腺樣體扁桃體

南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心腺樣體肥大第一頁，共43頁。腺樣體及比鄰關(guān)系鼓膜耳咽管扁桃體腺樣體鼻腔、鼻竇南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第二頁，共43頁。ShinKS,etal.IntJPedOtorhinolaryngol2008;72:1643-50.結(jié)果：鼻竇炎評分等級與的腺樣體的細菌培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)P=0.000結(jié)論：為腺樣體肥大治療方案中選擇使用抗生素提供了理論支持腺樣體組織細菌分離結(jié)果鼻竇炎Water’s目測評級鼻竇炎評級

患者人數(shù)（%）腺樣體細菌培養(yǎng)與兒童鼻-鼻竇炎的關(guān)系410名腺樣體肥大切除術(shù)的患兒刮片細菌培養(yǎng)平均年齡=8.5歲南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三頁，共43頁。對腺樣體切除沒有研究證明 1、腺樣體在免疫系統(tǒng)中的定位

2、腺樣體切除后對免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生影響腺樣體的免疫人體淋巴免疫系統(tǒng)咽淋巴環(huán)（雙環(huán)）(Waldeyer淋巴環(huán))腺樣體是粘膜免疫器官六歲之前重要參與細胞免疫和體液免疫通過上皮細胞表達HLA-DR抗原分子，可誘發(fā)非特異性防御??免疫反應(yīng)咽淋巴環(huán)是呼吸道第一道防御門戶具局部免疫功能南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第四頁，共43頁。變應(yīng)性疾病的兒童腺樣體肥大頻率研究研究對象：115名年齡在4至9歲，平均5.9歲的兒童入組標準：有變應(yīng)性鼻炎、哮喘、特應(yīng)性皮炎結(jié)果：變應(yīng)性鼻炎是兒童腺樣體肥大（AH）的重要危險因素結(jié)論：早期避免接觸過敏原，可能有助于減少腺樣體肥大發(fā)生ShinKS,etal.IntJPedOtorhinolaryngol2008;72:1643-50.南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第五頁，共43頁。相關(guān)病變應(yīng)性鼻炎非變應(yīng)性鼻炎慢性鼻竇炎共存病腺樣體肥大與共存病、相關(guān)病腺樣體滲出性中耳炎UACSOSAHS言語不清、發(fā)育不良、學(xué)習障礙哮喘、慢性咳嗽、反復(fù)氣道感染（多竇、全竇）扁桃體炎、腺樣體面容南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第六頁，共43頁。發(fā)生發(fā)展：胚胎4個月，6歲達到最大，14-15歲縮小到成人CT表現(xiàn)：冠狀位、矢狀位（超過2/3可作為手術(shù)參考指征）鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽部阻塞臨床癥狀：鼻塞、流鼻涕腺樣體肥大的診斷診斷：鼻塞+腺樣體肥大（鼻內(nèi)鏡and/orCT）南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第七頁，共43頁。腺樣體肥大的病情評估鼻塞：睡眠張口呼吸打鼾、睡眠不寧注意力：多動、心不在焉PSG：異常程度（血氧飽和度）氣道炎癥：難控療效評估病情評估鼻塞：睡眠張口呼吸、打鼾、睡眠不寧PSG：必要時南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第八頁，共43頁。1、藥物治療2、手術(shù)治療

手術(shù)時機？

手術(shù)年齡？3、合并問題是否同時處理？（中耳、扁桃體、鼻竇）腺樣體肥大治療方案南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第九頁，共43頁。藥物治療方案3個月保守治療評估療效鼻塞、PSG（必要時）沖洗鼻腔鼻用激素抗生素協(xié)同抗炎溫生理鹽水（生理海水）2/日鼻用糖皮質(zhì)激素1噴1-2次/晨X3個月抗生素<2周順爾寧3個月思路方法南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十頁，共43頁。如何評估保守治療失??？手術(shù)的時機—保守治療失敗嚴重鼻塞無緩解共存、相關(guān)病難控滲出性中耳炎慢性鼻竇炎氣道炎癥腺樣體面容夜間張口呼吸睡眠不寧保守治療失??！南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十一頁，共43頁。鼻激素治療腺樣體肥大引起的鼻塞：有效嗎？研究目標：系統(tǒng)的回顧鼻用激素治療兒童腺樣體肥大對兒童鼻塞癥狀的改善資料來源：MEDLINE（1951年至2008年）研究結(jié)果：7項研究共493例。（采用癥狀評分和光纖鼻咽鏡檢查測量）

