胸腰椎護理查房

概述病史護理診斷及護理措施出院指導學習內(nèi)容

康復鍛煉指導胸腰椎骨折護理查房學習內(nèi)容第一頁，共31頁。

胸椎骨折是指由于外力造成胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性的破壞。這是最常見的脊柱損傷。在青壯年患者中，高能量損傷是其主要致傷因素，如車禍，高處墜落傷等。老年患者由于本身存在骨質(zhì)疏松，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等。

定義跌倒車禍高空墜落第二頁，共31頁。

腰椎有椎體、椎弓(椎弓根、椎板、上關節(jié)突、下關節(jié)突、橫突、棘突)組成。胸腰椎的基本結(jié)構(gòu)第三頁，共31頁。爆裂性骨折分六類：1、壓縮性骨折2、穩(wěn)定性爆破型骨折3、不穩(wěn)定性爆破型骨折4、Chance骨折5、屈曲-牽拉型6、脊柱骨折-脫位骨折分類第四頁，共31頁。骨折分類爆裂性骨折爆裂性骨折壓縮性骨折

壓縮骨折：為臨床最常見的一種類型，脊柱前柱損傷，椎體成楔形。爆裂性骨折：椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四周移位，向后移位可壓迫脊髓、神經(jīng)，椎體前后徑和橫徑均增加，兩側(cè)椎弓根距離加寬，椎體高度減小。第五頁，共31頁。病史介紹姓名：床號：20床性別：女年齡：53歲住院號：29980民族：漢族婚姻：已婚出生地：職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2017年03月09日13:38第六頁，共31頁。

體格檢查（入院時）

T:36.5℃P:56次/分R:19次/分Bp:100/60mmHg神志清，精神差，平車推入病室，被動臥位，查體尚合作；全身皮膚黏膜無黃染、無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏；外耳道無血性分泌物，口唇無發(fā)紺。第七頁，共31頁?，F(xiàn)病史

以“摔傷致腰背部疼痛伴活動受限1小時余”之主訴入院，神志清，精神差。入科后按骨科常規(guī)一級護理，平臥硬板床休息，半流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑給予止血、消腫、保護胃粘膜及補充營養(yǎng)等治療，給予心理護理及健康指導。跌倒/墜床高危因素評分2分，壓瘡高危因素評分19分，誤吸高危因素評分2分，疼痛評分4分，自理能力評分25分（重度依賴），深靜脈血栓評估4分。第八頁，共31頁。

于2017年3月15日10:00交接術前抗生素，送入手術室在全麻下行椎體釘棒內(nèi)固定術。術畢于12:10返回病房，神志清，精神差，測T36.4℃P76次/分R20次/分BP144/87mmHg雙下肢感覺運動存在，接背部切口引流管及尿管各1根，引流管均通暢，切口引流管約有100ml血性引流液流出；留置尿管，尿色淡黃、清亮，遵醫(yī)囑按全麻術后常規(guī)一級護理，持續(xù)吸氧2升/分，心電監(jiān)護，血氧飽和度98%，去枕平臥8小時后絕對臥床休息，暫禁飲食6小時后改半流質(zhì)飲食。防導管滑脫評分8分，遵醫(yī)囑靜脈輸入止血、消炎、消腫等治療。于3月17日09:40主管醫(yī)生拔除背部切口引流管，切口敷料干燥，現(xiàn)術后第9天。第九頁，共31頁。

陽性體征

局部疼痛劇烈，翻身困難，搬動時病人常感疼痛劇增，不能站立。腹軟，中腹部稍有壓痛。脊柱呈生理彎曲，腰背中部棘上壓痛明顯，棘旁壓痛一般，腰部活動明顯受限；四肢有自主活動，雙上肢肌力正常，雙下肢無法直腿抬高，肌力約3級。右下肢及會陰區(qū)感覺減退，雙側(cè)足背動脈搏動正常，末梢血運正常。第十頁，共31頁。病史——影像檢查結(jié)果第十一頁，共31頁。針對這位患者我們提出了哪些護理診斷呢？第十二頁，共31頁。

護理診斷1、疼痛2、軀體移動障3、焦慮4、便秘5、知識缺乏6、有低效性引流的可能7、有皮膚完整性受損的危險8、有泌尿系感染的危險第十三頁，共31頁。

1、護理診斷：疼痛與胸椎骨折有關

護理目標：減輕患者疼痛

護理措施：a:指導患者使用放松技巧，如深呼吸，交談，聽音樂等分散注意力。b:指導患者保持正確舒適體位，脊柱呈一條直線，維持脊柱穩(wěn)定性。c:予以心里安慰。護理評價：3月11日患者疼痛減輕第十四頁，共31頁。

