休克血管活性藥物的選擇與時(shí)機(jī)演示文稿

休克血管活性藥物的選擇與時(shí)機(jī)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二優(yōu)選休克血管活性藥物的選擇與時(shí)機(jī)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二背景（一）休克具有嚴(yán)重的危害性休克在急診科和ICU等，都是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥每年全世界有超過(guò)100萬(wàn)病人發(fā)生休克而需要急救休克處理不積極或處理不當(dāng)均可能導(dǎo)致包括多器官功能不全綜合征（MODS）在內(nèi)的嚴(yán)重后果現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二背景（二）對(duì)休克早期藥物的選擇認(rèn)識(shí)不夠不同類(lèi)型的休克首選藥物不同,不同時(shí)機(jī)選擇藥物不同現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二背景（三）臨床醫(yī)生對(duì)于救治休克缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性休克早期救治策略缺乏大規(guī)模的臨床研究現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二什么是休克？

休克（shock）是機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過(guò)敏、心臟泵功能衰竭等。

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二休克的分類(lèi)1975年Meil等提出新的分類(lèi)：1、心源性休克2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗塞（巨大）3、低容量性休克：失液；失血4、分布性休克：感染、過(guò)敏、中毒現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二休克的治療休克的治療應(yīng)根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應(yīng)的措施。應(yīng)用血管活性藥物以改變血管機(jī)能和改善微循環(huán)，

是治療休克的一項(xiàng)重要措施。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二主要血管活性藥物及其分類(lèi)1、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉2、正性肌力藥：腎上腺素類(lèi)、洋地黃類(lèi)、米力農(nóng)腎上腺素類(lèi)

兒茶酚胺類(lèi)：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺非兒茶酚胺類(lèi)：間羥胺、去氧腎上腺素3、血管加壓藥：垂體后葉素現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二休克與血管活性藥物現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二Why?改善心血管功能和全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)保證重要臟器的血液灌注現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二When?現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二When?—低血容量性休克1、低血容量性休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥物。2、研究證實(shí)，血管活性藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。3、臨床通常僅對(duì)足夠的體液復(fù)蘇后仍存在低血壓或者體液復(fù)蘇還未開(kāi)始時(shí)的嚴(yán)重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二When?—膿毒癥休克1、提高血壓是膿毒癥休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。2、如果充分的體液復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用血管活性藥物。3、存在威脅生命的低血壓時(shí)，即使低血容量狀態(tài)未糾正，體液復(fù)蘇的同時(shí)仍可暫時(shí)使用血管活性藥物以維持生命

和組織灌注。4、輸液復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍＜65mmHg，使用血管活性藥物維持血壓到≥65mmHg?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二When?—心源性休克1、收縮壓＜85mmHg，且肺動(dòng)脈嵌頓壓＞18mmHg，可使用升壓藥物。2、應(yīng)用升壓藥后收縮壓＞85mmHg,肺動(dòng)脈嵌頓壓＞18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑。3、經(jīng)升壓藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用后，心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物。現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二When?—過(guò)敏性休克1、如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無(wú)反應(yīng)，靜脈給予1:10000腎上腺素0.01mg~0.1mg/kg。2、如果低血壓持續(xù)存在，給予腎上腺素2~4μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注以維持血壓?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?1低血容量性休克2膿毒癥休克3心源性休克現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?—低血容量性休克1、多巴胺：綜合評(píng)定患者的循環(huán)狀況，如果心律不快，應(yīng)該作為首選。2、多巴酚丁胺：充分體液復(fù)蘇后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用升壓藥。3、去甲腎上腺素、腎上腺素：不推薦首選，僅在休克難以糾治，以及患者心率較快的情況下單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?—膿毒癥休克1、建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物。2、建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。3、可增加血管加壓縮0.03U/min，與去甲腎上腺素同時(shí)或作為后續(xù)替代（2A）。4、提議在高度選擇病例，（心率失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。5、建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物是加用多巴酚丁胺（1C）

2012SSC指南（美國(guó)重癥年會(huì)“感染中毒性休克指南”）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?—心源性休克1、首選多巴胺，效果欠佳時(shí)可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺一半，或合用左西孟旦。2、去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補(bǔ)充血容量后收縮壓仍＜90mmHg且伴組織和器官灌注不足時(shí)方考慮應(yīng)用。3、應(yīng)用升壓藥后收縮壓＞85mmHg，肺動(dòng)脈嵌頓壓＞18mmHg，宜給予血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油或硝普鈉。4、若加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺?！都毙孕牧λソ咴\斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?—心源性休克正性肌力藥物：1、洋地黃類(lèi)（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）2、多巴胺（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）3、多巴酚丁胺（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）4、磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）5、左西孟旦（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）

《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?—心源性休克血管擴(kuò)張藥物：1、硝酸脂類(lèi)藥物（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）2、硝普鈉（Ⅰ類(lèi)，C級(jí)）3、rhBNP（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）4、烏拉地爾（Ⅱa類(lèi)，C級(jí)）

《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?—心源性休克下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：1、收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2、嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)明顯的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。3、梗塞性肥厚型心肌病?！都毙孕牧λソ咴\斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2010）現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二What?去甲腎上腺素VS多巴胺現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺2004年12月~2005年10月葡萄牙的17個(gè)ICU的感染性休克多中心的隊(duì)列研究入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確平均動(dòng)脈壓＜60mmHg；收縮壓＜90mmHg；收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg；年齡＞18歲充分補(bǔ)液效果不佳PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺回顧分組觀察終點(diǎn)指標(biāo)PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.多巴胺（50.5%）其中單獨(dú)用占31.6%去甲腎上腺素（73%）其中單獨(dú)用占14.4%①28d死亡率②不良反應(yīng)現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺死亡率P值去甲腎上腺素52%0.002多巴胺38.5%單用去甲腎上腺素46.7%0.001單用多巴胺20.3%PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺結(jié)論

與多巴胺相比，去甲腎上腺素用于感染性休克有著更高的死亡率PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺2003~2007年8國(guó)家隨機(jī)、對(duì)照，多中心的試驗(yàn)；1679名經(jīng)過(guò)體液復(fù)蘇治療的休克患者至少1000ml晶體或500ml膠體；入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70mmHg；平均動(dòng)脈壓＜70mmHg；收縮壓＜100mmHg；之前未用血管活性藥物，無(wú)嚴(yán)重心律失常。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺隨機(jī)分組：多巴胺：根據(jù)目標(biāo)血壓2μg/(kg.min)調(diào)整去甲腎上腺素：根據(jù)目標(biāo)血壓0.19μg/(kg.min)調(diào)整若多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎上腺素或其他升壓藥物。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺亞組分析：三個(gè)亞組療效無(wú)顯著差異。心源性休克組：多巴胺治療28d病死率稍高（圖3）DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺結(jié)論：對(duì)比多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升壓藥物治療休克：1、28d病死率無(wú)差異。2、多巴胺組更多患者出現(xiàn)心律失常，且因嚴(yán)重心律失常停用治療藥物的患者比例更多。3、心源性休克亞組多巴胺治療患者病死率顯著增加。

DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二去甲腎上腺素vs多巴胺Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:A

meta-analysisDanielDeBacker,CesarAldecoaCritCareMed2012Vol.40現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis

干預(yù)性研究的特點(diǎn)：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于星期二Dopamineversusnorepinephrineinthetreatmentofsepticshock:Ameta-analysis

觀察性研究的特點(diǎn)：DanielDeBacker,CesarAldecoa.CritCareMed2012Vol.40現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有43頁(yè)\編輯于