新生兒遺傳代謝性疾病管理2

內(nèi)容遺傳代謝病概述懷化市新生兒疾病篩查方法介紹篩查的主要四種疾病第一頁，共134頁。概述遺傳代謝病(IMD)：是由于人體內(nèi)某些酶、膜泵及受體等的生物合成遺傳缺陷所致，大多數(shù)嬰兒期起病，涉及機(jī)體各系統(tǒng)組織器官。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的遺傳代謝性疾病達(dá)400多種，常見的有30多種，總發(fā)病率約占出生人口的1%。IMD不僅影響兒童的體格發(fā)育，還影響智能發(fā)育。第二頁，共134頁。我國每年約有80～120萬出生缺陷兒出生，占年出生人口的4％～6%左右。什么是出生缺陷/先天畸形？

第三頁，共134頁。

在我國1、苯丙酮尿癥患兒大約1.3萬個(gè)新生嬰兒--------有1例2、先天性甲狀腺功能減低癥患兒

2000-3000個(gè)新生嬰兒------有1例3、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥大約5000個(gè)新生嬰兒--------有1例4、G6PD

患病率為0.2-44.8%

你知道嗎？第四頁，共134頁。在我市：1、苯丙酮尿癥患兒大約2.8萬個(gè)新生嬰兒--------有1例2、先天性甲狀腺功能減低癥患兒

2566個(gè)新生嬰兒--------有1例第五頁，共134頁。將會(huì)影響人的一生生活質(zhì)量下降嚴(yán)重者生活不能自理帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神痛苦和心理負(fù)擔(dān)對于患兒意味著?第六頁，共134頁。2011年--甲低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1227618.76元第七頁，共134頁。對于每個(gè)家庭意味著？雖然這些疾病比較少見，但都可能發(fā)生在任何家庭，對每一個(gè)家庭來說都是精神痛苦、心理負(fù)擔(dān)。出生一個(gè)缺陷兒，往往會(huì)拖垮一個(gè)家庭，不僅給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致家庭貧困，因病致貧,因病返貧。第八頁，共134頁。對于國家意味著？影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展影響國民素質(zhì)的提升影響社會(huì)影響全面建設(shè)小康社會(huì)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)第九頁，共134頁。

新生兒疾病篩查

是早期發(fā)現(xiàn)這些疾病有效的方法

第十頁，共134頁。什么是新生兒疾病篩查？在新生兒期，采用快速、簡便、敏感的實(shí)驗(yàn)室檢測方法，對一些危及生命、危害生長發(fā)育、導(dǎo)致兒童殘疾的先天性、遺傳性疾病進(jìn)行檢測。使寶寶在未出現(xiàn)疾病表現(xiàn)前就被發(fā)現(xiàn)，作出早期診斷，并給予有效治療。從而避免寶寶重要臟器受到不可逆轉(zhuǎn)的損害，使體格發(fā)育和智力發(fā)育正常。第十一頁，共134頁。新篩的相關(guān)法律法規(guī)1994年《中華人民共和國母嬰保健法》2001年《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》2004年衛(wèi)生部發(fā)布《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》2009年衛(wèi)生部發(fā)布《新生兒疾病篩查管理辦法》2010年衛(wèi)生部修訂《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》第十二頁，共134頁。篩查的目的?在寶寶出現(xiàn)癥狀前發(fā)現(xiàn)一些先天性、遺傳性疾病。這些疾病如果不早期治療，會(huì)嚴(yán)重影響寶寶的身體、智力的發(fā)育，甚至死亡。如果及時(shí)治療，寶寶可以與同齡兒童一樣健康成長?？梢詼p少醫(yī)療、護(hù)理、特殊教育費(fèi)和避免的損失等方面費(fèi)用。第十三頁，共134頁。如果不篩查，患病的孩子會(huì)怎樣?體格發(fā)育障礙智力發(fā)育落后行為或情感問題癲癇，甚至死亡等第十四頁，共134頁。現(xiàn)在可以篩查什么疾??？國家規(guī)定必須篩查的病種是：

先天性甲狀腺功能減低癥（簡稱甲低，CH）

苯丙酮尿癥（簡稱PKU）第十五頁，共134頁。懷化市于2004年開始上述2種疾病的篩查。2006年增加了發(fā)病率較高G6PD的篩查。2015年增加CAH的篩查和其他25種代謝性疾病篩查（串聯(lián)質(zhì)譜法）第十六頁，共134頁。健康父母的寶寶也要接受這項(xiàng)檢測？健康的父母，也可能帶有致病基因，生育患有遺傳代謝病的寶寶。大多數(shù)患兒沒有家族史。第十七頁，共134頁。哪些寶寶要接受篩查？所有的新生兒都要接受這項(xiàng)檢測第十八頁，共134頁。出生寶寶看起來正常也要接受這項(xiàng)檢測？遺傳代謝病患兒往往在出生時(shí)看起來很正常，但出生后3-6個(gè)月，就開始出現(xiàn)一些異常的表現(xiàn)。如果這個(gè)時(shí)候，才開始治療，已經(jīng)發(fā)生的腦損害是很難恢復(fù)的。第十九頁，共134頁。寶寶生病也要做這項(xiàng)檢測早產(chǎn)兒、低體重兒、或正在治療的新生兒，可適當(dāng)延遲采血時(shí)間。提前出院的寶寶，父母應(yīng)按照醫(yī)生的囑咐帶寶寶回醫(yī)院做篩查，時(shí)間最遲不宜超過出生后20天。第二十頁，共134頁。知情同意新生兒疾病篩查遵循自愿和知情選擇的原則。第二十一頁，共134頁。怎樣做篩查？醫(yī)務(wù)人員新生兒監(jiān)護(hù)人與家屬交流

-------知情同意書簽定采足跟血

-------家屬配合實(shí)驗(yàn)室檢測

-------獲得檢測結(jié)果篩查陽性召回

-------家屬配合進(jìn)一步診

-------疾病確診及時(shí)治療

-------及早開始治療定期隨訪

-------長期堅(jiān)持治療第二十二頁，共134頁。新生兒疾病篩查采血時(shí)間：在嬰兒出生72小時(shí)后，7天之內(nèi)，并給予寶寶充分哺乳后。采血部位：在寶寶足跟兩側(cè)采血量：采四滴血，滴于特殊的濾紙上制成干血片。第二十三頁，共134頁。新生兒疾病篩查采血采血地點(diǎn)：分娩的醫(yī)院采血人員：由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員第二十四頁，共134頁。采血方法安全采血是在醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格消毒后，使用一次性采血針在足跟內(nèi)或外側(cè)采少許血，這個(gè)部位沒有重要的神經(jīng)和大血管，醫(yī)務(wù)人員所用采血針給寶寶留下的小傷口很快就可愈合。第二十五頁，共134頁。實(shí)驗(yàn)室檢測

