Fleischner指南解讀

1、根據(jù)：兩個國際指南解讀根據(jù)：兩個國際指南解讀Ost D，GouldMK.Decision Making in Patients with Pulmonary NodulesAm J Respir Crit Care 2012，Med Vol 185, (4), 363372, 1 Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice: the solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:25352542.2 Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR

2、, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:108S130S. 3 Xu DM, van der Zaag-Loonen HJ, Oudkerk M, Wang Y. Smooth or attached solid indeterminate nodules detecte

3、d at baseline CT screening in the nelson study: cancer risk during 1 year of follow-up. Radiology 2009;250:264272. 4 Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:782787.+ (A) Ground-glass opacity. (B) Mixed ground glass and solid nodul

4、e, also called a semisolid nodule. (C) Solid lung nodule.毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。55 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺陰影2 年。無吸煙史。CT 影像學(xué)所見：右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結(jié)節(jié)影，密度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6 mm, 未見分葉毛刺，有小空泡征（圖1），后段病灶4 mm 有分葉（圖2）。隨訪2 年，未見體積增大但密度略有增濃，右上葉尖段病灶周圍疑有增粗的血管，右上葉后段病

5、灶有血管進入。遂剖胸手術(shù)。術(shù)后病理：右肺上葉尖段見肺泡上皮異型增生，伴肺泡間隙增寬，肺泡纖維組織增生伴玻璃樣變，考慮肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑 6 mm）。右肺上葉后段肺泡上皮異型增生，部分腺體符合原位腺癌（直徑 4 mm）部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影征或微結(jié)節(jié)，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。5 mm 的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預(yù)后良好的伏壁生長型。55 歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影9 個月。吸煙600 年支。CT 影像學(xué)所見：右下肺見一小結(jié)節(jié)12 mm11 mm，部分毛玻璃樣影，中心為小片實性密度，可見一血管進入腫瘤。隨訪中見結(jié)節(jié)分葉明顯，中心實性成分有增大趨勢（圖3）。遂

6、電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）探查，術(shù)中冰凍切片為腺癌。手術(shù)病理：右肺下葉前基底段浸潤性腺癌，12 mm10 mm 6 mm，以伏壁生長型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。56 歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)影5 個月。無吸煙史。胸部CT 影像學(xué)所見（2011 年9 月）：右肺下葉結(jié)節(jié)狀影，直徑約10 mm，邊界清楚與胸膜緊鄰，內(nèi)部密度均勻為實性結(jié)節(jié)。5 個月后隨訪CT 薄層重建可見輕度分葉征象。遂剖胸探查。病理：右肺下葉浸潤性腺癌，乳頭狀腺癌為主，中分化，腫瘤大小8 mm7 mm7 mm。實性結(jié)節(jié)：致密均勻的小結(jié)節(jié)，如伴有分葉、刷狀毛刺、胸膜牽扯征，則惡性可能性極大。由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電

7、子發(fā)射體層攝影（PET）對于8 mm 的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無進展并結(jié)合影像學(xué)特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據(jù)。值得注意的是，惡性實性結(jié)節(jié)的病理類型多為浸潤性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實性亞型為主。在小結(jié)節(jié)病灶中即使是實性結(jié)節(jié)也極少見到鱗癌，我們分析了107 個小結(jié)節(jié)病灶，無一例為鱗癌。右下肺實性結(jié)節(jié)，邊緣銳利且有分葉，隨訪過程中明顯增大，手術(shù)病理：錯構(gòu)瘤。提示：良性病變也可表現(xiàn)增大趨勢Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE. Evaluation of nodules detected by screening f

8、or lung cancer with low dose spiral computed tomography. Lung Cancer 2003;41(suppl 2):S40.Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2ndedition). Chest

9、 2007;132:94S107S.Hasegawa M, Sone S, Takashima S, et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000;73: 12521259.MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the

10、Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400現(xiàn)存指南：-Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nod

11、ule. N Engl J Med 2003; 348:25352542.Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD; American College of Chest Physicians. The solitary pulmonary nodule. Chest 2003;123(suppl 1):89S96S.MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected

12、on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400MacMahon H, MB, BCh, BAO. Aus

13、tin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400-Decision Making in Patients with Pulmonary Nodules Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 363372, Feb 15, 2012實性肺結(jié)節(jié)fleischner soc

14、iety指南2補充說明：(1)連續(xù)1 mm圖像是監(jiān)測微小無癥狀結(jié)節(jié)增長的最佳選擇，尤其對純GGNs。有必要采用連續(xù)薄層有必要采用連續(xù)薄層CT(1 mm層厚層厚) 盡可能避免在盡可能避免在厚層圖像厚層圖像(通常是通常是5 mm)上將實性結(jié)節(jié)誤以為非實性結(jié)節(jié)上將實性結(jié)節(jié)誤以為非實性結(jié)節(jié)(圖圖1，2)(2)任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數(shù)據(jù)表明，純GGNs罕見為轉(zhuǎn)移性。圖 2 短期隨訪良性GGNs的價值：為l mm靶重建肺窗圖像，圖3示右肺下葉局灶性磨玻璃密度(GGO)病變，3個月隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變明顯變小(圖4)，提示該病變?yōu)榉翘禺愋匝装Y圖圖 2 2圖5，6連續(xù)薄

15、層l mm CT圖像對確定病變細微變化的價值。圖5局部放大后示右肺上葉1個純GGN。20個月后隨訪復(fù)查與鄰近血管相比可以很好地證實位于同一解剖層面，可以明確判定病變未見明顯變化。術(shù)后病理證實為原位腺癌(AIS)6圖7，8 內(nèi)部實性成分5 mm的部分實性結(jié)節(jié)。圖7為5 mm肺窗圖像，右肺中葉可見1GGN，實性成分5 mm。連續(xù)的l mm薄層圖像有利于鑒別實性成分和在病變內(nèi)走行的血管。術(shù)后病理證實為微浸潤腺癌(MIA)圖 910決定閾值與肺癌概率：觀察閾值為肺癌可能性較低，需要進行嚴密CT連續(xù)掃描觀察；外科閾值為肺癌可能性高，需要進行手術(shù)。如果癌癥可能性位于兩閾值之間則應(yīng)進行其他診斷檢查，如CT引

16、導(dǎo)下穿刺活檢或PET檢查。這些閾值可因某些情況而改變，譬如患者合并其它疾病或有手術(shù)的高危因素則增加手術(shù)閾值；對肺結(jié)節(jié)的改良的容積掃描可以減少觀察時間的風(fēng)險，而增加觀察閾值。觀察和手術(shù)閾值常取決于無并發(fā)癥、手術(shù)危險因素、患者個人喜好以及診斷方法等。肺癌可能性分析肺癌可能性分析Journal of thoracic oncology . 2011;6: 244285針對浸潤性腺癌，另外分為3 個等級，重點強調(diào)其復(fù)雜多樣的病理亞型。這3 個等級包括： 預(yù)后差的實體、微乳頭型病變、浸潤性黏液腺癌和膠樣腺癌 預(yù)后好的非黏液樣貼壁生長的病變； 預(yù)后中等的乳頭、腺泡為主的腺癌亞型33。(J Thorac Oncol. 2011;6: 244285)馮瑞娥 中華結(jié)核和呼吸雜志 2012,35,95應(yīng)用小活檢及應(yīng)用小活檢及細胞學(xué)對肺腺細胞學(xué)對肺腺癌的診斷流程癌的診斷流程(-ve negative; ive positive; TTF-1: thyroid transcri