2022年臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)之妊娠合并甲亢治療

2022年臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)之妊娠合并甲亢治療

（1）孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕為妥，用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)實行避孕措施。

（2）孕期處理：

1）甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，留意胎兒宮內(nèi)生長速度，樂觀掌握妊高征。

2）妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)連續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、后期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血TT4水平不超過正常上限的1.4倍為度，也即可有輕度甲亢。＞1.4倍正常上才用抗甲狀腺藥物?？辜谞钕偎幬镏?，丙基硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在四周醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。網(wǎng)組織中轉(zhuǎn)化成發(fā)揮效能的T3，使血清T3水平快速下降。常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢掌握后可漸漸減量。在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用掌握甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性微小。對于在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺激素的問題有爭辯，因甲狀腺激素不易通過胎盤，使用后反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯(lián)合應(yīng)用能消退由于抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預(yù)防胎兒由于抗甲狀腺藥物的影響發(fā)生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。

3）由于抗甲狀腺藥物能快速通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有人主見在抗甲狀腺藥物治療后行甲狀腺次全切除術(shù)，并取得良好效果，但目前一般意見認為妊娠期應(yīng)避開甲狀腺切除術(shù)，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大，術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。

4）β受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）的應(yīng)用，劑量10～20mg，每日3次。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性病癥。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速預(yù)備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴峻低血壓，長期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，以及胎兒宮內(nèi)生長緩慢，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。

5）產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產(chǎn)的指征，妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內(nèi)生長緩慢可能，故孕期要加強對甲亢的觀看和掌握，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產(chǎn)。

6）產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但我們認為應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴峻程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。

7）甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未掌握而停頓抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會誘發(fā)甲亢危象，如不準時治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時一次口服；他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時一次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入。口服復(fù)方碘溶液，每日30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應(yīng)用時留意心臟功能。利血平1～2mg，肌內(nèi)注射，每6小時一次。氫化可的松每日200～400mg，靜脈滴注；并予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及冷靜解熱劑，訂正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。

8）新生兒治理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，需留意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。

母體TSH、T4與T3很難通過胎盤屏障，但長效甲狀腺刺激素（LATS）很簡單通過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發(fā)生新生兒甲狀腺功能亢進，這些新生兒可以消失明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進的體征，臍血測定T4和TSH濃度可估價新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在誕生后馬上消失，或1周后才消失。新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10