采血后制成濾紙干血片標(biāo)本，統(tǒng)一送至新生兒疾病篩查中心進(jìn)行檢測。篩查實(shí)驗(yàn)室定期參加全國新生兒疾病篩查實(shí)驗(yàn)室間能力比對檢驗(yàn)。完成標(biāo)本檢測后，出具篩查陽性報(bào)告。

第二十六頁，共134頁。實(shí)驗(yàn)室檢測方法的準(zhǔn)確性

通過新生兒疾病篩查可檢測出90～95%的患兒，由于一些因素，還有5～10%左右的患兒出現(xiàn)假陰性的情況。第二十七頁，共134頁。如何得到篩查結(jié)果?篩查中心會(huì)將篩查結(jié)果會(huì)反饋到嬰兒出生的醫(yī)院家長也可以通過多種方式進(jìn)行篩查結(jié)果查詢?nèi)珉娫?、短信、新生兒疾病篩查中心網(wǎng)站、信件等方式進(jìn)行查詢等在我縣:第二十八頁，共134頁。篩查結(jié)果一般在采血后兩周左右，可以獲得檢測結(jié)果。第二十九頁，共134頁。篩查結(jié)果陰性的寶寶篩查結(jié)果陰性≠絕對不會(huì)患此病在篩查陰性結(jié)果的嬰兒中，仍有個(gè)別嬰兒可能患有這些疾病，因此，寶寶即便通過了篩查，也需要定期進(jìn)行兒童保健檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常第三十頁，共134頁。結(jié)果為“篩查陽性”：這只表明孩子患病的可能性增加，但并未最終確定，需進(jìn)一步作確診的相關(guān)檢查。篩查結(jié)果陽性的寶寶第三十一頁，共134頁。但是!!!我們通知家長復(fù)查時(shí)應(yīng)注意告知：篩查結(jié)果≠確診結(jié)果篩查陽性只是孩子患病的可能性增加盡早復(fù)查以利于早期診斷和治療第三十二頁，共134頁。治療一旦確診，應(yīng)在懷化市新生兒疾病篩查中心立即開始治療越早越好堅(jiān)持治療定期檢查只要堅(jiān)持正規(guī)治療，絕大多數(shù)孩子就會(huì)像正常孩子一樣生長發(fā)育、學(xué)習(xí)、工作。第三十三頁，共134頁。越早治療損害越小通過早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，可以防止疾病造成的損害，這種損害可能會(huì)造成更嚴(yán)重后果，甚至是死亡。甲低患兒如能在出生3個(gè)月內(nèi)得到確診和治療，80%以上的患兒智力發(fā)育正?；蚪咏！KU患兒如能在生后3個(gè)內(nèi)開始治療，其智力發(fā)育大多可接近正常。如果PKU患兒未經(jīng)治療，95%的智力呈重度或極重度損害，而這種腦損害又是不可逆的。

第三十四頁，共134頁。對長期治療有充分的準(zhǔn)備不管是PKU孩子，還是甲低孩子，都需要長達(dá)數(shù)年的治療，大多數(shù)需要終身治療。定期復(fù)查很重要，與治療醫(yī)生保持聯(lián)系。不要抱僥幸心理，錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，再努力都很困難。第三十五頁，共134頁。懷化市自2004-2014年共篩查活產(chǎn)新生兒30余萬，確診甲低患兒123人，PKU患兒8人，均得到良好的治療。2014年確診G6PD患兒150人。我縣2014年新生兒疾病篩查4817人，確診甲低患兒3例，PKU患兒1例，蠶豆病11例。第三十六頁，共134頁。疾病介紹下面介紹我國目前主要篩查的四種疾病

-----苯丙酮尿癥（PKU）

-----先天性甲狀腺功能減低癥（甲低，CH）

-----先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH)———紅細(xì)胞葡萄糖6磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD）第三十七頁，共134頁。先天性甲狀腺功能減低癥第三十八頁，共134頁。先天性甲狀腺功能減低癥（甲低，CH)是由于患兒甲狀腺發(fā)育不良或激素合成障礙，因而體內(nèi)甲狀腺激素水平不足，造成患兒體格發(fā)育落后，身材矮小，智力發(fā)育障礙。第三十九頁，共134頁。什么是甲狀腺激素甲狀腺激素是一種重要激素，作用于全身多系統(tǒng)、多器官。甲狀腺激素提高機(jī)體的代謝率，增加氧耗量，促進(jìn)生長發(fā)育，促使神經(jīng)系統(tǒng)的分化和成熟。在嬰兒時(shí)期甲狀腺激素促進(jìn)生長發(fā)育的作用最明顯，出生后頭三個(gè)月內(nèi)影響最大。第四十頁，共134頁。甲低表現(xiàn)

大多數(shù)患兒出生時(shí)無典型癥狀。新生兒生理性黃疸消退時(shí)間延長是最常見的癥狀，同時(shí)可有少哭、少動(dòng)、喂養(yǎng)困難、體溫不升、胎便延遲排出、腹脹、便秘。常在出生3-6個(gè)月后癥狀漸漸明顯，如體格遲緩，智力發(fā)育落后，各種生理功能低下。第四十一頁，共134頁。甲低治療采用甲狀腺激素進(jìn)行治療，大多選擇左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂）作為治療藥物。在治療中要嚴(yán)格遵照醫(yī)生囑咐，切不可擅自增加或減少藥物劑量，更不可擅自停藥。藥物過多會(huì)對患兒造成新的損害，而劑量不足則達(dá)不到治療效果。第四十二頁，共134頁。早期治療效果好早期治療---------------小兒的智力和體格正常發(fā)育生后1個(gè)月內(nèi)開始治療----絕大部分智力完全正常3個(gè)月內(nèi)開始治療--------智力基本正常6個(gè)月后開始治療--------智力會(huì)受到損害第四十三頁，共134頁。甲低治療時(shí)間根據(jù)疾病類型而不同部分需要終身治療-----永久性甲低部分需要治療2-3年-----暫時(shí)性甲低第四十四頁，共134頁。苯丙酮尿癥第四十五頁，共134頁。苯丙酮尿癥（PKU）是一種遺傳代謝病肝臟中苯丙氨酸羥化酶缺陷-----引起苯丙氨酸代謝障礙-----苯丙氨酸及其代謝產(chǎn)物在血液中濃度增高-----使大腦發(fā)育受到損傷----導(dǎo)致智力發(fā)育落后第四十六頁，共134頁。苯丙酮尿癥會(huì)造成大腦損害苯丙氨酸是人體生長和代謝必需的氨基酸

