中國1型糖尿病診治指南

中國1型糖尿病診治指南精選課件前言我國是世界上1型糖尿病（type1diabetesmellitus,T1DM）發(fā)病率最低的國家之一，但由于我國的人口基數(shù)大，T1DM的絕對人數(shù)仍是一個龐大的人群。T1DM多見于青少年，自我管理能力差，各種急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高。尤其在胰島素問世之前，患者從發(fā)病到死亡的時間常不足1年。胰島素問世后，患者生命得以大大延長；如在著名的美國Joslin糖尿病中心50年患病研究中，招募的351例T1DM患者的平均年齡為67.5歲，平均病程達到了56.5年。精選課件前言但同時我們也應看到，T1DM的治療在取得巨大進步的同時也面臨巨大挑戰(zhàn)：從全球范圍來看，多數(shù)患者血糖控制不達標，血糖波動大，低血糖風險高，發(fā)生糖尿病并發(fā)癥的風險依舊存在，糖尿病并發(fā)癥仍是嚴重危害1型糖尿病患者身體健康的主要健康問題。特別在我國，由于缺乏規(guī)范的治療管理方案，患者血糖控制差，并發(fā)癥發(fā)生率高，與發(fā)達國家的控制情況相比存在較大差距，對患者、家庭和社會都造成沉重負擔。如近期在中國廣東進行的一項研究發(fā)現(xiàn)在851例T1DM患者中，僅27.5%的患者血糖控制達標，且各種急慢性并發(fā)癥相當常見。精選課件流行病學T1DM約占糖尿病患者的5%，多于兒童或青少年時期起病。在兒童及青少年患者中，T1DM所占比例約為80-90%。按照世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）1999年對于糖尿病的定義與分類，T1DM可分為自身免疫性及特發(fā)性T1DM。前者的胰島自身抗體多為陽性，提示病因可能是自身免疫反應破壞胰島β細胞所致，多以酮癥或酮癥酸中毒起病。此外，尚有一類緩慢起病的成人隱匿性自身免疫糖尿?。↙atentAutoimmuneDiabetesinAdults，LADA），在病因上亦屬于自身免疫性T1DM，但由于患者起病年齡及臨床表現(xiàn)均貌似2型糖尿病，易被誤診。特發(fā)性T1DM的病因尚不明確。精選課件一、T1DM的患病情況

T1DM的發(fā)病率在全球亦呈顯著上升趨勢。根據(jù)2011年IDF統(tǒng)計，在全球1.9億0-15歲的兒童中，T1DM患者約有490,100名，每年新診約77,800名，年增加率約為3.0%。目前關(guān)于T1DM流行病學的多中心研究多見于兒童及青少年人群。規(guī)模較大的流行病學研究包括2000年WHO組織的DiabetesMondiale(Diamond)研究，歐洲組織的theEuropeandDiabetes（EURODIAB）研究，以及最近美國組織的theSEARCHforDiabetesinYouthstudy等。精選課件一、T1DM的患病情況

我國兒童T1DM發(fā)病率較低，根據(jù)2000年WHODiamond研究對15歲以下發(fā)病的T1DM調(diào)查，我國兒童T1DM的校正發(fā)病率為0.59/10萬/年，按全國人口年齡構(gòu)成的標化發(fā)病率為0.57/10萬/年，是世界上T1DM發(fā)病率最低的國家之一，低于北歐高加索人約365倍。精選課件二、T1DM患病的影響因素1.季節(jié)

