乙肝患者該如何進(jìn)行抗病毒治療西安乙肝醫(yī)院詳解演示文稿

乙肝患者該如何進(jìn)行抗病毒治療西安乙肝醫(yī)院詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期二（優(yōu)選）乙肝患者該如何進(jìn)行抗病毒治療西安乙肝醫(yī)院現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期二全世界乙肝病毒感染的流行概況現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期二我國HBV感染流行現(xiàn)狀我國是HBV感染的高流行區(qū)。我國HBV感染率概況為：抗HBc及／或抗HBs陽性：60％（不包括疫苗接種者）HBsAg攜帶者：7.18％慢性乙型肝炎：2％非感染人群：26％資料來源：駱抗先，《乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床》現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期二乙肝傳染源各種急性、慢性乙肝病人以及HBV攜帶者均為傳染源。HBV攜帶者常無癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，是最重要的傳染源。傳染性的強(qiáng)弱與病毒的復(fù)制狀態(tài)有關(guān)。乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg、HBV-DNA陽性者傳染性強(qiáng)。現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期二傳播途徑血液傳播、（輸血、血制品、醫(yī)療器械等）

日常生活（傷口、共用刀具、消化道粘膜破損或潰瘍等）

母嬰傳播性傳播乙肝病毒的傳播途徑主要有：現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV主要存在于病人的血液。在體液和分泌物（如唾液、精液、陰道分泌物等）中含量很微少，故仍以經(jīng)血傳播為主。傳播途徑現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期二二、基礎(chǔ)知識概述現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期二乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)管型顆粒和小球形顆粒為空心包膜，不含核酸，無感染性小球形顆粒Dane’s顆粒管形顆?，F(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期二

HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，其完整的病毒顆粒（即Dane顆粒）直徑42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg)，在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血循環(huán)中，其本身只有抗原性而無感染性。2、核心部分：包括部分雙股環(huán)狀DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，為病毒復(fù)制的主體，有傳染性。乙肝病毒感染后基本無法從人體內(nèi)完全清除。因?yàn)橐腋尾《净蚩梢院透渭?xì)胞核整合形成cccDNA，在肝細(xì)胞內(nèi)長期存活。而目前的治療手段尚無法清除cccDNA。現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期二乙肝病毒的結(jié)構(gòu)外膜核殼負(fù)鏈DNA正鏈DNA現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV在肝細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制A(n)mRNAcccDNAHBsAg

包膜負(fù)鏈DNA包裹后的前基因

mRNA傳染性HBV病毒顆粒傳染性HBV病毒顆粒部分雙鏈DNA逆轉(zhuǎn)錄酶DNA聚合酶肝細(xì)胞現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期二乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理

乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，并發(fā)生反應(yīng)。如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之

急性乙肝如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下狀態(tài)，機(jī)體對已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥

慢性乙肝如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞，病毒與人體“和平共處”

乙肝病毒攜帶者現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期二HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥表現(xiàn)肝組織無明顯異常肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然病程

免疫耐受免疫清除非活動或低復(fù)制期再活動活動性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活動性慢性乙型肝炎肝硬化現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV感染者的可能轉(zhuǎn)歸

13歲25-30歲425歲

免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng)免疫功能低下慢性識別病毒清除病毒反復(fù)清除乙肝幼年感染免疫功能正常肝纖維化終生不識別病毒清除肝硬化

失代償性肝硬化

肝癌終生攜帶e抗原/e抗體無癥狀血清轉(zhuǎn)換無體征產(chǎn)生s抗體現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV感染的轉(zhuǎn)歸急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染5%~10%

肝硬化肝功能衰竭肝細(xì)胞癌

慢性乙型肝炎5年發(fā)生率12%~25%5年發(fā)生率5%~15%5年發(fā)生率20%~23%肝移植嬰兒期感染

85%~95%

現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期二三、血清學(xué)指標(biāo)的臨床意義現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期二肝功能(主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT)乙肝病毒感染標(biāo)志物

※HBV-DNA※血清學(xué)標(biāo)志:（兩對半）

抗原抗體外膜HBsAg（PreS1）HBsAb

核殼分泌蛋白HBeAgHBeAb

核殼結(jié)構(gòu)蛋白HBcAb

（IgM）

肝組織病理學(xué)檢查HBV感染者常規(guī)檢查項(xiàng)目現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBsAg和抗HBsHBsAg：組裝病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外膜蛋白與其相應(yīng)的抗體形成復(fù)合物與一些肝外疾病有關(guān)。HBsAg:

只具有抗原性，無傳染性急性自限性HBV感染：感染HBV后1－2周（11－12周）HBsAg出現(xiàn)，持續(xù)1－6周（20周）。HBsAg可持續(xù)多年甚至終身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高復(fù)制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢復(fù)期時(shí)病毒低復(fù)制；或者在組織病變高度活動時(shí)病毒和抗原已被部分清除。少數(shù)可因病毒變異，以致HBsAg的抗原性有改變，與試劑抗體的親和性降低。