合成蛋白質(zhì)食物中的苯丙氨酸進(jìn)入體內(nèi)后

轉(zhuǎn)化成酪氨酸等苯丙氨酸羥化酶缺乏后，正常的代謝途徑被阻斷，苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物濃度增高，會(huì)導(dǎo)致大腦的損傷；同時(shí)酪氨酸減少導(dǎo)致多巴、多巴胺、腎上腺素等減少，也會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育。第四十七頁，共134頁。苯丙酮尿癥的表現(xiàn)嬰兒出生時(shí)外表看起來正常。有些患兒可能有喂養(yǎng)困難、嘔吐、睡眠不安、容易哭鬧等表現(xiàn)。未經(jīng)治療的患兒在出生數(shù)月后就會(huì)出現(xiàn)智力發(fā)育落后，頭發(fā)由黑變黃、皮膚白，汗和尿液有特殊的鼠尿臭（霉臭味），常伴有濕疹。隨著年齡增長，患兒智力低下越來越明顯，約60%的年長兒童有嚴(yán)重的智力障礙，約1/4患兒可能有癲癇發(fā)作。第四十八頁，共134頁。苯丙酮尿癥的治療關(guān)鍵在于早-----苯丙酮尿癥飲食控制越早越好嚴(yán)格----低苯丙氨酸飲食治療，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)、尤其是動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入但要保證總熱量、蛋白質(zhì)、一定數(shù)量的苯丙氨酸攝入，注意維生素、微量元素的補(bǔ)充持續(xù)---至少持續(xù)到青春發(fā)育成熟期，提倡終身治療

----青春發(fā)育成熟期后如果隨意進(jìn)食，高濃度的苯丙氨酸仍然會(huì)對精神情緒有一定影響康復(fù)干預(yù)-----同時(shí)輔以苯丙酮尿癥患兒的早期康復(fù)干預(yù)第四十九頁，共134頁。家長配合很重要?。。〖议L要做到---配合醫(yī)生

-----堅(jiān)持治療

------定期復(fù)查

------切勿中斷這是治療成功的關(guān)鍵只有規(guī)范正確的治療科學(xué)合理的飲食穩(wěn)定的血苯丙氨酸濃度苯丙酮尿癥患兒才可能與同齡兒童一樣健康成長。第五十頁，共134頁。苯丙酮尿癥預(yù)后不治療或晚治療-----大部分患兒都有智力發(fā)育落后，如運(yùn)動(dòng)和語言障礙。通過篩查，苯丙酮尿癥患兒能夠得到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)正規(guī)的治療，近90％患兒智力可達(dá)到正常同齡兒童。只有少部分患兒由于治療不夠配合或病情較重，血苯丙氨酸濃度控制不理想，可導(dǎo)致智力發(fā)育落后。第五十一頁，共134頁。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenitaladrenalcorticalhyperplasia，CAH)，呈常染色體隱性遺傳，是由于腎上腺皮質(zhì)激素生物合成酶系中某種或數(shù)種酶的先天性缺陷(目前能識(shí)別的六種酶，分別為：21-羥化酶缺陷、11B-羥化酶缺陷、17-羥化酶缺陷、3β羥脫氫酶缺陷、皮質(zhì)酮甲基氧化酶缺陷及先天性類脂質(zhì)性腎上腺增生)，使皮質(zhì)醇等激素水平改變所致的一組疾病。

第五十二頁，共134頁。由于皮質(zhì)醇水平降低，負(fù)反饋抑制垂體釋放促腎上腺激素（ACTH）的作用減弱，致ACTH分泌過多，腎上腺皮質(zhì)增生和分泌過多的該酶作用前合成的激素和前體物。

第五十三頁，共134頁。臨床表現(xiàn)：21-羥化酶缺乏的患兒最常見，且癥狀較為明顯，出現(xiàn)低血鈉、高血鉀、循環(huán)衰竭、失鹽危象可發(fā)生與生后數(shù)周內(nèi)，危及生命

根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為典型和非典型，典型包括（失鹽型、單純男性化）第五十四頁，共134頁。1.失鹽型

臨床表現(xiàn)最重的一型。除了雄激素過多引起的男性化表現(xiàn)外，有明確的失鹽表現(xiàn)。

失鹽的臨床表現(xiàn)可以是一些不特異的癥狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢。嚴(yán)重病人通常在出生后1～4周內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、高腎素血癥和低血容量休克等腎上腺危象表現(xiàn)。

第五十五頁，共134頁。2.單純男性化與失鹽型比較，除沒有嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)外，其他雄激素過多的臨床表現(xiàn)大致相同。占經(jīng)典型病人的1/4。第五十六頁，共134頁。3.非經(jīng)典型也稱為遲發(fā)型21-羥化酶缺陷癥，患者只有輕度雄激素過多的臨床表現(xiàn)。女性患者在出生時(shí)外生殖器正常或輕度陰蒂肥大，沒有外生殖器兩性畸形。輕度雄激素過多的癥狀和體征差異很大，很多受累個(gè)體會(huì)沒有癥狀。最常見的癥狀為兒童陰毛提早出現(xiàn)，或年輕女性中表現(xiàn)為嚴(yán)重囊性痤瘡、多毛癥、多囊卵巢、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥女性病人也存在生育能力下降，程度比經(jīng)典型病人輕。第五十七頁，共134頁。治療原則早期診斷后及應(yīng)及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。1.及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂（針對失鹽型患兒）

2.長期治療

（1）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療一方面可補(bǔ)償腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足，一方面可抑制過多的ACTH釋放，從而減輕雄激素的過度產(chǎn)生，故可改善男性化、性早熟等癥狀，保證患兒正常的生長發(fā)育過程。（2）鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素可協(xié)同糖皮質(zhì)激素的作用，使ACTH的分泌進(jìn)一步減少。可口服氟氫可的松，癥狀改善后，逐漸減量，停藥。因長期應(yīng)用可引起高血壓。在皮質(zhì)激素治療的過程中，應(yīng)注意監(jiān)測血17-羥孕酮或尿17-酮類固醇，失鹽型還應(yīng)該監(jiān)測血鉀、鈉、氯等，調(diào)節(jié)激素用量。