T1DM的發(fā)病具有一定的季節(jié)性北半球的病例發(fā)病高峰多在12月至次年2月，而南半球多在6月至月。SEARCH研究發(fā)現(xiàn)春季出生的兒童更容易患T1DM。他們推測這種季節(jié)性升高的發(fā)病趨勢可能與感染、日照有關(guān)。精選課件二、T1DM患病的影響因素2.環(huán)境包括感染、地域、氣候及日照時間等壞境因素。感染已被證實與T1DM發(fā)病率升高相關(guān)。環(huán)境因素中的病毒感染，包括風疹病毒、巨細胞病毒、科薩奇B病毒、腮腺炎病毒、腺病毒以及腦炎心肌炎病毒等與T1DM發(fā)病關(guān)系較為密切。T1DM在不同地區(qū)的發(fā)病率亦有所不同。高緯度地區(qū)T1DM患病率顯著高于低緯度區(qū)，可能與日照或生活環(huán)境有關(guān)。亦有報道顯示海濱地區(qū)與內(nèi)陸地區(qū)的T1DM患病率有所不同，是否與不同的飲食習慣有關(guān)仍有待深入研究。精選課件二、T1DM患病的影響因素Diamond的中國研究資料顯示T1DM的患病率與不同地區(qū)的環(huán)境及氣候相關(guān)，具有北高南低的特點。此外，Diamond研究結(jié)果還顯示大城市如上海和北京的發(fā)病率顯著高于其它非少數(shù)民族自治區(qū)的中小城市。7個地區(qū)中心的資料顯示中國城區(qū)與郊縣(農(nóng)村)兒童T1DM的校正發(fā)病率分別為1.12/10萬/年和0.38/10萬/年，城市市區(qū)兒童的發(fā)病率顯著高于郊縣和農(nóng)村。這可能與城市生活水平、與污染物接觸及就醫(yī)條件等有關(guān)。精選課件二、T1DM患病的影響因素環(huán)境因素的影響還表現(xiàn)在居住于不同國家和地區(qū)華人兒童的T1DM發(fā)病率差異很大，如Diamond研究中我國大陸兒童的T1DM標化發(fā)病率為0.57/10萬/年，而臺灣為1.5/10萬/年，香港為2.0/10萬/年，移居美國的華人高達4.9/10萬/年。這些結(jié)果都提示環(huán)境因素可影響T1DM的患病率。精選課件二、T1DM患病的影響因素飲食目前流行病學調(diào)查結(jié)果尚無定論支持或反對嬰兒早期牛乳喂養(yǎng)是T1DM發(fā)生的危險因素。來自中國一項研究顯示T1DM的發(fā)病率與不同時間給予嬰兒固體輔食或配方牛奶等有關(guān)。精選課件二、T1DM患病的影響因素年齡性別

T1DM多于兒童或青少年時期起病。6月齡以內(nèi)嬰兒很少發(fā)病，而發(fā)病一般從9月齡開始并持續(xù)升高。國外資料報道12-14歲患病達高峰，然后呈下降趨勢。我國11個地區(qū)的資料顯示10-14歲年齡段的發(fā)病率最高；進一步分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病率隨年齡增長而持續(xù)增加，至10歲時達最高峰(0.99/10萬/年)，隨后略有下降。隨著胰島自身抗體檢測技術(shù)的推廣，部分既往臨床診斷為2型糖尿病患者被重新診斷為LADA，這提示很大一部分大于18歲的成人糖尿病患者應被診斷為T1DM。值得注意的是，部分歐洲國家T1DM的發(fā)病率在5歲以下兒童中呈增加現(xiàn)象，原因尚不明。精選課件