其中6項研究表明鼻用激素（糠，倍氯米松，氟尼縮松）

顯著改善鼻塞的癥狀和降低腺樣體大小副作用評估：長期持續(xù)保持較低的維持治療，治療的安全性和耐受性良好結(jié)論：鼻用激素能顯著改善腺樣體肥大兒童鼻塞癥狀，與腺樣體減小有關(guān)OtolaryngolHeadNeckSurg.2009Feb;140(2).南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十二頁，共43頁。白三烯拮抗劑治療腺樣體肥大：有依據(jù)嗎？2004年Goldbart研究發(fā)現(xiàn)兒童腺樣體組織中有白三烯受體表達認為：白三烯是影響兒童腺樣體增生的重要因素建議：使用白三烯拮抗劑可以改善癥狀GoldbartAD，etal.Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126:13–18.南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十三頁，共43頁。白三烯拮抗劑治療腺樣體肥大：有效嗎？研究目標：了解白三烯拮抗劑治療腺樣體肥大的療效研究方法：對24例與腺樣體增值有關(guān)的OSAHS兒童，

為期16周單獨服用白三烯拮抗劑治療的研究研究結(jié)果：可以顯著改善多道睡眠監(jiān)測指標研究結(jié)論：單獨或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可縮小腺樣體體積GoldbartAD，etal.Differentialexpressionofcysteinylleukotrienereceptors1and2intonsilsofchildrenwithsleepapneaorrecurrentinfection.Chest2004;126:13–18.南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十四頁，共43頁。腺樣體肥大手術(shù)治療方案手術(shù)時機： 1、保守治療失敗 2、阻塞嚴重程度評估——PSG手術(shù)年齡：

我科最小1.8歲

（保守治療3個月后：呼吸道感染難控、PSG最低血氧飽和度40）手術(shù)方案：

腺樣體切除+鼓室置管+扁桃體切除（雙）+鼻竇開放（酌情）南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十五頁，共43頁。張口呼吸對兒童面容的影響兒童的顱面骨發(fā)育4歲時完成60%，11歲時完成約90%口鼻呼吸模式：影響兒童頜面骨發(fā)育和牙列咬合關(guān)系結(jié)果：約有15%的兒童OSAS患者出現(xiàn)腺樣體面容(長面綜合征)表現(xiàn)：面中部發(fā)育不良頜面狹長、下頜后縮、上切牙外突并伴牙列不齊手術(shù)療效：術(shù)后5年，多數(shù)原有的頜面特征可不同程度的回復(fù)南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十六頁，共43頁。4、腺樣體切除術(shù)+鼻竇球囊擴張術(shù)腺樣體肥大的手術(shù)方案1、單純腺樣體切除術(shù)

刮除

動力系統(tǒng)

電凝消融

低溫等離子射頻消融2、腺樣體切除術(shù)+鼓室置管3、腺樣體切除術(shù)+扁桃體切除南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十七頁，共43頁。低溫等離子腺樣體消融錄像南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第十八頁，共43頁。治療目標藥治方案手術(shù)時機鼻通氣良好（夜間睡覺經(jīng)鼻呼吸為主不需張口、睡眠安穩(wěn)）共存病控制良好（中耳炎、鼻竇炎、UACS、OSAHS、氣道炎癥）必用：沖洗鼻腔2次/日、鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻3-6個月(伴AR方案另定)鼻通氣不良嚴重影響睡眠、學(xué)習、生長（無嚴格年齡限制）保守治療失敗，滲出性中耳炎、鼻竇炎、扁桃體炎、氣道炎癥難控手術(shù)同時：腺樣體、鼓室置管、扁桃體切除（雙側(cè)、>IIIO）鼻竇？？總體評價：腺樣體手術(shù)對鼻功能、鼻竇功能、耳功能、氣道功能（改口呼吸為鼻呼吸）影響是積極的腺樣體肥大小結(jié)選用：抗生素<2周、順耳寧3個月圍手術(shù)：術(shù)前：鼻腔沖洗，鼻用激素、抗生素2-3天術(shù)后：普米克令舒1-2mg2次/日經(jīng)鼻、抗生素1周，鼻腔沖洗，鼻用激素3個月第十九頁，共43頁。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童慢性扁桃體炎的治療第二十頁，共43頁。慢性扁桃體炎的疑惑慢性扁桃體炎的診斷？藥物治療？手術(shù)治療？一側(cè)？兩側(cè)？手術(shù)是否影響兒童的免疫力？手術(shù)的時機？南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第二十一頁，共43頁。慢性扁桃體炎的診斷常見合并癥扁桃體肥大：氣道阻塞、慢性咳嗽、進食不暢慢性扁桃體炎：血尿、神經(jīng)性皮炎、IgA腎病