第五十八頁，共134頁。3.手術(shù)治療男性患兒勿需手術(shù)治療。女性兩性畸形患兒宜6個(gè)月～1歲陰蒂部分切除術(shù)或矯形術(shù)。第五十九頁，共134頁。紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥G-6-PD缺乏癥是一種X連鎖不完全顯性紅細(xì)胞酶缺陷病。我國是本病的高發(fā)區(qū)之一，呈南高北低的分布特點(diǎn)，患病率為0.2-44.8%。主要分布在長江以南各省，以海南、廣東、廣西、云南、貴州、四川等省為高。G6PD缺乏癥發(fā)病原因是由于G6PD基因突變，導(dǎo)致該酶活性降低，紅細(xì)胞不能抵抗氧化損傷而遭受破壞，引起溶血性貧血。第六十頁，共134頁。臨床表現(xiàn)G6PD缺乏癥的臨床表現(xiàn)與一般溶血性貧血大致相同。本病臨床表現(xiàn)的輕重程度不同，多數(shù)患者，特別是女性雜合子，平時(shí)不發(fā)病，無自覺癥狀，部分患者可表現(xiàn)為慢性溶血性貧血癥狀。常因食用蠶豆、服用或接觸某些藥物、感染等誘發(fā)血紅蛋白尿、黃疸、貧血等急性溶血反應(yīng)。因G6PD缺乏誘發(fā)的嚴(yán)重的急性溶血性貧血因紅細(xì)胞破壞過多，如不及時(shí)處理，可引起肝、腎、或心功能衰竭，甚至死亡。第六十一頁，共134頁。G6PD缺乏癥又是新生兒病理性黃疸的主要原因，據(jù)中山醫(yī)大的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，患G6PD缺乏癥的新生兒中，約50%的患兒會(huì)出現(xiàn)新生兒黃疸，其中約12%可發(fā)展為核黃疸，導(dǎo)致腦部損害。第六十二頁，共134頁。診治原則G6PD缺乏癥在無誘因不發(fā)病時(shí)，與正常人一樣，無需特殊處理。防治的關(guān)鍵在于預(yù)防，嚴(yán)格遵照以下健康處方，預(yù)防發(fā)作。其次是對妊娠晚期孕婦或新生兒服用小劑量苯巴比妥，可有效減低新生兒核黃疸的發(fā)生。輸血是本病急性發(fā)作時(shí)最有效的療法，其次是糾正酸中毒、處理腎衰。輕中度溶血患者一般用補(bǔ)液治療第六十三頁，共134頁。健康處方1．禁食蠶豆或蠶豆生加工品，避免在蠶豆開花、結(jié)果或收獲季節(jié)去蠶豆地2．禁止使用含萘的臭丸放入衣柜驅(qū)蟲3．禁止使用的藥物：乙酰苯胺、美藍(lán)、硝咪唑、呋喃旦叮、呋喃唑酮、呋喃西林、苯肼、伯氨喹啉、撲瘧母星、戊胺喹、磺胺、乙?；前?、磺胺吡啶、噻唑酮、甲苯胺藍(lán)、SMZ、TNT等4．慎用的藥物：撲熱息痛、非拉西丁、阿斯匹林、氨基比林、安替比林、安坦、維生素C、維生素K、氯霉素、鏈霉素、異煙肼、磺胺嘧啶、磺胺胍、磺胺異惡唑、氯喹、秋水仙堿、苯海拉明、左旋多巴、苯妥英鈉、普魯卡因酰胺、乙胺嘧啶、奎尼丁、奎寧、SM、TMP、優(yōu)降糖等5.感染性誘因：病毒性肝炎、流感、肺炎、傷寒、腮腺炎等6.凡感染后或接觸/服用以上食物或藥物數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐、面黃或蒼白、尿呈黃褐色或暗紅色等癥狀，屬急性溶血反應(yīng)，應(yīng)立即到醫(yī)院急診科就診！！第六十四頁，共134頁。貧困地區(qū)新生兒疾病篩查項(xiàng)目總體目標(biāo)：

盡早發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目?。▍^(qū)、市）貧困地區(qū)新生兒遺傳代謝病苯丙酮尿癥（PKU）、先天性甲狀腺功能減低癥（CH）和新生兒聽力障礙患兒，降低兒童智障和聽力殘疾發(fā)生率，提高人口素質(zhì)，促進(jìn)新生兒疾病篩查服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立和完善。

具體目標(biāo)：

1.為132.5萬例新生兒開展兩種遺傳代謝病（PKU和CH）篩查及新生兒聽力篩查。

2.對確診為苯丙酮尿癥和永久性聽力障礙的兒童實(shí)施康復(fù)救助。

3.項(xiàng)目地區(qū)新生兒父母對新生兒疾病篩查知曉率達(dá)60%以上。項(xiàng)目范圍和內(nèi)容：項(xiàng)目范圍和對象。21個(gè)?。▍^(qū)、市）14個(gè)國家集中連片特殊困難地區(qū)364個(gè)縣的農(nóng)村戶籍新生兒。

第六十五頁，共134頁。貧困地區(qū)新生兒疾病篩查項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)保障與管理：（一）中央財(cái)政為新生兒疾病篩查提供專項(xiàng)補(bǔ)助資金，1個(gè)新生兒補(bǔ)助120元，其中兩種遺傳代謝病篩查補(bǔ)助50元、聽力篩查補(bǔ)助70元。（二）中央財(cái)政對確診為永久性聽力障礙的兒童開展聽力干預(yù)和康復(fù)工作提供補(bǔ)助資金。①聽障兒童救助由殘聯(lián)系統(tǒng)承擔(dān)具體實(shí)施工作，對確診為永久性聽力障礙的兒童通過項(xiàng)目縣殘聯(lián)申請國家貧困聾兒康復(fù)救助項(xiàng)目。②對確診為苯丙酮尿癥的兒童納入本地新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障范圍給予補(bǔ)助。

第六十六頁，共134頁。貧困地區(qū)新生兒疾病篩查項(xiàng)目我市除洪江區(qū)、洪江市、鶴城區(qū)外，其他十個(gè)縣均納入貧困地區(qū)新生兒疾病篩查補(bǔ)助項(xiàng)目縣，將新生兒先天性甲狀腺功能減低癥（CH）和苯丙酮尿癥（PKU）兩種疾病篩查列入貧困地區(qū)新生兒疾病篩查免費(fèi)項(xiàng)目，由中央財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助50元/人次，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)下?lián)艿巾?xiàng)目縣婦幼保健院。為了便于管理，所在項(xiàng)目區(qū)域內(nèi)的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)住院分娩的新生兒均可享受到CH、PKU兩種代謝性疾病免費(fèi)篩查。第六十七頁，共134頁。2015年我縣新篩考核要求新生兒疾病篩查率達(dá)90%以上。統(tǒng)一使用BD采血針，提高標(biāo)本質(zhì)量，標(biāo)本合格率達(dá)99%以上。不合格標(biāo)本補(bǔ)采率達(dá)90%以上。篩查陽性患兒召回率達(dá)95%以上。第六十八頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜篩查

