呼吸系統(tǒng)病例閉塞性細(xì)支氣管炎

呼吸系統(tǒng)病例閉塞性細(xì)支氣管炎第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒，女，4歲6個(gè)月，主因“咳嗽1個(gè)月，活動(dòng)后氣促、喘息20d”入院。第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，有痰，不易咳出。近20d咳嗽加重，伴活動(dòng)后氣促、胸悶。入院前8d，院外胸部X線片示右肺不張，縱隔右移，伴左側(cè)肺氣腫，右側(cè)肺疝。病因不明。為進(jìn)一步診治來(lái)我院?；純涸诓〕讨惺秤狈?，無(wú)明顯低熱、消瘦、盜汗等表現(xiàn)。

第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例摘要—個(gè)人史及家族史患兒既往體健，入院前3個(gè)月曾在外院診斷為支原體肺炎(支原體抗體陽(yáng)性)而住院治療。當(dāng)時(shí)胸部X線片未見(jiàn)肺不張及支氣管-肺先天畸形表現(xiàn)。否認(rèn)手術(shù)、外傷史;否認(rèn)異物吸入史;否認(rèn)結(jié)核接觸史。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例摘要—體格檢查體溫37.5℃，心率98/min，呼吸30/min，血壓90/60mmHg，體重18kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。精神反應(yīng)差，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大。有鼻翼扇動(dòng)，口唇紅潤(rùn)，有輕度三凹征，氣管右側(cè)偏移。兩側(cè)胸廓不對(duì)稱(chēng)，右胸廓略塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)度減低;兩肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，背部可聞及明顯管狀呼吸音及少許干啰音;右肺下部叩診呈實(shí)音，左肺叩診呈過(guò)清音。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例摘要—體格檢查心前區(qū)無(wú)異常隆起，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指、趾。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（1）血常規(guī):白細(xì)胞5.6×I09/L，紅細(xì)胞4.71×1012/L，血紅蛋白128g/L，血小板391×109/L。C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率正常。痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)均陰性。血?dú)夥治稣！５?頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（2）胸部X線片:外院胸部X線片(圖)示：左側(cè)肺氣腫，右側(cè)肺不張，右側(cè)肺疝;第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（2）本院檢查示右側(cè)胸廓略塌陷，右肺透光度減低，右上肺野可見(jiàn)弧條帶狀致密影，右下肺致密，可見(jiàn)少許支氣管充氣征，右膈角及膈面消失，左肺透光度增加，肺紋理增多，部分肺組織疝入上縱隔(圖48-1B)。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸部CT;右側(cè)肺體積明顯縮小，密度增高，肺不張:近端支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端支氣管偏細(xì)，左肺代償性肺氣腫，病例摘要—輔助檢查（3）第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四縱隔肺疝胸部CT三維成象示右側(cè)胸廓小，左側(cè)肺野透光度稍高，可見(jiàn)部分左肺經(jīng)前縱隔伸向右側(cè)肺野，右側(cè)肺野中后部較致密，右肺體積明顯縮小，密度增高，內(nèi)可見(jiàn)樹(shù)枝狀擴(kuò)張支氣管，心影縱隔明顯右移位于右側(cè)胸腔，氣管、主支氣管右移，氣管通暢，右肺上葉支氣管開(kāi)口略細(xì)，近端支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端支氣管偏細(xì)(附48-3)。病例摘要—輔助檢查（4）第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例摘要—輔助檢查（5）第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(5)支氣管鏡檢查:外院支氣管鏡檢查未見(jiàn)異物。本院檢查右中下葉開(kāi)口通氣不暢，局部灌洗有細(xì)小粘液栓洗出，未見(jiàn)異物。(6)肺功能檢查:阻塞性通氣功能障礙。病例摘要—輔助檢查（6）第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療經(jīng)過(guò)入院后先后予頭孢哌酮舒巴坦(鋒哌新)、小劑量紅霉素抗感染及抗炎治療:加強(qiáng)呼吸道管理，予普米克令舒超聲霧化；多次經(jīng)支氣管鏡行支氣管灌洗治療，消除管腔內(nèi)細(xì)小粘液栓，改善氣道通氣。治療后，患兒運(yùn)動(dòng)后氣促及喘息等表現(xiàn)有明顯改善。病例摘要—治療經(jīng)過(guò)第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例分析—病例特點(diǎn)