心肌炎等急性扁桃體炎病史咽痛、發(fā)燒、扁桃體充血、扁桃體表面膿性滲出物慢性扁桃體炎急性發(fā)作病史>3次/年扁桃體充血、腫大（I-III度）、隱窩內(nèi)滲出抗生素使用時間延長IOIIIOIIO神經(jīng)性皮炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第二十二頁，共43頁。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科慢性扁桃體炎治療原則

保守：抗生素（細菌培養(yǎng)+藥敏）時間<2周（主要為革蘭氏陽性細菌）

手術(shù)指征：

每年發(fā)作>3-5次，

抗生素使用時間延長、

嚴重影響睡眠、呼吸、飲食

全身系統(tǒng)慢性疾病

手術(shù)方式：全麻下手術(shù)

常用方法：常規(guī)切除、低溫等離子

手術(shù)注意：兩側(cè)扁桃體全切第二十三頁，共43頁。扁桃體的免疫人體淋巴免疫系統(tǒng)咽淋巴環(huán)（雙環(huán)）(Waldeyer淋巴環(huán))南京軍區(qū)南京總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科至今沒有研究證明1、扁桃體在免疫系統(tǒng)中的定位

2、扁桃體切除后對免疫系統(tǒng)的影響第二十四頁，共43頁。變應(yīng)性鼻炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第二十五頁，共43頁。EvolutionofpatientswithnonallergicrhinitissupportsconversiontoallergicrhinitisCarmenRondon,,MariaJ.Torres,etalJAllergyClinImmunol2009;123:1變應(yīng)性

鼻炎？非變應(yīng)性鼻炎？實驗室檢查（ARIA）過敏原皮膚試驗陽性（陽性率大約80-85%）SPT檢測AR與NAR各約50％。兩者也可共存相似鼻部臨床表現(xiàn)過敏原皮膚試驗陰性鼻炎的確定診斷噴嚏鼻癢水涕鼻塞粘膜蒼白

粘膜水腫變應(yīng)性鼻炎診斷依據(jù)典型的過敏癥狀病史（鼻漏、噴嚏、鼻塞、鼻癢）（四天/四周間歇/持續(xù)輕/中-重）與其一致的診斷性檢測結(jié)果

南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第二十六頁，共43頁。南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心ARIA：變應(yīng)性鼻炎的階梯治療避免接觸變應(yīng)原和刺激物鼻用減充血劑（<10天）或口服減充血劑(通常不推薦用于兒童)第二代無鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑（兩者更推薦口服2011ARIA輕度間歇性

白三烯受體拮抗劑

鼻用色酮

中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性免疫治療口服皮質(zhì)類固醇鼻用糖皮質(zhì)類固醇（一線治療）第二十七頁，共43頁。南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心AR治療的目標AR的療效評估標準：由“治愈”修訂為“控制”治療的目標是什么？問題：控制的標準是什么？控制的標準用藥2-4周后TNS的VAS評分≥5并且能持續(xù)好轉(zhuǎn)第二十八頁，共43頁。確診（持續(xù)性AR）定期隨訪復(fù)查術(shù)后繼續(xù)治療變應(yīng)性鼻炎制定治療方案病人教育鼻用糖皮質(zhì)激素用法解讀癥狀控制良好，每3個月半量遞減至最低維持量（長期使用）癥狀控制不良有氣道炎癥建議用脫敏治療無結(jié)構(gòu)問題檢查是否治療不當減充血劑<10天加服白三稀受體拮抗劑>3個月伴哮喘呼吸科就診順爾寧10mg1次/日>3個月有結(jié)構(gòu)問題擇期手術(shù)沖洗鼻腔（長期）鼻用激素1-2噴1次/晨（長時）

抗組胺(6-12-20天)

順爾寧10mg1次/日>3個鼻塞不好轉(zhuǎn)CT冠狀位排除結(jié)構(gòu)問題變應(yīng)性鼻炎治療（抗炎+控制癥狀）第二十九頁，共43頁。抗炎治療首選病人教育！抗炎療效差或治療失敗伴有氣道炎性疾病激素耐受有家族變應(yīng)性疾病炎癥程度評估特異性免疫治療皮下>舌下>不做變應(yīng)性鼻炎特異性免疫治療的時機選擇療效不佳不能減量慢性咳嗽、哮喘等父、母（>50%）父+母（>80%）tIgE

