兒童合理用藥

兒童合理用藥第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三2兒童合理用藥廣州市婦女兒童醫(yī)療中心藥學部何艷玲主任藥師2016年10月第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三內容提綱

1常見兒童用藥誤區(qū)

2兒童生理特點及用藥注意

3兒童合理用藥管理與精準治療第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三特殊人群用藥概述國家基本藥物處方集總論第五、六節(jié)特殊人群包括：（一）兒童用藥（二）老年人用藥（三）妊娠期和哺乳期婦女用藥（四）肝功能不全的者用藥（五）腎功能不全的者用藥第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三特殊人群用藥概述特殊人群共同點：1、生理及病理特點有別于正常成年人2、對藥物在體內的吸收、分布、代謝、排泄方面明顯與正常成年人有區(qū)別。3、用藥應充分考慮其特殊的生理特點及藥物代謝的改變。合理選藥，選擇適當?shù)膭┬?、劑量及療程?、用藥過程中，密切觀察其不良反應。及時調整藥物或藥物劑量。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三典型藥害事件回顧國內近5年典型兒童藥害事件：1、“頭孢曲松鈉”事件(2007年)2、“瑞芝清”事件（2010年）3、“乙肝疫苗”事件（2013年）4、“病毒靈”事件(2014年)第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三不當使用頭孢曲松鈉可致嬰兒死亡第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三“頭孢曲松鈉”事件事件簡介：2007年2月，國家藥監(jiān)局下發(fā)緊急通知，稱抗生素頭孢曲松鈉制劑與含鈣溶液同時使用可能致死，現(xiàn)有死亡病例均為嬰兒。危害：不當使用頭孢曲松鈉可致嬰兒死亡。處理結果：國家藥監(jiān)局立即對該品說明書進行修訂。頭孢曲松鈉制劑說明書增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件?！钡?頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三第一部分

1常見兒童用藥誤區(qū)第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)（一）濫用抗菌藥物第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)1.病毒性感冒使用抗生素。其中，大環(huán)內酯類、頭孢菌素類、青霉素類在兒科領域占主導地位。2.在沒有明確細菌感染的實驗室檢查結果情況下，僅憑發(fā)燒體征，使用抗菌藥物。3.盲目經(jīng)驗性使用抗菌藥物，使用高檔、貴重抗菌藥物。第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)（二）重復用藥第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)1、濫用含有相同成份的復方感冒制劑，造成重復用藥。如：右美沙芬、對乙酰氨基酚、偽麻黃堿、化痰藥。2、濫用功效相似的免疫調節(jié)劑。3、濫用具備上感作用的中成藥。第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三感冒及退熱藥成分一覽表藥品名稱成分1成分2成分3成分4成分5復方福爾可定口服溶液偽麻黃堿曲普利啶福爾可定愈創(chuàng)木酚甘油醚愈酚偽麻口服溶液偽麻黃堿愈創(chuàng)木酚甘油醚復方氨酚甲麻口服液

對乙酰氨基酚甲基麻黃堿撲爾敏右美沙芬愈創(chuàng)木酚磺酸鉀第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三感冒及退熱藥成分一覽表藥品名稱成分1成分2成分3成分4雙撲偽麻分散片對乙酰氨基酚偽麻黃堿撲爾敏

酚麻美敏口服溶液對乙酰氨基酚偽麻黃堿撲爾敏右美沙芬美敏偽麻溶液

偽麻黃堿撲爾敏右美沙芬第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三功效相似的中成藥藥理學分類亞類名稱清熱化痰肺力咳合劑清熱化濕口服液復方甘草口服溶液蛇膽川貝枇杷膏蛇膽川貝液小兒清熱利肺口服液百咳寧顆粒小兒肺熱咳喘口服液桔貝合劑小兒化痰止咳糖漿小兒肺熱咳喘顆粒小兒清肺顆粒小兒宣肺止咳顆粒小兒消積止咳口服液清熱化痰馥感啉口服液第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)（三）濫用激素類藥物第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)（四）濫用靜脈輸液第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)（五）濫用中成藥注射劑第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)與西藥配伍，易引起過敏性休克。如：中藥注射劑成份復雜，制劑純度不易保證。如：熱毒寧、血必凈、炎琥寧等第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)（六）過度使用解熱鎮(zhèn)痛藥第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童上呼吸道感染用藥誤區(qū)沒有達到間隔時間，頻繁使用。超劑量致過度出汗，導致虛脫。長時間使用。多數(shù)有肝毒性。很多復方制劑成分之一。解熱鎮(zhèn)痛藥退熱“指標不治本”。第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童消化系統(tǒng)疾病用藥誤區(qū)1.兒童消化不良腹瀉使用抗菌藥物。如：慶大霉素等氨基糖苷類，毒性大。2.抗菌藥物+活菌制劑同時使用，或蒙脫石散+活菌制劑同時使用。后者效力減低。3、沒有明確感染使用抗菌藥物。如：頭孢類第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童生長發(fā)育用藥誤區(qū)濫用所謂“營養(yǎng)藥”：維生素、微量元素制劑；各種調節(jié)免疫功能的制劑；中藥進補、增高與益智類藥。第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三第二部分