質(zhì)譜儀通過檢測物質(zhì)的質(zhì)量與電荷比（m/z)對物質(zhì)進(jìn)行定性和定量分析的儀器。如遇到患者有以下情況，請盡快在疾病發(fā)作期采樣保存：一、低血糖、酸中毒、高氨血癥、昏迷、肌張力低下；易激惹、驚厥、水電解質(zhì)紊亂；二、肝、脾腫大、膽汁淤積性黃疸、慢性腹瀉；不明原因黃疸；三、反復(fù)嘔吐；疑診缺氧缺血性腦??；敗血癥而無病史和實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)；四、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育倒退、智力落后；生長發(fā)育落后和骨關(guān)節(jié)改變；五、間歇發(fā)作的疾病急劇惡化；類似急性中毒而無毒物暴露或接觸史；六、嚴(yán)重感染表現(xiàn)而各種培養(yǎng)陰性；對所疑獲得性疾病治療無反應(yīng)；七、任何類型的反復(fù)發(fā)作急性腦病、低酮性低血糖；八、精神行為異常：煩躁、多動(dòng)、孤獨(dú)癥傾向，肌張力異常；九、長期食欲不佳、喂養(yǎng)困難、慢性嘔吐、肝功能不全或肝脾腫大；十、反復(fù)發(fā)作的Reye綜合癥；皮膚、毛發(fā)異常；頑固性濕疹；白內(nèi)障、晶體脫位；不明原因耳聾；特殊的體味；陽性家族史等；第六十九頁，共134頁。

遺傳代謝?。↖MD)簡介

遺傳性生化代謝缺陷的總稱；基因突變導(dǎo)致與蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、類固醇、維生素代謝、金屬離子等代謝有關(guān)的酶或轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷，使得代謝通路受阻致病。多為單基因遺傳病，大部份屬于常染色體隱性遺傳病，部分屬于伴性遺傳；遺傳代謝病病種繁多，目前已發(fā)現(xiàn)近3000余，單病發(fā)病率低，但總體發(fā)病率可達(dá)活產(chǎn)嬰兒的1/500.第七十頁，共134頁。遺傳代謝病發(fā)病機(jī)制ABC產(chǎn)物缺乏

D毒性旁路代謝產(chǎn)物正常代謝產(chǎn)物減少，代謝底物堆積，中間產(chǎn)物增多，旁路代謝亢進(jìn)，反饋減弱或抑制底物過多先天性酶缺陷或轉(zhuǎn)運(yùn)體缺陷第七十一頁，共134頁。遺傳代謝病分類（一）生化物質(zhì)疾病舉例糖代謝障礙半乳糖血癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥氨基酸代謝障礙苯丙酮尿癥、楓糖尿癥、酪氨酸血癥、蛋氨酸血癥尿素循環(huán)帶代謝障礙各型先天性高氨血癥，希特林蛋白缺乏癥有機(jī)酸代謝障礙丙酸血癥、甲基丙二酸血癥、異戊酸血癥脂肪酸代謝障礙原發(fā)性肉堿缺乏癥、中鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥線粒體代謝障礙高乳酸血癥、線粒體肌病第七十二頁，共134頁。遺傳代謝病分類（二）生化物質(zhì)疾病舉例核酸代謝障礙著色性干皮病、次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥內(nèi)分泌代謝障礙先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥維生素代謝障礙遺傳性維生素D依賴性佝僂病金屬元素代謝障礙肝豆?fàn)詈俗冃匀苊阁w沉積病粘多糖病核酸代謝障礙著色性干皮病、次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥第七十三頁，共134頁。遺傳性代謝病的臨床表現(xiàn)

（新生兒期）喂養(yǎng)困難，食奶少，體重不增少動(dòng)，嗜睡，嘔吐，抽搐黃疸延遲消退皮膚色素沉著、皮疹肌無力或肌張力增高猝死第七十四頁，共134頁。遺傳性代謝病的臨床表現(xiàn)

（嬰幼兒及兒童期）神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)育落后（智力、運(yùn)動(dòng)、語言），抽搐，肌無力或肌張力增高，精神、心理癥狀消化系統(tǒng)：喂養(yǎng)困難，進(jìn)食少，反復(fù)嘔吐、腹瀉，黃疸，肝脾腫大心臟：心肌肥大腎病皮膚：色素沉著、大片狀皮疹容貌：大頭或小頭畸形，面容異常猝死第七十五頁，共134頁。

遺傳性代謝病的臨床表現(xiàn)

約1/3患兒有無癥狀期，甚至青春期或成人才發(fā)病，感染、發(fā)熱、進(jìn)食大量蛋白質(zhì)食物可能為發(fā)病的誘因，患兒兩次發(fā)作間歇可完全“正?！碧禺愋圆粡?qiáng)，臨床難診斷第七十六頁，共134頁。遺傳性代謝病的危害神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)育落后（智力、運(yùn)動(dòng)、語言）抽搐，失明，失聰，精神異常營養(yǎng)不良肌無力肝、腎、心臟功能損害死亡：死亡率很高患者家庭經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)社會(huì)負(fù)擔(dān)第七十七頁，共134頁。