種族1990-1994年全世界50個國家100個醫(yī)療中心參加的Diamond全球研究調(diào)查顯示，世界各國的T1DM發(fā)病率不一致，北歐國家尤其以芬蘭發(fā)病率最高，約占全球發(fā)病的20%；東亞、中國及委內(nèi)瑞拉發(fā)病率最低，相差可達365倍之多。我國是一個多民族的國家，Diamond研究顯示我國八個民族的T1DM發(fā)病率也存在10倍以上的差距；維吾爾族、哈薩克族和回族的發(fā)病率較高。精選課件T1DM的定義及診斷依據(jù)1.T1DM的定義特指因胰島β細胞破壞而導致胰島素絕對缺乏，具有酮癥傾向的糖尿病，患者需要終身依賴胰島素維持生命。精選課件T1DM的定義及診斷依據(jù)2.T1DM的診斷依據(jù)T1DM主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而診斷，由于β細胞破壞所致的依賴胰島素治療是診斷T1DM的“金標準”。因此T1DM實際上是一種回顧性診斷，在患者起病初期進行分型診斷有時非常困難。精選課件T1DM的定義及診斷依據(jù)單用臨床癥狀和血糖水平不能準確區(qū)分1型還是2型糖尿病；即使是被視為T1DM典型特征的酮癥酸中毒，也可以發(fā)生在2型糖尿病患者。T1DM目前尚無確切的診斷標準，主要根據(jù)臨床特征來診斷。支持T1DM診斷的臨床特征包括：（1）起病年齡：大多數(shù)患者20歲以前起病，但也可以在任何年齡發(fā)??；20歲以前發(fā)病的患者中約80%是T1DM精選課件T1DM的定義及診斷依據(jù)T1DM；（2）起病方式：起病較急，多數(shù)患者的口干、多飲和多尿、體重下降等“三多一少”癥狀較為典型，有部分患者直接表現(xiàn)為脫水、循環(huán)衰竭或昏迷等酮癥酸中毒的癥狀；（3）治療方式：依賴胰島素治療。一般在臨床上年輕起病、發(fā)病較急、“三多一少”癥狀明顯，且伴有酮癥或酮癥酸中毒者，應警惕T1DM可能，先給予胰島素治療，定期觀察患者對胰島素治療的依賴程度，同時注意與其他類型的糖尿病相鑒別，最終根據(jù)治療后的臨床表現(xiàn)特別是對胰島素治療的依賴程度確定分型。精選課件T1DM的定義及診斷依據(jù)起病初期患者的胰島功能對糖尿病的分型診斷也有參考意義。臨床上常用的評價胰島功能的方法為測定空腹及餐后（或其他刺激后）的C肽水平。這尤其適用于使用外源性胰島素的糖尿病患者。目前尚無界定T1DM患者的C肽截點，但國內(nèi)外學者傾向于認為多數(shù)經(jīng)典T1DM患者發(fā)病1年后，其血清C肽水平多低于檢測下限值。若起病初期，患者的空腹C肽<200pmol/L，應疑診為T1DM，然后隨訪觀察C肽的變化，進行最終分型。精選課件T1DM的病因分型診斷

臨床診斷的T1DM患者，應進一步進行胰島自身抗體的檢測以明確病因。胰島自身抗體是胰島β細胞遭受免疫破壞的標志物，是診斷自身免疫性T1DM的關(guān)鍵指標，包括胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、蛋白酪氨酸磷酸酶自身抗體（IA-2A）、胰島素自身抗體（IAA）、鋅轉(zhuǎn)運蛋白8抗體（ZnT8-Ab）等，其中以GAD-Ab的敏感性最高。推薦使用國際標準化的放射配體法進行檢測，以確保較高的敏感性和特異性。精選課件T1DM的病因分型診斷

在中國人群中，胰島自身抗體陽性的比例較低；約有50-70%的患者體內(nèi)可檢測到胰島自身抗體，在病因上屬于自身免疫性T1DM。但有少數(shù)患者起病初期胰島自身抗體陰性，但隨著病程進展，可出現(xiàn)抗體陽轉(zhuǎn)，這同樣應歸屬于自身免疫性糖尿病。約有30-50%的患者體內(nèi)一直檢測不到胰島自身抗體或其他的免疫學證據(jù)，可考慮為特發(fā)性T1DM的可能。精選課件T1DM的病因分型診斷

血糖控制目標降低高血糖和防止低血糖是T1DM血糖控制的兩大目標，因此目前公認的血糖控制標準為：在最少發(fā)生低血糖風險的情況下應使患者的血糖盡可能接近正常水平。對于個體患者而言，血糖控制目標的制定應考慮到以下方面：患者的年齡、患者本人或其家庭管理和認識糖尿病的能力、血糖監(jiān)測頻率及就診的方便性與積極性。建議我國T1DM血糖控制目標是：在盡量避免低血糖基礎(chǔ)上，兒童和青春期HbA1c<7.5%；HbA1c<7.0%；老年人HbA1c<7.5%；不同年齡階段的T1DM患者的血糖控制目標不同精選課件糖尿病自我管理教育的基本原則