①學(xué)齡前女童，起病隱匿，病程遷延。②以咳嗽，活動(dòng)后氣促、喘息為主要表現(xiàn)。③查體有鼻翼扇動(dòng)，輕度三凹征，氣管右側(cè)偏移，兩側(cè)胸廓不對(duì)稱(chēng)，右胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)度減低，右下肺呼吸音低，背部可聞及明顯管狀呼吸音，右肺下部叩診呈實(shí)音。醫(yī)師甲第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四④輔助檢查，胸部X線片示左側(cè)肺氣腫，右側(cè)肺不張，右側(cè)肺疝；右側(cè)主支氣管擴(kuò)張。支氣管鏡未見(jiàn)異物。

根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查特征，本患兒右側(cè)肺不張?jiān)\斷明確。肺不張的成因根據(jù)其發(fā)生機(jī)制分為阻塞性肺不張和非阻塞性肺不張。病例分析—病例特點(diǎn)

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阻塞性肺不張:因支氣管管腔內(nèi)、外或管壁內(nèi)的病變引起支氣管阻塞而致。多見(jiàn)于粘液性或粘液膿性痰栓引起的支氣管阻塞。其他因素包括異物、肉芽、干酪樣物、腫瘤、結(jié)石等阻塞支氣管管腔，或如動(dòng)脈瘤、心臟擴(kuò)大、異常血管環(huán)、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、縱隔腫瘤等外源性壓迫所致支氣管阻塞。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非阻塞性肺不張:指葉支氣管并無(wú)阻塞而有肺葉容量的減少。此種病例少見(jiàn)，多繼發(fā)于周?chē)〉闹夤芎图?xì)支氣管由于粘液栓或炎性腫脹所致的阻塞。包括粘連性、被動(dòng)性、壓迫性、瘢痕性和墜積性肺不張。胸部X線片上可見(jiàn)實(shí)變的或塌陷的肺葉內(nèi)有支氣管空氣征，表明主支氣管仍然通暢。此種現(xiàn)象可見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支氣管哮喘和粘液過(guò)稠癥。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

