纖維肌痛綜合征診斷和治療指南

l.概述

纖維肌痛綜合征(硒mmya酶asyndrome，F(xiàn)Ms)是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛以及明顯軀體不適為主要特征的一組臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、晨僵以及抑郁、焦慮等精神癥狀。FMs可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者為特發(fā)性，不合并任何器質性疾??；而后者繼發(fā)于骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等各種風濕性疾病，也可繼發(fā)于甲狀腺功能低下、惡性腫瘤等非風濕性疾病。

FMS在臨床上比較常見，好發(fā)于女性，多見于20—70歲人群。在美國，人群中FMS患病率為2％，其中男女患病率分別為O．5％和3．4％，患病率隨年齡增長而升高；風濕科門診中

該病所占比率高達15．17％，僅次于骨關節(jié)炎。國內目前尚無

確切的流行病學統(tǒng)計資料。

FMs病因及發(fā)病機制目前尚不清楚。第一頁，共36頁。2.臨床表現(xiàn)2．1癥狀和體征2．1．1疼痛：

全身廣泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隱匿，大部分患者就診時不能準確回憶起疼痛開始的時間。也有部分患者疼痛出現(xiàn)于外傷之后，并由局部逐漸擴展到其他部位。FMS的疼痛呈彌散性，一般很難準確定位，常遍布全身各處，以頸部、肩部、脊柱和髖部最常見。疼痛性質多樣，疼痛程度時輕時重，休息常不能緩解，不適當?shù)幕顒雍湾憻捒墒拱Y狀加重。勞累、應激、精神壓力以及寒冷、陰雨氣候等均可加重病情。第二頁，共36頁。2．1．2壓痛：

FMS唯一可靠的體征即全身對稱分布的壓痛點。在壓痛點部位，患者對“按壓”反應異常敏感，出現(xiàn)痛苦的表情或拒壓、后退等防衛(wèi)性反應。這些壓痛點彌散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韌帶附著點等處，仔細檢查這些部位均無局部紅腫、皮溫升高等客觀改變。大多數(shù)FMs患者壓痛點的分布具有一致性，已確定的9對(18個)解剖位點為：枕骨下肌肉附著點兩側、第5．7頸椎橫突間隙前面的兩側、兩側斜方肌上緣中點、兩側肩胛棘上方近內側緣的起始部、兩側第2肋骨與軟骨交界處的外上緣、兩側肱骨外上髁遠端2cm處、兩側臀部外上象限的臀肌前皺襞處、兩側大轉子的后方、兩側膝脂肪墊關節(jié)褶皺線內側。第三頁，共36頁。2．1．3疲勞及睡眠障礙：約90％以上的患者主訴易疲勞，約15％可出現(xiàn)不同程度的勞動能力下降，甚至無法從事普通家務勞動。患者常訴即使在清晨醒后也有明顯疲倦感。90％一98％的患者伴有睡眠障礙，表現(xiàn)為多夢、易醒、甚至失眠等。精神緊張、過度勞累及氣候變化等均可加重上述癥狀。第四頁，共36頁。2．1．4神經、精神癥狀：情感障礙是FMS常見臨床癥狀，表現(xiàn)為情緒低落，對自己病情的過度關注，甚至呈嚴重的焦慮、抑郁狀態(tài)。很多患者出現(xiàn)注意力難以集中、記憶缺失、執(zhí)行功能減退等認知障礙。一半以上FMS患者伴有頭痛，以偏頭痛最為多見。眩暈、發(fā)作性頭暈以及四肢麻木、刺痛、蟻走感也是常見癥狀，但無任何神經系統(tǒng)異常的客觀證據(jù)。第五頁，共36頁。2．1．5關節(jié)癥狀：患者常訴關節(jié)疼痛，但無明顯客觀體征，常伴有晨僵，活動后逐漸好轉，持續(xù)時間常>1h。第六頁，共36頁。2．1．6其他癥狀：約30％以上患者可出現(xiàn)腸激惹綜合征，部分患者有虛弱、盜汗、體質量波動以及口干、眼干等表現(xiàn)，也有部分患者出現(xiàn)膀胱刺激癥狀、雷諾現(xiàn)象、不寧腿綜合征等。第七頁，共36頁。2．2輔助檢查2．2-1實驗室檢查：血常規(guī)、血生化檢查、紅細胞沉降率(ESR)、c反應蛋白(CRP)、肌酶、類風濕因子等均無明顯異常。部分患者存在體內激素水平紊亂，如血清促腎上腺皮質激素、促性腺激素釋放激素、生長激素、類胰島素生長激素-1、甲狀腺素等異常，腦脊液中P物質濃度可升高，偶有血清低滴度抗核抗體陽性或輕度C3水平減低。第八頁，共36頁。2．2．2功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出現(xiàn)額葉皮質、杏仁核、海馬和扣帶回等激活反應異常，以及相互之間的纖維聯(lián)絡異常。第九頁，共36頁。2．2．3評估量表：纖維肌痛影響問卷(F1Q)、疼痛視覺模擬評分法(vAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiⅡ疼痛問卷調查、漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表等可以出現(xiàn)異常，有助于評價病情。第十頁，共36頁。3.診斷要點3．1診斷