建議一旦診斷，就應給予T1DM患者和至少一名家庭成員進行DMSE，包括：1）應根據(jù)需要隨時給予個體化、有針對性的自我管理教育指導，尤其應關(guān)注學齡期、青春期、婚育期等時期生理、心理的教育和輔導。2）定期組織開展小組式的管理經(jīng)驗交流有助于患者的社會交流和信心培養(yǎng)。3）重視家庭成員對DMSE知識的掌握，對于年輕患者的糖尿病管理有重要的支持作用和意義。4）糖尿病治療中心應建立由多專業(yè)醫(yī)務(wù)人員組成的糖尿病教育和支持團隊。建議由內(nèi)分泌科、兒科、心理科、營養(yǎng)科、眼科、腎內(nèi)科、產(chǎn)科等多個?？漆t(yī)生以及糖尿病專業(yè)教育護士等組成，并根據(jù)患者不同時期，不同疾病狀態(tài)的需要給予相關(guān)的、持續(xù)的專業(yè)輔導。精選課件血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測是將血糖安全地控制在目標范圍的重要手段之一。監(jiān)測血糖可以評估和反映糖代謝紊亂的程度和治療效果，指導合理治療方案的制定和調(diào)整。利用快速血糖儀進行床邊血糖檢測（POCT）和患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）是臨床上血糖監(jiān)測的基本形式；反映2-3月平均血糖水平的HbA1c是反映長期血糖控制水平的金標準；連續(xù)3-5天的動態(tài)血糖監(jiān)測是在血糖波動較大患者中發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和血糖波動特征的重要手段；糖化白蛋白和血、尿酮體也是反映糖代謝異常程度的有用指標。精選課件血糖監(jiān)測時點和頻率在不同治療階段，可有目的地選擇監(jiān)測模式與頻率，既可提供足夠的血糖波動信息，也可減輕患者心理和經(jīng)濟負擔。住院期間進行的POCT可以強化血糖監(jiān)測，如持續(xù)的每日三餐前+三餐后+睡前；或在分階段血糖控制原則（先控制血糖到一般水平，再控制到理想水平；先控制空腹血糖，再控制餐后血糖；先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素，再調(diào)整餐前胰島素；先避免低血糖，后控制高血糖）的基礎(chǔ)上，靈活采用不同的血糖監(jiān)測模式。精選課件血糖監(jiān)測時點和頻率基本方式為：先采取強化血糖監(jiān)測模式，以評估整體血糖水平和制定合適的胰島素治療方案；空腹/餐前血糖較高時，采用空腹、餐前和睡前的血糖監(jiān)測模式，以指導空腹和餐前血糖控制；空腹血糖控制后，采用餐后血糖監(jiān)測模式，以指導餐后血糖控制；最后再次采取強化血糖監(jiān)測模式，以確認血糖控制效果。特殊情況下，如生病、運動、低血糖、懷疑血糖明顯增高時可隨時監(jiān)測血糖。精選課件血糖監(jiān)測時點和頻率由于T1DM患者的胰島功能差，血糖波動大，因此應特別強調(diào)餐前血糖檢測的重要性，以便及時調(diào)整餐前胰島素劑量。在患者進行SMBG時，可以根據(jù)監(jiān)測時點和模式的適用范圍，靈活按需地應用各種血糖監(jiān)測模式。通常建議每天監(jiān)測3-4次。如果條件限制，每周2-3天每天3-4次血糖監(jiān)測也比每周7天每天監(jiān)測1次血糖可以提供更多的血糖控制信息。精選課件血糖監(jiān)測時點和頻率采血部位：由于指尖毛血管血最能反映血糖的最新水平，POCT和SMBG的主要采血部位是指尖。但對于年輕的T1DM患者，由于恐懼和疼痛，頻繁的指尖采血依從性較低，可以考慮選擇避開血管的替代部位。可替代部位是手掌的大、小魚際部位，所檢測的血糖結(jié)果與指尖血糖相近，大部分時間都可以在此部位采血，代替指尖。精選課件血糖監(jiān)測時點和頻率HbA1c：HbA1c反映2-3月平均血糖水平，是反映長期血糖控制水平的金標準，但存在不能精確反映患者低血糖的風險和不能反映血糖波動特征的局限性。來自DCCT研究的循證證據(jù)顯示以降低HbA1c為目標的強化治療可以降低T1DM患者慢性并發(fā)癥危險。精選課件HbA1c控制目標IDF/ISPAD建議所有年齡段的患者HbA1c控制目標均是<7.5%；ADA建議的控制目標根據(jù)年齡組而有所不同，介于7.0-8.5%之間。兩個指南都同時強調(diào)個體化和盡可能避免低血糖前提下控制血糖達標。本指南建議在避免低血糖和個體化的基礎(chǔ)上HbA1c的控制目標是兒童和青春期<7.5%，成人<7.0%。值得注意的是，HbA1c測定應采用標準化的檢測方法。測定頻率年幼兒童應每年監(jiān)測6次，年齡較大的兒童應每年監(jiān)測3-4次，條件限制時，每個兒童患者應該至少每六個月檢測一次。精選課件連續(xù)血糖監(jiān)測（ContinuousGlucoseMonitoring,CGM）

