性作用，但用藥的益處遠(yuǎn)大于危險(xiǎn)性，應(yīng)權(quán)衡利弊

A潑尼松(龍)有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C廣泛使用,有輕微致畸作用A地塞米松有致畸危險(xiǎn)可使用D(1-3月)C孕婦益處遠(yuǎn)大于胎兒危險(xiǎn)，目前尚無資料證明存在危險(xiǎn)性A甲潑尼龍無資料A第四十四頁，共48頁。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥現(xiàn)有資料顯示，激素類藥物在妊娠最初3個(gè)月時(shí)用藥的安全性存在爭(zhēng)論，臨床研究結(jié)果有矛盾有薈萃分析顯示全身用藥可導(dǎo)致少量但與用藥明顯相關(guān)的口腔裂發(fā)生雖然存在可疑致畸危險(xiǎn)性，但應(yīng)考慮孕婦疾病狀態(tài)，權(quán)衡孕婦和胎兒利弊用藥正常人群口腔裂的發(fā)生率低：1/1000，發(fā)生率略有增加，對(duì)整體畸形發(fā)生率影響很小妊娠12周后上顎發(fā)育結(jié)束，之后用藥是安全的第四十五頁，共48頁。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥氫化可的松透過胎盤比例?。?0%-15%(85%經(jīng)胎盤代謝失活為可的松)治療孕婦疾患潑尼松龍經(jīng)胎盤代謝失活為潑尼松，比例不詳，但有報(bào)道可同時(shí)治療孕婦和胎兒疾患地塞米松透過胎盤比例大：46%(54%經(jīng)胎盤代謝失活)治療胎兒疾患第四十六頁，共48頁。全身用糖皮質(zhì)激素類藥物哺乳期用藥

糖皮質(zhì)激素類藥物可由乳汁痕量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5%-25%，經(jīng)乳汁攝入的藥量＜0.1%的母體劑量，不足嬰兒內(nèi)源性激素分泌量的10%。 有可能對(duì)嬰兒造成不良影響，應(yīng)權(quán)衡利弊，盡量避免使用。短效激素：內(nèi)源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素?zé)o相關(guān)數(shù)據(jù)。