IMD常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示難治性酸中毒電解質(zhì)異常反復(fù)低血糖貧血肝功能異常高氨血癥血乳酸增高肌酸激酶顯著增高長期尿酮體陽性血脂增高膽固醇增高腎上腺皮質(zhì)激素異常性激素異常胰島素異常第七十八頁，共134頁。遺傳代謝病輔助檢查結(jié)果顯示B超檢查：肝，脾腫大，腎上腺心臟彩超：心肌肥大，心室擴(kuò)張頭顱核磁共振：腦發(fā)育不良，腦白質(zhì)變性、腦室、腦池?cái)U(kuò)大X線片：骨齡片，長骨及脊椎骨骼異常第七十九頁，共134頁。遺傳代謝病特異性檢測方法串聯(lián)質(zhì)譜檢測氣相色譜質(zhì)譜檢測酶活性檢測（肝脾腫大、粘多糖病）基因突變檢測基因芯片檢測全基因測序染色體檢測第八十頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)的基本原理質(zhì)譜儀：將分析物電離成各種質(zhì)荷比不同的帶電粒子，應(yīng)用電磁學(xué)原理，讓這些不同質(zhì)荷比的帶電粒子在空間或時(shí)間上分離，根據(jù)形成的質(zhì)圖譜和離子峰強(qiáng)度對分析物進(jìn)行準(zhǔn)確的定性、定量分析。第八十一頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜系統(tǒng)主要設(shè)備82儀器控制及數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)1525μ二元梯度高效液相泵高通量樣品管理器串聯(lián)四級桿質(zhì)譜儀第八十二頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)篩查優(yōu)勢用于檢測氨基酸、有機(jī)酸、脂肪酸代謝障礙IMD技術(shù)先進(jìn)：特異性強(qiáng)、靈敏度高篩查效率高：3分鐘內(nèi)完成1個(gè)標(biāo)本幾十種代謝物的分析，篩查幾十種遺傳代謝病疾病，多指標(biāo)聯(lián)合檢測降低了篩查的假陽性和假陰性。操作便捷：干血濾紙片采血容易，實(shí)驗(yàn)步驟相對簡單第八十三頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜篩查遺傳代謝病一次實(shí)驗(yàn)、一個(gè)血斑、3-4分鐘分析血液中10種氨基酸、20余種?；鈮A，篩查包括PKU在內(nèi)的幾十種遺傳代謝?。?9）第八十四頁，共134頁。氨基酸代謝性疾?。?7種）高笨丙氨酸血癥（HPA）Phe,Phe/Tyr尿氨酸氨甲酰磷酸轉(zhuǎn)移酶缺乏癥（OTCD)Cit絡(luò)氨酸血癥Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Tyr,Met楓糖尿病（MSUD）Leu,Val瓜氨酸血癥-Ⅰ、Ⅱ型（CitrullinemiaⅠ、Ⅱ)Cit精氨琥珀酸尿癥（ASA）ASA,Cit精氨酸血癥（Arginasemia)Arg同型胖氨酸尿癥（Homocystinuria）Met高甲硫氨酸血癥（Hypermethioninemia)Met組氨酸血癥（Histidinemia)His高脯氨酸血癥（Hyperprolinemia)Pro高尿氨酸血癥（Hyperornithinemia)Orn非酮性高甘氨酸血（Nonketotichyperglycinemia)Gly高鳥氨酸血癥、高氨血癥、同型瓜氨酸尿癥綜合征Orn,Cit第八十五頁，共134頁。有機(jī)酸血癥（14種）甲基丙二酸血癥（MMA）C3，C3/C2丙酸血癥（PA）C3，C3/C2，Gly異戊酸血癥（IVA）C5,C5/C2戊二酸血癥Ⅰ型（GA-Ⅰ）C5DC,C5DC/C8生物素酶缺乏癥（BTD）C5-OH,C3,C5OH/C3全羧化酶合成缺乏癥（HOSD)C5-OH,C5OH/C33-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥（3-MCC)C5-OH,C5OH/C33-甲基戊烯二酰輔酶A水解酶缺乏癥（3-MCH）C5-OH,C5OH/C33-羥-3-甲基戊二酰輔酶A裂解酶缺乏癥（3-HMG）C5-OH,C5OH/C3Β-酮硫解酶缺乏癥（BKT）C5-OH,C5:12-甲基-3羥基丁酰輔酶A脫氫酶缺乏癥（MHBD）C5-OH丙二酸血癥（MA）C3DC2-甲基丁酰輔酶A脫氫酶缺乏癥（MHBD）C5異丁酰輔酶A脫氫酶缺乏癥（IBD）C4第八十六頁，共134頁。脂肪酸β氧化代謝性疾病（14種）肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙（CTD）C0降低肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶缺乏癥Ⅰ型，Ⅱ型（CPTⅠ;CPTⅡ)C16，C14，C12,C0肉堿/?；鈮A移位酶缺乏癥（CACT）C16，C14，C12,C0極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(VLACD)C14:1，C16，C14，C12長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥（LCAD）C14:1，C16，C14，C12中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥(MCAD）C8，C10短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(SCAD）C4極長鏈-3-羥?；o酶A脫氫酶缺乏癥（LCHAD）C14-OH,C16-OH短鏈-3-羥酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥（LCHAD）C4-OH多種?；o酶A功能脫氫酶缺乏癥（MADD,GAⅡ）多種酰基肉堿增高2,4-二烯酰輔酶A脫氫酶缺乏癥（De-Red）C10:2中鏈3-酮?；o酶A硫解酶缺乏癥（MCKAT)C3DC,C6DC,C8DC乙基丙二酸腦病（EMA）C4線粒體三功能蛋白缺乏癥（MTP,TFP)多種?；鈮A增高第八十七頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)遺傳代謝病篩查對象篩查對象分為兩類：第一類：出生48小時(shí)后接受新生兒疾病篩查的新生兒，簡稱“篩查人群”第二類：出現(xiàn)類似遺傳代謝病癥狀，懷疑“遺傳代謝病”的人群，簡稱“高危人群”第八十八頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)遺傳代謝病篩查標(biāo)本采集標(biāo)本采集方法：“篩查人群”：生后48小時(shí)采足跟血“高危人群”：就診時(shí)采末梢血，急性發(fā)病(血氨高、電解質(zhì)紊亂）時(shí)采血更多能發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，疾病間歇期生化指標(biāo)可能正常。第八十九頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)遺傳代謝病篩查標(biāo)本采集要求血斑要求：至少三個(gè)血斑，每個(gè)血斑直徑大于8毫米，血斑自然滲透，濾紙正反兩面血斑一致，血斑無污染無滲血環(huán)第九十頁，共134頁。特殊情況的標(biāo)本采集91新生兒無法正常進(jìn)食者。必須再哺乳滿24小時(shí)后采血片或登記后復(fù)采；早產(chǎn)（孕期＜37周）或重病患兒建議待體重達(dá)2200g以上再行采血，需延遲采血者則由醫(yī)師決定日期，最遲不宜超過30天；第九十一頁，共134頁。特殊情況的標(biāo)本采集92輸血一周后方可采血，（緊急狀況下，輸血3天后可以采血，但需要再復(fù)檢）；使用抗生素治療的需要標(biāo)明，否則會(huì)對C5有影響；對提前出院的，可先收費(fèi)并叮囑于2-5天后回院采血溶血標(biāo)本：導(dǎo)致氨基酸增高，鳥氨酸增高不能用EDTA抗凝血，肝素抗凝血可用于氨基酸檢測第九十二頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜的新生兒篩查步驟標(biāo)本采集：干血濾紙片標(biāo)本制備：衍生化法、非衍生化法串聯(lián)質(zhì)譜分析實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控：衛(wèi)生部臨檢中心、美國CDC質(zhì)控解讀結(jié)果，出具報(bào)告：經(jīng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師難點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)室各中心建立自己的檢測切值和臨床切值配備專業(yè)的臨床醫(yī)師解讀報(bào)告第九十三頁，共134頁。切值設(shè)定和結(jié)果判讀建立本實(shí)驗(yàn)室各指標(biāo)切值，區(qū)分篩查陰性和篩查陽性人群新生兒：胎齡>37周，體重>2.5kg，生后2-7天，2萬例；非新生兒：年齡>28天，健康兒童1000~2000例；上限值P99.5，下限值P0.5建立本實(shí)驗(yàn)室各疾病臨床警戒值：高度懷疑某疾病第九十四頁，共134頁。不同結(jié)果分類處理原則95類型篩查結(jié)果疾病風(fēng)險(xiǎn)后續(xù)處理A超出警戒值高風(fēng)險(xiǎn)立即電話通知召回，實(shí)施診斷B2次超出切值高風(fēng)險(xiǎn)緊急通知重新采樣，同時(shí)檢查實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)C1次超出切值中風(fēng)險(xiǎn)檢查實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，原血片重做D篩查陰性低風(fēng)險(xiǎn)正常兒童保健，如有癥狀，立即轉(zhuǎn)診第九十五頁，共134頁。串聯(lián)質(zhì)譜及氣相質(zhì)譜技術(shù)臨床應(yīng)用