通過監(jiān)測皮下組織間液葡萄糖濃度反映血糖水平，提供連續(xù)、全天的血糖信息，有助于了解連續(xù)數(shù)天血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被上述血糖監(jiān)測方法所檢測的高血糖和低血糖，尤其對發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖可能有益。采用連續(xù)血糖監(jiān)測可以在減少低血糖風險情況下，將血糖和HbA1c控制到接近正常的水平。血糖波動大、反復低血糖、無癥狀性低血糖、或者無法解釋的高血糖患者應進行CGM監(jiān)測。精選課件血、尿酮

反映嚴重糖代謝紊亂的重要監(jiān)測指標。目前可用的監(jiān)測方法包括尿酮（乙酰乙酸）、血酮（β-羥丁酸）。如果可能，最好監(jiān)測血酮，尤其是留取尿樣本較為困難的年幼患者。在下列情況下應該監(jiān)測酮體水平：1.伴有發(fā)熱和/或嘔吐的疾病期間；2.持續(xù)血糖≥14mmol/L時；3.持續(xù)多尿伴血糖升高，尤其出現(xiàn)腹痛或呼吸加快時。過夜空腹的血酮正常值為<0.6mmol/L，當血酮>3.0mmol/L時，高度提示存在酸中毒可能，須密切監(jiān)測生命體征、血糖，必要時監(jiān)測血PH值、電解質(zhì)等。精選課件血、尿酮