不明原因出現(xiàn)全身多部位慢性疼痛。伴軀體不適、疲勞、

睡眠障礙、晨僵以及焦慮、抑郁等，經體檢或實驗室檢查無明確器質性疾病的客觀證據(jù)時，需高度警惕FMS。全身多處壓痛點陽性是診斷必不可少的條件。必須強調的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的臨床特點。目前診斷多參照1990

年美國風濕病學會提出的FMS分類標準。其內容如下:第十一頁，共36頁。①持續(xù)3個月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛。②18個已確定的解剖位點中至少11個部位存在壓痛。檢查時醫(yī)生用右手拇指平穩(wěn)按壓壓痛點部位，相當于4kg/c㎡：的壓力，使得檢查者拇指指甲變白，恒定壓力幾秒鐘。各壓痛點檢查方法一致，同時需使用相同方法按壓前額中部、前臂中部、手指中節(jié)指骨、膝關節(jié)內外側等部位，排除患者“偽痛”。第十二頁，共36頁。

同時符合上述2個條件者，診斷即可成立。但該標準所強調的是FMS與其他類似疾病的區(qū)別，沒有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現(xiàn)，應用該標準時應考慮到上述特點，以提高診斷的可靠性.FMS診斷成立后，還必須檢查有無其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。第十三頁，共36頁。3．2鑒別診斷3．2．1慢性疲勞綜合征：該病以持續(xù)或反復發(fā)作的慢性疲勞為主要特征，與FMS的表現(xiàn)極為相似，但前者常突發(fā)起病，伴有上呼吸道感染或流感樣癥狀，可出現(xiàn)反復低熱、咽喉痛、頸或腋下淋巴結壓痛，實驗室檢查常有抗EB病毒包膜抗原抗體陽性。值得提出的是，慢性疲勞綜合征與FMS有多項重疊癥狀，常同時存在，甚至有研究者認為它們實質上可能是同一疾病的2種不同表現(xiàn)。第十四頁，共36頁。3．2．2肌筋膜痛綜合征：本病男性多見，系由肌筋膜痛性激發(fā)點受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有遠距離牽涉痛，肌肉激發(fā)點周圍?？捎|及痛性拉緊的帶狀或條索狀包塊，可伴有受累肌肉的運動和牽張范圍受限、肌力減弱等。第十五頁，共36頁。3．2．3風濕性多肌痛：本病為急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為頸、肩帶、骨盆帶肌肉對稱性疼痛，無肌無力或肌萎縮。可有正色素正細胞性貧血，ESR及CRP明顯升高為其特征，對小劑量糖皮質激素敏感。第十六頁，共36頁。3．2．4神經、精神系統(tǒng)疾病：FMS患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢麻木、刺痛、蟻走感等癥狀時需與神經系統(tǒng)疾病相鑒別。出現(xiàn)情感障礙或認知障礙時需注意排除原發(fā)性精神疾病或某些器質性疾病所致的精神癥狀。第十七頁，共36頁。3．2．5其他疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、類風濕關節(jié)炎、甲狀腺功能減退癥等都可表現(xiàn)為肌痛、疲勞和全身乏力等，通過特征性的體征和特異的實驗室異常不難鑒別。第十八頁，共36頁。4.治療方案及原則

治療方案及原則FMS一經診斷，對患者的宣教極為重要，給患者以安慰和解釋，使其理解該病的確存在，無任何內臟器官受損，可以得到有效的治療，不會嚴重惡化或致命。

目前FMS仍以藥物治療為主，但輔以非藥物治療，如患者宣教以及認知行為治療、水浴療法、需氧運動等，可以明顯提高療效，減少藥物不良反應。因此，最佳治療方案應由風濕科、神經科、醫(yī)學心理科、康復科及疼痛科等多學科醫(yī)生共同參與制定，針對不同個體采取藥物和非藥物聯(lián)合的協(xié)同治療。第十九頁，共36頁。4．1藥物治療4．1．1抗抑郁藥