（上海新華醫(yī)院）臨床疑似患者19154例，診斷1182例，陽性率6.2%，疾病種類：疾病種類例數(shù)百分比氨基酸代謝病1261051.6有機(jī)酸血癥942736.1脂肪酸代謝病714512.3合計(jì)281182100.0第九十六頁，共134頁。我院串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病篩查譜氨基酸代謝障礙疾病（8種）苯丙酮尿癥酪氨酸血癥楓糖尿病瓜氨酸血癥1型/2型精氨酰琥珀酸血癥精氨酸血癥高鳥氨酸血癥蛋氨酸血癥脂肪酸代謝障礙疾?。?種）原發(fā)肉堿缺乏癥肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-1缺乏癥肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-2缺乏癥肉堿轉(zhuǎn)位酶缺乏癥極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏長鏈3-羥基?；o酶A脫氫酶缺乏中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏多第九十七頁，共134頁。我院串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病篩查譜有機(jī)酸代謝障礙（9種）甲基丙二酸血癥丙酸血癥異戊酸血癥3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥3-甲基戊烯二酸血癥3-羥-3-甲基戊二酸尿癥β-酮硫解酶缺乏癥多種羧化酶缺乏癥戊二酸血癥I型串聯(lián)質(zhì)譜篩查26項(xiàng)遺傳代謝病CH、G6PD、CAH我院新生兒遺傳代謝病篩查病種達(dá)到29種第九十八頁，共134頁。Ms-Ms在湖南省婦幼保健院的應(yīng)用完成新生兒疾病篩查10056例，可疑陽性病例459例，陽性篩查率4.56%確診7例遺傳代謝病，患病率為1：1436。苯丙酮尿癥（2例）、原發(fā)肉堿缺乏癥（2例）、甲基丙二酸血癥（1例）、希特林蛋白缺乏癥（1例）、肉堿轉(zhuǎn)位酶缺乏癥（1例）完成臨床高危人群遺傳代謝病篩查315例，未發(fā)現(xiàn)陽性病例第九十九頁，共134頁。病例一吳寶寶，男，40周平產(chǎn)，出生體重3.5Kg。出生情況良好，生后一般情況可，無異常。混合喂養(yǎng)，吃奶好，二便可。新篩（串聯(lián)質(zhì)譜）：游離肉堿（C0）=2.98umol/L(降低)復(fù)查：C0=2.83umol/L(降低)，16烷?；鈮A（C16）=0.2umol/L(降低)，18烷?；鈮A（C18）=0.08umol/L(降低)臨床診斷：原發(fā)肉堿缺乏癥第一百頁，共134頁?；蛟\斷：OCTN2基因突變檢測（+）治療：1、左卡尼?。?00-200mg/Kg/d2、預(yù)防低血糖，避免饑餓，多餐飲食，避免長時(shí)間運(yùn)動(dòng)。3、定期復(fù)診，隨訪情況：現(xiàn)9月齡，生長發(fā)育、智能發(fā)育正常。游離肉堿（C0）=42.88umol/L第一百零一頁，共134頁。原發(fā)肉堿缺乏癥定義：細(xì)胞膜上肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷，導(dǎo)致體內(nèi)游離肉堿缺乏，脂肪酸氧化代謝受阻，引起低血糖和能量代謝障礙。又稱肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)攝取障礙（CUD）或肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)障礙（CTD）患病率：美國：<1/1000000,臺(tái)灣：1/116543上海：1/41620原發(fā)肉堿缺乏癥可能在中國人中發(fā)病率較高第一百零二頁，共134頁。原發(fā)肉堿缺乏癥發(fā)病年齡：新生兒期～兒童期，2～6歲為多見嬰幼兒期（一般病情較重）：左室肥大（擴(kuò)張型或肥厚性心肌病）肝大、肝功能障礙（低酮低血糖、高血氨、轉(zhuǎn)氨酶高）肌張力低下、發(fā)育遲緩反復(fù)嘔吐、腹瀉、腦病第一百零三頁，共134頁。原發(fā)肉堿缺乏癥遲發(fā)型（病情相對較輕）：心臟擴(kuò)大、心電圖改變、肝腫大運(yùn)動(dòng)不耐受、肌無力可平時(shí)“正?！保蜷L時(shí)間禁食、饑餓、勞累、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等因素誘發(fā)急性發(fā)作極端情況下有猝死的可能第一百零四頁，共134頁。原發(fā)肉堿缺乏癥常規(guī)檢查：低血糖、酮體陰性，轉(zhuǎn)氨酶高，肌酸激酶高，高血氨，高尿酸，尿酮體陰性串聯(lián)質(zhì)譜：游離肉堿（C0）顯著降低，合并多種?；鈮A降低尿氣相質(zhì)譜：己二酸、庚二酸、辛二酸可增高（無特異性）心臟彩超：擴(kuò)張性或肥厚性心肌病基因診斷：確診依據(jù)第一百零五頁，共134頁。原發(fā)肉堿缺乏癥常規(guī)檢查：低血糖、酮體陰性，轉(zhuǎn)氨酶高，肌酸激酶高，高血氨，高尿酸，尿酮體陰性串聯(lián)質(zhì)譜：游離肉堿（C0）顯著降低，合并多種?；鈮A降低尿氣相質(zhì)譜：己二酸、庚二酸、辛二酸可增高（無特異性）心臟彩超：擴(kuò)張性或肥厚性心肌病基因診斷：確診依據(jù)第一百零六頁，共134頁。原發(fā)肉堿缺乏癥鑒別診斷：母源性肉堿缺乏：母親為原發(fā)性肉堿缺乏癥孕婦營養(yǎng)不良，長期素食早產(chǎn)兒繼發(fā)性肉堿缺乏：長期禁食、長期素食、豆奶粉喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)，繼發(fā)于有機(jī)酸血癥、脂肪酸氧化代謝障礙第一百零七頁，共134頁。原發(fā)肉堿缺乏癥治療原則：終身補(bǔ)充左旋肉堿：停藥可能導(dǎo)致猝死避免饑餓預(yù)防低血糖避免長時(shí)間運(yùn)動(dòng)多進(jìn)食牛、羊肉類第一百零八頁，共134頁。病例二周寶寶，女，足月剖宮產(chǎn)，正常出生體重。出生時(shí)一般情況可，Apgar評分10分，無窒息、肺炎、病理性黃疸史。生后第4天出現(xiàn)不明原因嗜睡、反應(yīng)差，肌張力低下，呼吸困難，高氨血癥等異常，進(jìn)行性加重，積極對癥治療癥狀改善不明顯。串聯(lián)質(zhì)譜新生兒疾病篩查：C3（丙酰肉堿）5.93umol/L（增高），C3（丙酰肉堿）/C0（游離肉堿）0.6（增高）C3（丙酰肉堿）/C2（乙酰肉堿）0.6（增高）第一百零九頁，共134頁。病例二結(jié)合病史，高度懷疑甲基丙二酸血癥或丙酸血癥：立即大劑量維生素B12治療1mg,肌注，每3天1次，病情顯著改善尿有機(jī)酸：甲基丙二酸顯著增高基因分析確診：甲基丙二酸血癥基因（+）第一百一十頁，共134頁。病例二后續(xù)治療與隨訪：不含支鏈氨基酸（異亮氨酸、吉氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸）的特殊奶粉維生素B12：1mg，im,1-2次/周左卡尼丁：50-100mg/Kg/d腦康復(fù)訓(xùn)練4月齡，一般情況可，精神好，無喂養(yǎng)困難等異常。身高、體重正常，豎頭穩(wěn)，余（-）。C3（丙酰肉堿）26.14，GESELLDQ88分。第一百一十一頁，共134頁。甲基丙二酸血癥甲基丙二酸血癥（MMA）是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶（mut）或輔酶VitB12缺乏導(dǎo)致甲基丙二酸體內(nèi)堆積，機(jī)體有機(jī)酸代謝紊亂的一種有機(jī)酸血癥?；疾÷剩簢H：1：50000～127000國內(nèi)（上海）：1：36078MMA是我國比較常見的有機(jī)酸血癥第一百一十二頁，共134頁。甲基丙二酸血癥分類甲基丙二酰輔酶A變位酶缺陷：mut0型，mut-型VitB12代謝障礙：cblA,cblB,cblC,cblD,cblE,cblF五個(gè)亞型VitB12負(fù)荷試驗(yàn)：VitB12有效型、VitB12無效型是否合并HCY增高：單純甲基丙二酸血癥、甲基丙二酸血癥合并HCY增高第一百一十三頁，共134頁。甲基丙二酸血癥新生兒期發(fā)病的有機(jī)酸血癥往往病情嚴(yán)重，進(jìn)展快，表現(xiàn)無特異性，多見喂養(yǎng)困難、意識(shí)障礙、肌張力異常、抽搐、高氨血癥等。年長兒可能因智力低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、癲癇在康復(fù)科就診，因貧血、骨髓抑制在血液科就診，可因間質(zhì)性腎炎在腎內(nèi)科就診成人可因精神、心理異常在精神科就診第一百一十四頁，共134頁。