2、護理診斷：軀體移動障礙與骨折、手術有關護理目標：患者臥床期間生活需要得到滿足

護理措施：a:協(xié)助軸線翻身及日常生活護理b:給予雙下肢被動運動，指導雙上肢主動運動，防止肌肉萎縮。c:按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡d:練習床上大小便

護理評價：患者四肢活動良好，在護士協(xié)助下可軸線翻身

第十五頁，共31頁。3、護理診斷：焦慮與擔心手術、愈合有關

護理目標：患者能樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

護理措施：a:介紹主管醫(yī)生、護士，關心體貼病人，傾聽病人主訴b:告知相關知識，介紹成功病例，增加患者信心c:提供舒適環(huán)境

護理評價：焦慮緩解，能配合治療第十六頁，共31頁。

4、護理診斷：知識缺乏與缺乏相關疾病知識有關

護理目標：病人及家屬能夠了解疾病相關知識，能夠配合治療護理護理措施：a:評估病人及家屬認知水平和接受能力b:向病人及家屬宣教疾病的相關知識c:對病人及家屬提出的問題予以解答

護理評價：3月10日患者基本熟悉疾病知識第十七頁，共31頁。5、護理診斷：便秘與長期臥床有關

護理目標：保持大便通暢

護理措施：a、指導病人多飲水，進食粗纖維易消化食物b、創(chuàng)造適合的排便環(huán)境及充足的排便時間c、指導腹部按摩，刺激腸蠕動d、遵醫(yī)囑使用開塞露外用e、指導患者清晨空腹喝蜂蜜水，多吃水果

護理評價:3月13大便一次，大便正常第十八頁，共31頁。6、護理診斷：有低效性引流的可能

護理目標：引流管通暢，無扭曲、打折護理措施：a、妥善固定傷口引流管，防止其扭曲受壓，打折，保持引流通b、觀察并記錄引流液的量及顏色c、翻身時注意防止引流管牽拉滑脫等

護理評價：3月17日9:40拔除引流管第十九頁，共31頁。7、護理診斷：有皮膚完整性受損的可能與長期臥床有關護理目標：防止皮膚因長期臥床而破損

護理措施：a、嚴格交接班b、按時軸線翻身，避免拖、拉、拽而損傷皮膚c、保持床單位的清潔、平整、干燥，保持皮膚的清潔d、給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增強抵抗力護理評價：無壓瘡發(fā)生

第二十頁，共31頁。

8、護理診斷:有泌尿系感染的危險與留置尿管有關護理目標：防止因留置尿管導致尿路感染護理措施：a、每日會陰部清洗，用0.5%碘伏消毒尿道口2次/日，觀察尿液顏色、量、性狀。b、夾閉尿管，定時放尿，一次放尿不超過1000ml。c、每日評估尿管情況，盡早拔管。護理評價：無尿路感染3月18日拔除留置尿管第二十一頁，共31頁。

原則：應循序漸進，以患者不感到疲勞和疼痛能耐受為度，運動量酌情遞增。1、術后第1天行踝關節(jié)背伸、旋轉(zhuǎn)，膝關節(jié)的屈伸運動：可避免影響以后的下地行走，2-3次/日，10-20下/次康復鍛煉指導第二十二頁，共31頁。

康復鍛煉指導2、雙下肢按摩：預防深靜脈血栓術后第1天按摩雙下肢股四頭肌及腓腸肌，2次/日，30分鐘/次3、直腿抬高：防止神經(jīng)根粘連術后第1天協(xié)助患者行直腿抬高鍛煉5-10次/組，2次/日4、股四頭肌等長收縮鍛煉:防止下地后雙腿無力術后第1天即可進行10-20個/組，逐漸增加30-50個/組，每日2次第二十三頁，共31頁。康復鍛煉指導5、腰背肌鍛煉（五點支撐法、燕飛法）：增強腰背肌力量開始5分鐘，逐漸增加到10分鐘，每日2次第二十四頁，共31頁。6、上肢屈曲鍛煉指導7、直腿抬高鍛煉指導

康復鍛煉指導第二十五頁，共31頁。協(xié)助患者軸線翻身1234第二十六頁，共31頁。出院指導1.鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病與痛苦的信心和勇氣2.出院后可佩戴腰部支具3個月，練習蹲坐的時間視病情而定3.堅持腰背肌鍛煉，運動量酌情遞增，堅持肢體的主動和被動運動4.術后3個月內(nèi)禁止拾重物，早期不做腰部屈曲及旋轉(zhuǎn)動作，盡量減少脊柱活動5.術后2