現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBsAg和抗HBs抗HBs：是一種保護(hù)性抗體，出現(xiàn)在急性感染的后期，約半數(shù)在HBsAg（－）后數(shù)月才可檢出。6－12個月后逐步達(dá)到高峰，持續(xù)多年后逐步下降。部分人終身不產(chǎn)生抗HBs。陽性表示：感染HBV后病毒清除形成對HBV免疫力；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動免疫。HBV感染時(shí)間久，可能表現(xiàn)為HBsAg(－)/抗HBs(+)慢性肝?。[匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少數(shù)仍由乙型肝炎進(jìn)展而來；30%乙型肝炎肝硬化進(jìn)展的HCC可抗HBs（+）。

現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBsAg和抗HBs前S1蛋白/抗前S1蛋白（PreS1/抗PreS1）

PreS1在HBV感染早期緊接著HBsAg出現(xiàn)，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除的最早跡象。PreS1陽性是HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志，如果PreS1持續(xù)陽性，提示感染慢性化?？筆reS1是最早出現(xiàn)的抗體，參與病毒清除機(jī)制。最早出現(xiàn)抗前S，可能是病毒將清除最早標(biāo)志物?，F(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBcAg和抗HBcHBcAg：是病毒核殼的結(jié)構(gòu)蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中檢出，較HBsAg有更強(qiáng)的免疫原性?？笻Bc：非保護(hù)性抗體；產(chǎn)生早、量大、持續(xù)時(shí)間長；是HBV感染的印證。幾乎所有感染者抗HBc陽性。在急性期幾乎在所有感染個例都可檢出抗HBc，有時(shí)是唯一的血清標(biāo)志物。無論肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持續(xù)存在數(shù)十年。IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM－早期抗體（1周－6月），抗HBcIgG－出現(xiàn)晚－終身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示提示急性感染或慢性乙肝急性發(fā)作。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示過去感染?，F(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV的抗原抗體系統(tǒng)：HBeAg和抗HBeHBeAg：是功能蛋白。是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制較實(shí)用的血清標(biāo)志物。臨床意義：在急性HBV感染HBeAg僅存在于感染的早期，在病變極期之后HBeAg消失，持續(xù)存在者預(yù)示趨向慢性。在慢性HBV感染時(shí)，HBeAg是免疫耐受的調(diào)節(jié)因子，HBeAg持續(xù)存在，提示患者處于高感染低應(yīng)答期。前C區(qū)或C基因啟動子變異可導(dǎo)致HBeAg陰性而事實(shí)上HBVDNA存在復(fù)制。40%肝炎為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎?，F(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV的抗原抗體系統(tǒng)HBeAg和抗HBeHBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換。每年約有10％的病例發(fā)生自發(fā)血清轉(zhuǎn)換。抗HBe：部分保護(hù)性抗體；是HBV感染病毒復(fù)制低下、病變靜止的標(biāo)志；但在抗HBe(+)慢性活動性肝病可有病毒活躍復(fù)制，絕大多數(shù)是前C或C基因啟動子變異毒株，是病變持續(xù)活動的原因。有些HBV感染HBeAg消失后可不出現(xiàn)抗HBe（小二陽）。HBeAg(－)/抗HBe(－)的慢性HBV感染有不同的感染狀態(tài)：有的表示病毒復(fù)制已靜息，但無抗HBe應(yīng)答；有的病毒復(fù)制一時(shí)減少，HBeAg消失后可再現(xiàn)?，F(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期二

HBV血清學(xué)檢測的基本意義————————————————————————————————項(xiàng)目意義————————————————————————————————

HBsAg

標(biāo)志HBV感染，但急性肝炎或慢性病變活動卻可能由于重疊其他病因抗-HBs

感染后免疫；對疫苗的免疫應(yīng)答；或HBIG的被動免疫

表示對HBV有免疫力HBeAg

反映HBV復(fù)制，有病毒血癥，血液有高傳染性；與病變程度并不一定相關(guān)，可作為HBV復(fù)制和傳染性高的指標(biāo)抗-HBe

ALT持續(xù)正常者表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制，血液低傳染性；ALT波動者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp變異，病變可輕可重，表示HBV仍有復(fù)制

抗-HBc

低滴度表示過去感染；高滴度表示現(xiàn)行感染；感染過HBV，無論是否被清除，均為陽性抗-HBcIgM高滴度表示急性或近期感染；活動性病變可出現(xiàn)低滴度抗-HBcIgM陽性，提示HBV復(fù)制————————————————————————————————

。來源：駱抗先，乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期二不典型的血清學(xué)表現(xiàn)1

單一HBsAg陽性：在所有肝炎病毒標(biāo)志物中HBsAg比較穩(wěn)定，罕有假陽性。單一HBsAg見于急性HBV感染的最早期，一般隨之出現(xiàn)HBeAg和IgM抗HBc單一HBsAg：若滴度較低，可能是非特異性反應(yīng)。