因條件限制，只有尿酮測試應可用時，在以下情況下就應進行尿酮測試：伴有發(fā)熱和/或嘔吐的疾病期間；持續(xù)多尿伴血糖升高（>14mmol/L）。應該注意的是，T1DM患者在空腹、低碳水化合物飲食、持續(xù)運動鍛煉、妊娠期間腸胃炎及酒精中毒時，血、尿酮水平會出現(xiàn)生理性升高。因此發(fā)現(xiàn)尿酮陽性和血酮升高時，在給予或調(diào)整胰島素治療之前，必須先監(jiān)測血糖，如血糖正常或偏低，不應增加胰島素劑量。精選課件胰島素注射和胰島素泵的教育管理T1DM患者由于胰島功能基本喪失，必須終身采用胰島素治療維持生命和控制高血糖?；颊邞_掌握胰島素自我注射的方法和技術(shù)，如胰島素的保管、胰島素注射方法和裝置以及注射技術(shù)等。目前，胰島素給藥途徑只有靜脈注射和皮下注射。各級醫(yī)護人員和患者必須明確只有短效胰島素和特定的速效胰島素類似物可以靜脈注射。長效、中效、預混胰島素和速效胰島素類似物只能皮下注射。精選課件胰島素注射部位的選擇注射部位的選擇：應選取皮下脂肪豐富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臂部外上側(cè)。在腹部，應避免以臍部為圓心，半徑2.5cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射。大腿注射選擇其上端外側(cè)，上臂注射可選擇側(cè)面或者后側(cè)部位。超短效胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可以在以上任何注射部位給藥；短效胰島素在腹部的吸收速度較快，注射部位首選腹部；中效和長效胰島素作為基礎(chǔ)胰島素時，其首選注射部位是大腿和臀部。但由于皮下組織厚度可因年齡、性別、身體部位和體重指數(shù)的不同而有很大差異，注射時也應避免肌肉注射風險。精選課件胰島素注射步驟注射步驟：注射前洗手，在院外通常不需要消毒注射部位；如注射部位不潔凈，或者患者處于感染易于傳播的環(huán)境，注射前應用酒精消毒注射部位。待酒精消毒處干燥后，檢查胰島素及選擇注射部位。如使用預混胰島素前需充分混勻，遵循“每天同一時間，注射同一部位”“每天不同時間，注射不同部位”或“左右輪換”的規(guī)定。兒童及青少年患者應使用長度為4-6mm的針頭。身材較瘦或選擇四肢部位進行注射的患者，尤其當選用5或6mm的針頭時，需捏起皮膚形成皮褶后，或采取呈45°角進針注射。正確安裝胰島素筆用針頭，排盡筆芯內(nèi)空氣，快速進針，緩慢注液，拔出針頭前至少停留10秒，藥物劑量較大時，停留時間可適當延長，最后將針頭套上針帽放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。精選課件胰島素的種類和劑型速效胰島素類似物：速效胰島素類似物如門冬、賴脯和谷賴胰島素等因具有特殊的結(jié)構(gòu)特點，具有更快的吸收速度及更短的起效時間。資料顯示，兒童及青少年患者使用速效胰島素類似物后低血糖的發(fā)生頻率明顯下降。門冬胰島素批準使用年齡在2周歲以上，賴脯胰島素則在12周歲以上。由于速效胰島素類似物在餐后即刻注射也能達到餐前注射的效果，故對于進食不規(guī)律的學齡前患兒可在餐后根據(jù)進食量立即注射。精選課件胰島素的種類和劑型短效胰島素：是目前兒童患者中應用最廣的胰島素制劑。與速效胰島素類似物相比，短效胰島素吸收入血的速度相對緩慢，必須在進餐前30-45min注射，以使胰島素的吸收峰與餐后碳水化合物的吸收峰相吻合。精選課件胰島素的種類和劑型

中效胰島素（NPH）：NPH因在皮下吸收緩慢較短效胰島素具有更長的作用時間。NPH一般需每天注射2次。由于NPH的吸收峰值出現(xiàn)在注射后5-7h，為降低夜間低血糖發(fā)生風險，單用NPH時應盡量在睡前給藥精選課件胰島素的種類和劑型