2兒童生理特點及用藥注意事項第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三不合理用藥現(xiàn)象調查對不同級別醫(yī)療單位兒童上呼吸道感染臨床應用調查。結果顯示：1、抗菌藥、糖皮質激素、解熱鎮(zhèn)痛藥不合理應用率分別為52.62％、41.73％、21.87％；2、以兒童不合理用藥較為嚴重；3、尤其是在基層醫(yī)療單位。第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童不合理用藥處方統(tǒng)計楊建萍，曾銀霞.我院門診兒童不合理用藥情況分析[J].中國藥事,2009,23(5):505-506.第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三不合理用藥狀況十分堪憂指征不明確選藥不當違反禁忌劑量不準、劑型不對、途徑不符、療程不適聯(lián)合用藥、配伍錯誤藥品費用昂貴藥品質量不合格濫用藥、過度用藥第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三新生兒期藥代動力學特點藥動學生理性改變臨床意義吸收胃酸少,胃排空慢;腸運動不規(guī)則吸收量和吸收速率增加或減少皮膚角化層薄,黏膜血管豐富,肌肉組織較少透皮吸收過多,引起不良反應分布體液量大,脂肪少,血漿蛋白量少、血漿蛋白結合率低藥物濃度被稀釋,脂溶性藥物游離濃度增高血腦屏障功能低藥物在腦組織和腦脊液中分布增多代謝肝臟比重較大,肝藥酶系統(tǒng)不成熟有氧化作用的藥物可能引起高鐵血紅蛋白血癥清除腎小管排泄功能低下,清除率低以腎臟排泄的藥物，t1/2延長，血藥濃度升高，可能引起蓄積中毒第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三嬰幼兒期藥代動力學特點藥動學生理性改變臨床意義吸收胃酸度低，胃排空相對增快，十二指腸吸收相對增快酸性環(huán)境中易失活的藥物不宜口服,給藥宜用液體制劑分布體液量相對降低，脂肪量相對增加水溶性藥物在細胞外液中濃度被稀釋，脂溶性藥物分布容積較新生兒大；體液調節(jié)功能較差代謝肝臟的相對重量增大,葡萄糖醛酸轉移酶的活性已成熟t1/2短于新生兒、年長兒、成人排泄腎臟比重高于成人,腎小球濾過率和腎血流量迅速增加肝臟代謝為主的藥物總消除速度快于成人第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三兒童各期發(fā)育特點分期年齡發(fā)育特點新生兒臍帶結扎-28日適應環(huán)境階段，各項生理功能還不完善和協(xié)調嬰幼兒1歲前體格生長迅速，腦發(fā)育很快，各系統(tǒng)器官的生長發(fā)育但還不夠成熟完善，表達能力差。身體抵抗能力差。幼兒1～3歲生長速度稍減慢，智能發(fā)育迅速，消化系統(tǒng)功能仍不完善，易出現(xiàn)功能紊亂。學齡前3～6/7歲生長速度較慢，智能發(fā)育更迅速，神經(jīng)心理發(fā)育更趨完善，對水、電解質調節(jié)能力差。學齡期6/7-12歲體格生長速度穩(wěn)定，生理功能基本成熟，除生殖器官外，其他器官發(fā)育基本接近成人水平。青春期12～18歲兒童到成人的過渡階段，體格生長速率出現(xiàn)了第二高峰，生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟。第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三新生兒用藥特點及原則