現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期二不典型的血清學(xué)表現(xiàn)2在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs共存，出現(xiàn)抗HBs并不一定表明HBsAg將清除和感染的恢復(fù)。兩者共存可能由于：①低滴度假陽性反應(yīng)；②最常見的是S基因的免疫逃逸變異，其編碼的HBsAg抗原性改變，野生型抗HBs不能將其清除；③前后感染２種亞型HBV、或HBsAg與其抗體之間僅有低親和性。HBsAg陰性/HBeAg陽性：這一罕見血清譜可能由于編碼HBeAg的基因片段短暫整合現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期二不典型的血清學(xué)表現(xiàn)3抗HBc陰性：HBV感染可以不出現(xiàn)或遲出現(xiàn)抗HBc（主要見于免疫低下和透析患者）缺乏抗HBc也可因感染的病毒變異。HBsAg(+)/抗HBc(－)感染可因前C區(qū)缺失和其他變異而不能檢出對核殼蛋白的免疫應(yīng)答單一的抗HBc陽性:常見的情況是感染后曾同時(shí)存在抗HBc和抗HBs，抗HBs可先消失，而僅存單一的抗HBc在單一的抗HBc(+)的慢性活動性肝炎病人中，60%以上可檢出HBVDNA而在單一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可檢出病毒。以單一抗HBc反應(yīng)性表達(dá)的慢性HBV感染，較常見于免疫虛損和靜脈毒癖的個例；在丙型肝炎高發(fā)地區(qū)較常是HCV干擾了HBsAg的合成

現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV感染后血清學(xué)表現(xiàn)的基本解釋

HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb現(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期二HBV攜帶者的處理原則HBV攜帶者有無明顯的自覺癥狀無癥狀有癥狀每3個月復(fù)查ALT是否正常正常升高建議作肝組織病理學(xué)檢查了解肝組織炎癥分級程度≥G2級可以正常工作與生活，但不宜從事飲食和托幼工作，避免傳染他人定期復(fù)查ALT避免使用損害肝功能的藥物勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，忌煙酒家庭成員應(yīng)注射疫苗抗病毒治療對癥治療≤G1級現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期二

考評療效的指標(biāo)徹底痊愈：肝組織內(nèi)cccDNA的清除是最后也最難，因此可作為徹底痊愈的標(biāo)志。臨床治愈：伴有HBVDNA轉(zhuǎn)陰的HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換可被認(rèn)為是乙肝臨床治愈的標(biāo)志。目前常用的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換只反應(yīng)血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢復(fù)，其肝組織內(nèi)仍有少量病毒復(fù)制并不斷表達(dá)HBsAg。僅僅是抗病毒的停藥指標(biāo)?，F(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期二考評療效的常用指標(biāo)

HBsAg消失：抗病毒治療后出現(xiàn)的機(jī)會不高普通IFN治療:平均8%;核苷類似物:1-2%HBVDNA清除或抑制：病毒學(xué)應(yīng)答。諸多長期隨訪研究表明抗病毒治療產(chǎn)生持續(xù)應(yīng)答的患者可以改善臨床最終結(jié)局ALT恢復(fù)正常：生化應(yīng)答E抗原血清轉(zhuǎn)化（HBeAg消失+抗HBe產(chǎn)生）：血清學(xué)應(yīng)答肝臟組織學(xué)表現(xiàn)：組織學(xué)應(yīng)答

現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期二現(xiàn)階段我們對慢乙肝治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)的認(rèn)識滿意終點(diǎn):HBeAg陽性患者，維持HBeAg血清轉(zhuǎn)換狀態(tài)理想終點(diǎn):HBsAg消失,伴或不伴HBsAb陽性可獲益的終點(diǎn):維持HBVDNA陰性單純的保持肝功能正常?1最終目標(biāo)現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期二四、日常生活中的常見疑問現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期二澄清對傳播途徑認(rèn)識的誤區(qū)HBV并不經(jīng)口途徑傳播。依據(jù)是：HBV不隨糞便排出，除非有消化道出血者。試驗(yàn)證明：污染HBsAg陽性血液的糞便保存數(shù)日后HBsAg即轉(zhuǎn)陰。未見有經(jīng)水、食物污染而引起的乙肝暴發(fā)流行。蚊、臭蟲等吸血昆蟲在HBV傳播中的作用尚無確實(shí)的證據(jù)。現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期二接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病學(xué)工作證明無傳染危險(xiǎn)?！吨袊膊☆A(yù)防控制中心病毒性肝炎知識問答

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蚊蟲叮咬不能造成傳播：有人已做過研究，蚊體內(nèi)無乙肝病毒繁殖，蚊叮人無胃內(nèi)容物吐出，蚊繁殖季節(jié)與非蚊繁殖季節(jié)與乙肝病毒帶率的高低無關(guān)連?！吨袊膊☆A(yù)防控制中心病毒性肝炎知識問答

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現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期二與乙肝患者接觸被傳染的幾率有多大？

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