為治療FMS的首選藥物，可明顯緩解疼痛，改善睡眠，調整全身狀態(tài)，但對壓痛點的改善效果不理想。第二十頁，共36頁。4．1．1．1三環(huán)類抗抑郁藥(TcAs)：阿米替林(鋤itriptyline)應用最為廣泛，可明顯緩解全身性疼痛，改善睡眠質量，提高患者情緒，但抗膽堿能作用明顯，并常伴抗組胺、抗腎上腺素能等其他不良反應。初始劑量為睡前12.5mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。第二十一頁，共36頁。4．1．1．25一羥色胺(5一HT)再攝取抑制劑(ssRIs)：該類藥物療效不優(yōu)于TCAs，但與TCAs聯(lián)合治療效果優(yōu)于任何一類藥物單用。常用藥物有氟西汀(nuoxetine)。起始劑量20mg，2周后療效不明顯，可增至40mg，晨起1次頓服；舍曲林(sertyaline)，每日50mg，晨起頓服；帕羅西汀(pamxetine)，每日20mg，晨起頓服。第二十二頁，共36頁。4，1．1．35一羥色胺和去甲腎上腺素(NE)再攝取抑制劑(sNRIs)：常用藥物度洛西汀(duloxetine)，對伴或不伴精神癥狀的FMs患者均可明顯改善疼痛、壓痛、晨僵、疲勞，可提高生活質量。用藥劑量為60～120mg，分2次口服，不良反應包括失眠、口干、便秘、性功能障礙、惡心及煩躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普倫(milnacipran)，可降低FIQ、VAS評分，改善FMS的疼痛及全身不適癥狀。用藥劑量為25-100mg／d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可較好地緩解疼痛，改善抑郁癥狀，起始劑量為37.5mg/d，分3次口服，劑量可根據(jù)療效酌情增加至75mg／d。第二十三頁，共36頁。4．1．1．4高選擇性單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)：MAOIs抗膽堿能不良反應或中樞興奮作用較少。對于FMS患者，嗎氯貝胺(moclobemide)可緩解疼痛，調節(jié)情緒，治療劑量為300-450mg／d，分2-3次口服。該藥禁止與TCAs、SSRk、SNRIs以及哌

替啶、可待因等聯(lián)合使用。第二十四頁，共36頁。4．1．2肌松類藥物

環(huán)苯扎林(cyclobenzaprine)治療劑量為10mg睡前口服，或每次10mg，每日2-3次。不良反應常見，發(fā)生率超過85％，如嗜睡、口千、頭暈、心動過速、惡心、消化不良、乏力等。第二十五頁，共36頁。4．1．3第2代抗驚厥藥

普瑞巴林(pregabalin)是首個被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于FMS治療的藥物，不良反應呈輕、中度，與劑量相關。包括頭暈、嗜睡、體質量增加、水腫等。起始劑量150mg/d，分3次口服，l周內如無不良反應，劑量增加至450mg/d，可與TCAs、SSRIs或sNRls等聯(lián)合應用。第二十六頁，共36頁。4．1．4鎮(zhèn)痛藥物

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多(嘶n砌01)對FMs有效，150一300mg，分3次口服，需注意藥物耐受或依賴；阿片類藥物可不同程度地緩解疼痛，可能對FMS有效，但因其明顯不良反應，如藥物耐受、成癮、便秘、惡心等，不推薦使用。非甾體抗炎藥(NsAIDs)可能對FMs有效，常作為臨床輔助用藥，改善FMS疼痛，目前無NSAIDs單獨應用療效評價的循證醫(yī)學資料。第二十七頁，共36頁。4．1．5非麥角堿類選擇性多巴胺D：和D，受體激動劑普拉克索(pramipexole)對部分患者疼痛、疲勞、軀體不適有一定緩解作用，對壓痛點以及精神癥狀的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反應輕微，包括惡心、失眠、嗜睡、頭暈、便秘、體位性低血壓等。起始劑量為0.375mg/d，分3次口服，每5-7d增加1次劑量，若患者可耐受，劑量增至最佳療效，每日最大劑量4.5mg。第二十八頁，共36頁。4．1．6鎮(zhèn)靜藥

鎮(zhèn)靜催眠類藥物可以縮短入睡時間。減少夜間蘇醒次數(shù)，提高睡眠質量，可有助于FMS患者改善睡眠，但對疼痛緩解效果不明顯。唑吡坦(zolpidem)10mg，每晚睡前口服；佐匹克隆3.75～7.5mg，每晚睡前口服。第二十九頁，共36頁。4．1．7激素類藥物

目前普遍認為糖皮質激素對FMS無效，不推薦使用。第三十頁，共36頁。4．1．8其他

最新研究5一羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊(tropise咖n)每日5mg口服可明顯減輕疼痛，改善FMS癥狀。也有研究提出S一腺苷蛋氨酸、5一羥色胺、卜色氨酸等有一定療效，結果尚不肯定。第三十一頁，共36頁。4．2非藥物治療4．2．1患者宣教：作為多學科聯(lián)合治療的首要前提，患者宣教日益受到重視。通過醫(yī)患溝通、知識講座、宣傳手冊、患者問交流討論等多種形式引導患者正確認識FMS，使其認識到緊張、壓力是病情持續(xù)及加重的重要因素。第三十二頁，共36頁。4．2．2認知行為療法和操作行為療法：對伴有認知、執(zhí)行功能障礙的FMS患者首選。這種治療方案必須在各相關學科醫(yī)生共同參與下針對不同個體制定，可減輕患者疼痛、疲勞癥狀，改善不良情緒，調整機體功能，并可減少藥物不良反應。第三十三頁，共36頁。