甲基丙二酸血癥常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：

貧血、粒細(xì)胞、血小板減少尿酮體陽性，低血糖、高血氨、高乳酸代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂、肝腎功能異?？珊喜⑼桶腚装彼嵩龈叩谝话僖皇屙摚?34頁。甲基丙二酸血癥特殊實(shí)驗(yàn)室檢查顯示串聯(lián)質(zhì)譜檢測：丙酰肉堿（C3）增高，丙?；鈮A/游離肉（C3/C0）丙酰基肉堿/乙?；鈮A（C3/C2）比值增高可合并蛋氨酸降低尿有機(jī)酸分析：甲基丙二酸、3-羥基丙酸、甲基枸櫞酸增高基因突變分析確診第一百一十六頁，共134頁。甲基丙二酸血癥治療：不含支鏈氨基酸的特殊食品：對于VitB12無效、部分有效型維生素B12治療：VitB12有效型、部分有效型甜菜堿：合并HCY增高者保證合宜的蛋白攝入：嬰兒2.5~3.5g/kg/d,兒童30-40g/d,成人：50~60g/d急性期急診處理！第一百一十七頁，共134頁。甲基丙二酸血癥預(yù)后早期治療和預(yù)防危象發(fā)作可明顯降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥VitB12有效型預(yù)后較好VitB12無效型預(yù)后不佳，存在發(fā)育落后或死亡mut0型預(yù)后最差，60%死亡，40%發(fā)育明顯遲緩，新生兒期發(fā)作的改型死亡率高達(dá)80%第一百一十八頁，共134頁。病例三許寶寶，女，足月剖宮產(chǎn)，雙胎之大，出生體重2250g，出生時(shí)一般情況可，無新生兒窒息、肺炎等病史，有黃疸史，予退黃治療。母乳喂養(yǎng)，吃奶一般，大便較稀。串聯(lián)質(zhì)譜新生兒疾病篩查：瓜氨酸98umol/L（增高），瓜氨酸/苯丙氨酸2.02（增高）復(fù)查：瓜氨酸198umol/L（增高），瓜氨酸/苯丙氨酸24.66（增高）召回確診。第一百一十九頁，共134頁。病例三體查：身長50.4cm，體重3.75kg，頭圍35.3cm。精神尚可，反應(yīng)一般，胖圓臉，顏面皮膚稍黃染，未見皮疹，余（-）。輔助檢查：肝功能：總膽123umol/L，直膽83.3umol/L，膽汁酸234umol/L，ALT31.1U/L，AST89.931.1U/L串聯(lián)質(zhì)譜：瓜氨酸349umol/L↑，精氨酸237.5umol/L↑，鳥氨酸237.5umol/L↑，蛋氨酸371umol/L，酪氨酸322.5umol/L↑GC-MS:4-羥基苯丙酮酸、4-羥基丙乳酸顯著增高第一百二十頁，共134頁。病例三臨床診斷：希特林蛋白缺乏癥治療：靄兒舒特殊奶粉熊去氧膽酸每3個(gè)月復(fù)診一次基因分析確診：希特林蛋白缺乏癥基因（+）隨訪：7月齡，無黃疸，喂養(yǎng)好，二便可。身高、體重-1sd，精神好，反應(yīng)可，臉型正常。肝功正常，瓜氨酸32umol/L，運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，發(fā)育商（DQ）92第一百二十一頁，共134頁