本例患兒表現(xiàn)為右側(cè)肺不張，常見(jiàn)于氣管內(nèi)、外病變所致的右主支氣管完全阻塞，如支氣管異物、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤及化膿性炎癥引起的膿性分泌物等引起的阻塞。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患兒無(wú)異物吸入史，無(wú)嗆咳史，無(wú)結(jié)核中毒癥狀，無(wú)重癥感染等:支氣管鏡下雖可見(jiàn)右中下葉支氣管開(kāi)口通氣不暢，但未發(fā)現(xiàn)異物、干酷樣壞死物質(zhì)、肉芽或贅生物等阻塞管腔，未見(jiàn)管外壓迫征象。入院后胸部X線片、肺CT三維成像均提示雙側(cè)大氣道通暢，右肺不張區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)葉、段支氣管扭曲、擴(kuò)張，呈支氣管空氣征。均提示本例肺不張為非阻塞性肺不張。病例分析—肺不張病因第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非阻塞性肺不張:指葉支氣管并無(wú)阻塞而有肺葉容量的減少。此種病例少見(jiàn)，多繼發(fā)于周?chē)〉闹夤芎图?xì)支氣管由于粘液栓或炎性腫脹所致的阻塞。包括粘連性、被動(dòng)性、壓迫性、瘢痕性和墜積性肺不張。胸部X線片上可見(jiàn)實(shí)變的或塌陷的肺葉內(nèi)有支氣管空氣征，表明主支氣管仍然通暢。此種現(xiàn)象可見(jiàn)于細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支氣管哮喘和粘液過(guò)稠癥。病例分析—肺不張病因醫(yī)師甲第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患兒無(wú)急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重循環(huán)不良、重癥感染等基礎(chǔ)誘因，故肺泡表面活性物質(zhì)減少或缺乏所致的粘連性肺不張可能性不大。患兒無(wú)胸腔或肺內(nèi)占位，無(wú)長(zhǎng)期臥床病史，故無(wú)壓迫性、被動(dòng)性及墜積性肺不張成因。病例分析—肺不張病因第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患兒入院前3個(gè)月曾患支原體肺炎，觀其胸部X線片示支氣管紋理增粗紊亂，支氣管壁增厚。目前患兒有單側(cè)肺不張，胸部CT三維成像可見(jiàn)阻塞部位在段支氣管以下，不除外支原體感染后小氣道受累，因粘液栓阻塞或閉塞性支氣管炎導(dǎo)致肺不張的可能。病例分析—肺不張?jiān)蜥t(yī)師甲第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患兒入院后第一次行支氣管鏡下氣道灌洗時(shí)，有多量細(xì)小粘液栓洗出，與支原體肺炎后氣道改變相符，支持其肺不張發(fā)生與支原體感染相關(guān)。但經(jīng)多次灌洗后，氣道內(nèi)無(wú)分泌物洗出，患兒肺不張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，單以粘液栓阻塞無(wú)法解釋肺不張的成因，考慮存在閉塞性支氣管炎。病例分析—肺不張?jiān)蜥t(yī)師甲第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四支原體感染后形成閉塞性支氣管炎的機(jī)制尚不明確，但有文獻(xiàn)認(rèn)為有炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)參與。支原體粘附于人體氣道上皮細(xì)胞膜的受體上，釋放毒性代謝產(chǎn)物，造成上皮細(xì)胞損傷:部分患兒由于上皮細(xì)胞嚴(yán)重破壞，在修復(fù)過(guò)程中產(chǎn)生大量肉芽組織，加之慢性炎癥引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、平滑肌增生等引起閉塞性支氣管炎。病例分析—閉塞性支氣管炎醫(yī)師乙第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四閉塞性支氣管炎與閉塞性細(xì)支氣管炎不同，前者病變累及的是以含軟骨的中小支氣管為主。目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道兒童因閉塞性支氣管炎致單側(cè)非阻塞性肺不張者有7例，多發(fā)生于病毒或支原體感染后，臨床特點(diǎn)與本例患兒相似。其中5例行單側(cè)肺葉切除術(shù)，病理證實(shí)含軟骨的中小支氣管管腔纖維增生，致管腔閉塞。而毛細(xì)支氣管極少受累。病例分析—閉塞性支氣管炎醫(yī)師乙第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四閉塞性支氣管炎臨床癥狀差異很大，輕癥可無(wú)明顯呼吸道癥狀或僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，重者可出現(xiàn)呼吸困難;且易患呼吸道感染，并可因此而使原有癥狀加重。閉塞性支氣管炎肺部體征與其病變范圍相關(guān)，出現(xiàn)典型非阻塞性肺不張時(shí)可在局部聞及管狀呼吸音。病例分析—閉塞性支氣管炎醫(yī)師乙第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四閉塞性支氣管炎輔助檢查特征:①影像學(xué)表現(xiàn)為節(jié)段性、大葉性或單側(cè)肺不張，多表現(xiàn)為非阻塞性肺不張，其特點(diǎn)為大氣道通暢，患側(cè)大支氣管擴(kuò)張扭曲，呈支氣管空氣征。②支氣管鏡檢查可見(jiàn)患側(cè)支氣管內(nèi)膜炎癥并通氣不良。③病理檢查提示含軟骨的中小支氣管管腔纖維組織阻塞，細(xì)支氣管及大支氣管很少受累。病例分析—肺不張?jiān)蜥t(yī)師乙第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例分析—閉塞性支氣管炎目前閉塞性支氣管炎尚無(wú)公認(rèn)的治療原則。文獻(xiàn)報(bào)道多為肺葉切除術(shù)，以避免局部反復(fù)感染。但有l(wèi)例未行手術(shù)治療而5年后有大部復(fù)張。其早期僅接受短期口服激素及支氣管鏡下灌洗治療。醫(yī)師丙第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例分析—閉塞性支氣管炎本例患兒起病隱匿，病程遷延，完全復(fù)張的可能性較小;殘存右肺因形成解剖性死腔，易繼發(fā)細(xì)菌感染，繼而影響左肺功能;加之長(zhǎng)期的心臟移位對(duì)血液循環(huán)亦會(huì)產(chǎn)生不良影響，故有肺葉切除指征。但入院后予其多次支氣管鏡下灌洗治療，灌洗液中可見(jiàn)大量細(xì)小粘液栓，灌洗后患兒呼吸困難有明顯緩解。因支原體感染后閉塞性支氣管炎同樣有免疫機(jī)制的參與，文獻(xiàn)報(bào)道可試行激素治療，醫(yī)師丙第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例分析—閉塞性支氣管炎故針對(duì)本患兒我們參考了閉塞性細(xì)支氣管炎的治療原則，在反復(fù)支氣管鏡下灌洗治療的基礎(chǔ)上予布地奈德霧化吸入，小劑量紅霉素口服。目前己隨訪半年，患兒呼吸困難不顯著，可游泳，復(fù)查胸部X線片提