EOS(鼻灌洗、誘導(dǎo)痰、血)FeNOEOS低是信號（血+分泌物EOS）EOS(鼻灌洗、誘導(dǎo)痰、血)肺功能、誘導(dǎo)痰、FeNO、TIgE評估炎癥程度SIgE確定變應(yīng)程度>++~++++鼻炎癥狀SPT確診持續(xù)性螨蟲過敏ARAR特異性免疫治療的目標：阻斷鼻炎向哮喘發(fā)展南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三十頁，共43頁。持續(xù)性非變應(yīng)性鼻炎（抗炎）抗炎癥治療方案同變應(yīng)性鼻炎注意：要認真追究致病因素（家裝、環(huán)境…….）南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三十一頁，共43頁。持續(xù)性中-重度過敏性鼻炎（螨++++）——長期控制治療變應(yīng)性鼻炎處方分享藥物作用點和機理1、沖洗鼻腔2次/日（長時維持）2、鼻用激素1-2噴/每次1噴/晨（長時維持）每3個月復(fù)查酌情減量3、開瑞坦：睡前X12-20天4、順爾寧1片

1次/日X3個月（選擇原則：鼻塞為主、氣道炎癥）5、療效不佳推薦脫敏治療南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三十二頁，共43頁。1、沖洗鼻腔2次/日（長時維持）2、鼻用激素1-2噴/每次1噴/晨（長時）每3個月復(fù)查酌情減量3、氯雷他定5-10mg/睡前X12-20天4、順爾寧4-10mg1/日

X3個月5、酌情使用止咳藥物持續(xù)性中-重度過敏性鼻炎（螨++++）伴慢性咳嗽兒童AR伴慢性咳嗽治療處方分享南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三十三頁，共43頁。1、沖洗鼻腔2次/日（長時維持）2、內(nèi)舒拿

1噴/每次1噴/晨（長時維持）每3個月復(fù)查酌情減量3、開瑞坦10mg/睡前X12-20天4、順爾寧

10mg1次/日X3個月（可重復(fù)）5、吸入糖皮質(zhì)激素+長效β受體激動劑每3個月半量遞減

（肺功能完全正常）6、推薦脫敏治療（肺功能正常后）AR伴哮喘治療處方分享持續(xù)性中-重度過敏性鼻炎（螨++++）伴變應(yīng)性哮喘南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三十四頁，共43頁。慢性鼻-鼻竇炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三十五頁，共43頁。CT改變：鼻竇和/或竇口鼻道復(fù)合體黏膜的改變必選其一：鼻塞、膿鼻涕（前/后鼻滴漏）可選其一：面部疼痛或壓迫感、嗅覺減退或喪失

牙痛、鼻內(nèi)臭味（兒童：咳嗽）內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)：中鼻道膿涕、水腫、息肉檢查:

和/或其一鼻腔粘膜：充血、膿涕、面部壓痛臨床表現(xiàn)：2個或以上的癥狀慢性鼻-鼻竇炎的診斷病程診斷：急性鼻-鼻竇炎<12周

慢性鼻-鼻竇炎>12周CT檢查的結(jié)果判定1、CT是鼻竇炎診斷的金標準2、提醒：感冒時，鼻竇X光或CT掃描所見異常往往原自病毒感染，需要1-3個

月好轉(zhuǎn)（尤其是兒童），勿早下鼻竇細菌性感染的診斷，勿過度治療正常全鼻竇炎南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心第三十六頁，共43頁。南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心鼻竇炎臨床分型急性鼻-鼻竇炎（ARS）

<12周慢性鼻-鼻竇炎（CRS）

>12周慢性的亞型伴有息肉

（不包括鼻息肉?。┎话橛邢⑷獗莾?nèi)鏡息肉+CT影像學(xué)鼻內(nèi)鏡鼻道膿液+CT影像學(xué)慢性真菌性

真菌球型

侵襲性真菌型

真菌變應(yīng)性1、真菌特異性IgE陽性2、CT或MRI高度懷疑變態(tài)反應(yīng)性3、竇腔內(nèi)變應(yīng)性粘蛋白變態(tài)應(yīng)性非變應(yīng)性不伴有息肉第三十七頁，共43頁。南京軍區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科中心2012指南對CRSsNPandCRSwNP治療推薦證據(jù)類別指南推薦推薦等級證據(jù)類別ABCDIa局部類固醇Ia基于meta分析和隨機對照實驗的證據(jù)鼻腔沖洗Ib口服抗生素長期治療>12周Ib基于至少一項臨床對照實驗的證據(jù)局部抗生素IIa口服抗生素短期治療<2周IIa基于至少一項非隨機臨床對照實驗的證據(jù)IIbIIb基于至少一項類實驗研究的證據(jù)III粘液溶解藥III基于非實驗性、描述性研究如，比較研究，相關(guān)性研究和病例