新生兒給藥途徑的選擇新生兒口服藥物吸收差異較大，不可靠，難以預料。肌內或皮下注射吸收不恒定；

靜脈注射吸收最快，藥效最可靠。應視具體藥物選擇給藥途徑。例如：地高辛口服吸收充分；苯巴比妥肌注吸收快；地西泮口服、肌注吸收均較好。第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三新生兒用藥特點及原則慎用外涂藥患皮膚病或進行皮膚消毒時，一般不使用刺激性很強的藥物，如水楊酸、濃碘酊等局部涂藥面積不可過大，濃度不宜太高。如：酒精。不能長時間、大面積使用外用皮質激素軟膏，會引起全身副作用。如：各種治療濕疹的藥膏。第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三嬰幼兒用藥特點及原則嬰幼兒時期極易發(fā)生消化功能紊亂。大便次數(shù)增多時（3次以上水樣便），應盡早治療，糾正水與電解質失衡。預防脫水休克。警惕中樞神經(jīng)抑制性藥物對智力、聽力等某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。避免使用氨基糖苷類抗菌藥物，如慶大霉素?？菇M胺藥，如：撲爾敏。解熱鎮(zhèn)痛藥。如：尼美舒利。第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三嬰幼兒用藥特點遺傳性疾病對用藥的影響多在小兒期間首次用藥時才發(fā)現(xiàn)。如：G6PG缺乏癥。使用磺胺藥（百炎凈）、硝基呋喃類（呋喃唑酮）（痢特靈抗菌藥、對乙酰氨基酚（感冒藥成分之一）等可出現(xiàn)溶血反應第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物在兒童患者合理使用原則選對品種必須使用抗菌素時，要堅持以下原則：口服－－肌內注射－－靜脈滴注；能用一種抗菌素能解決，不用兩種；不同感染能用低級別抗菌藥就不要高檔抗菌藥。第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三不合理用藥舉例抗菌藥物在門診患者：1、用法用量不合理；如：頭孢西丁，qd。2、過度用藥。上感、咽峽炎等無指征使用抗菌藥物。3、呼吸道感染無指癥聯(lián)用。如：利巴韋林、熱毒寧、達菲3種抗病毒藥物聯(lián)用。4、選藥不恰當。如：1歲以內患兒靜脈使用阿奇霉素，存在超說明書用藥，未盡告知義務。5、圍手術期用藥抗菌藥物使用三代頭孢。第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三不合理用藥舉例抗菌藥物不合理使用處方——用藥方法不當注射用阿莫西林克拉維酸鉀用法：兒童劑量為30mg/Kg/次，每日2-3次。處方單次用藥劑量偏大。阿莫西林鈉克拉維酸鉀為時間依賴性抗菌藥物。不宜將一天藥量單次輸注。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三門診不合理用藥狀況表現(xiàn)不合理處方適應癥與診斷不符診斷“鉛過量、佝僂病”,開具紅衣補血口服液嗜酸桿菌片診斷“鋅缺乏”，開具健胃消食口服液、金水寶膠囊診斷“結膜炎”，開具嗜酸乳桿菌片、健胃消食口服液處方診斷：“膿腫”，與復合輔酶、轉移因子口服液第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三不合理用藥舉例長效激素在門診使用1、發(fā)熱患兒隨意使用糖皮質激素類作為退燒。如：地塞米松。2、一般感染患者使用。無指癥使用。掩蓋其他疾病，導致病情惡化。第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三不合理用藥舉例

過度輸液1、患者主動要求輸液，認為病可以快點好。2、無指證使用輸液。口腔炎、咽峽炎、手足口病，無明確指征。3.中西藥合并使用。如：β內酰胺類+抗病毒中藥注射劑。中藥注射劑成份復雜，制劑純度不易保證，靜脈注射易造成發(fā)熱、過敏、過敏性休克。第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三正確使用退燒藥

3個月內小兒發(fā)熱，可采用物理降溫不推薦使用退燒藥。3個月以上兒童體溫≥38℃,建議用藥。但必須每次用藥間隔4-6小時。效果不佳是，不能隨意增加劑量或用藥次數(shù)連續(xù)使用不超過3天。推薦兒童比較安全的退熱藥：布洛芬對乙酰氨基酚不推薦使用：安乃近阿司匹林

我國推薦的非典型肺炎（SARS）治療方案中規(guī)定：發(fā)熱兒童禁用阿司匹林。反對使用：糖皮質激素作為退熱劑常規(guī)應用第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三合理使用輔助用藥不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥有明確的應用指征嚴格控制輔助藥物的聯(lián)合應用，同一類別藥物不超過2種，同一作用機理的藥物不超過1種。第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三2014年與2015年非抗生素前10名品種對比名次2014年2015年1脾氨肽口服凍干粉【基】吸入用布地奈德混懸液2【基】吸入用布地奈德混懸液靜注人免疫球蛋白（PH4）3注射用尖吻蝮蛇血凝酶地佐辛注射液4注射用磷酸肌酸鈉孟魯司特鈉咀嚼片5靜注人免疫球蛋白（PH4）吸入用七氟烷6【基】匹多莫德片鹽酸右美托咪定注射液7施保利通片注射用鼠神經(jīng)生長因子8匹多莫德口服溶液靜脈注射用人免疫球蛋白(pH4)9注射用鼠神經(jīng)生長因子注射用磷酸肌酸鈉10鹽酸右美托咪定注射液維生素D滴劑第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三美羅培南使用病例調查分析為例資料來源：80份使用美羅培南病例調查存在問題：1、沒有及時填寫特殊級別抗菌藥物會診單。2、使用前無病原學檢查。3、腦脊液或血培養(yǎng)為革蘭氏陽性球菌，選用美羅培南不適宜。4、腦脊液或血培養(yǎng)為革蘭氏陰性桿菌，但藥敏提示其他藥物敏感，高選美羅培南。5、美羅培南外用不適宜病例。把鞘內或腦室內給藥抗生素作為顱腦外科的常規(guī)治療方法。第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三內容提綱

3兒童安全用藥管理第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三我國兒童用藥現(xiàn)況兒童ADR發(fā)生率高。兒童用藥不能滿足兒童患者需求。藥品說明書兒童用藥不明確。第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期三我國兒童藥品不良反應發(fā)生率高我國SFDA數(shù)據(jù)：成人：6.9%；兒童：12.9%；新生兒24.4%。涉及藥品：抗微生物藥物居首，其次中藥和生物制品。臨床表現(xiàn)：以全身性損害最多見，過敏樣反應。涉及主要臟器：肝臟、腎臟、聽覺神經(jīng)。其中101份死亡病例，死亡原因