長效胰島素及其類似物：長效胰島素及其類似物包括動物長效胰島素與長效胰島素類似物。長效胰島素類似物能夠更好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，較中效胰島素日間變異性更小，低血糖發(fā)生率更低。目前常用的長效人胰島素類似物有甘精胰島素和地特胰島素，通常每天注射一次以達到穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素水平。部分使用地特胰島素的患者，由于其作用時間相對較短，可能會需要注射2次長效胰島素。對兒童患者，甘精胰島素已在歐洲獲批可用于2周歲以上兒童，但在國內(nèi)建議用于10周歲以上患者；地特胰島素在國內(nèi)已獲批可用于6歲以上的兒童。精選課件胰島素治療方案的選擇胰島素的治療方案應盡可能模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。方案的制定和執(zhí)行要根據(jù)病情，同時兼顧患者及家人的經(jīng)濟情況、生活方式和個人選擇。精選課件胰島素治療方案的選擇1.強化胰島素治療方案推薦所有的T1DM患者采用強化胰島素治療方案。DCCT研究及其后續(xù)的研究證實：通過強化胰島素治療，控制體重和自我管理教育等方式，可以降低患者多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生。隨機臨床試驗也顯示基礎(chǔ)加餐時胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注方案比每天2次預混胰島素治療方案的血糖控制水平更好，低血糖發(fā)生的機會更少。精選課件胰島素治療方案的選擇1）基礎(chǔ)加餐時胰島素治療:也稱每天多次胰島素注射方案（multipledoseinsulininjections,MDI），是目前T1DM患者最常用的強化方案。根據(jù)正常人的胰島素分泌模式，一般三餐前用短效胰島素或胰島素類似物，睡前用中效（有些患者需要早餐前也注射一次）或長效胰島素或其類似物。精選課件胰島素治療方案的選擇2）持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII):也稱胰島素泵治療，是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。CSII更有利于HbA1c控制和生活質(zhì)量的提高，減少嚴重低血糖的發(fā)生風險。CSII治療模式適合MDI控制不佳的T1DM，尤其是血糖波動大，反復發(fā)生酮癥酸中毒，頻繁的嚴重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明現(xiàn)象”明顯的患者。胰島素泵治療時可選用的胰島素為短效胰島素或速效人胰島素類似物，NPH、長效以及預混胰島素不能用于CSII治療。與MDI相比，CSII的治療相關(guān)花費明顯增高。CSII只有在有很好的糖尿病自我管理能力和有很強的良好控制糖尿病意愿的患者中使用才能發(fā)揮出其獨特的優(yōu)勢。精選課件胰島素治療方案的選擇2.非強化胰島素治療方案1)每天2次預混胰島素：盡管推薦所T1DM患者均應盡早以及長期使用強化胰島素治療方案，但在部分患者，如處于蜜月期、或不能堅持強化胰島素治療方案的患者可短期使用預混胰島素治療。目前可以提供的超短效/短效和中效胰島素的預混制劑比例有25:75、30:70和50:50。預混胰島素使用便捷，但由于比例固定，不易進行劑量調(diào)節(jié)，可能影響血糖達標。近年來，有學者提出每天3次預混胰島素方案可達到與基礎(chǔ)加餐時胰島素方案類似的血糖控制效果，但目前該方案仍缺乏在兒童青少年T1DM患者中循證醫(yī)學的證據(jù)。精選課件胰島素治療方案的選擇2)每天1次中效或長效胰島素方案：不推薦T1DM患者使用一天一次的胰島素注射方案，僅少數(shù)蜜月期患者短期內(nèi)通過每天使用一次中效或長效胰島素來控制血糖。精選課件胰島素的劑量1.每天所需胰島素總量：一般來說，緩解階段T1DM患者每日胰島素總量通常<0.5IU/Kg/d，青春期前兒童通常需要0.7-1.0IU/Kg/d，青春期需求可能使胰島素量大幅上升，超過1.0IU/Kg/d，甚至高達2.0IU/Kg/d。對兒童和青少年而言，胰島素的“正確”劑量是達到最佳血糖控制而不引起明顯低血糖反應，同時能保障其正常的生長發(fā)育。精選課件胰島素的劑量2.初始胰島素劑量的設(shè)定：強化多次胰島素注射治療方案中，中效或長效胰島素可能占日總劑量的30-50%，其余的50-70%的常規(guī)或超短效胰島素分配在3-4次餐前給藥。初始時可以按照三餐1/3，1/3，1/3或1/5，2/5，2/5分配。餐前大劑量的準確計算要根據(jù)飲食種類、數(shù)量、特別是碳水化合物含量，以及進食后體力活動量的大小來確定。精選課件胰島素的劑量使用胰島素泵治療方案的患者，可根據(jù)平時血糖水平以及體重情況確定初始推薦劑量，一般為0.4～0.5IU/kg/d，如已接受胰島素治療，可根據(jù)患者血糖控制情況進行調(diào)整。按照全天胰島素總量的40%～60%設(shè)定基礎(chǔ)量，根據(jù)血糖控制的需要可設(shè)置為一個或多個時間段，在運動或某些特殊情況時，可相應地設(shè)定臨時基礎(chǔ)輸注率。剩余胰島素可按照1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射。臨時進餐前可根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)（即該患者每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)）計算臨時胰島素注射量，血糖高于目標血糖值時可以通過校正胰島素注射量來加強血糖的控制。精選課件胰島素的劑量每天2次預混胰島素治療方案中，通常早晨需要胰島素的量較多(約2/3)而晚上較少(約1/3)。這個方案中約有1/3的胰島素劑量為短效胰島素，大約2/3為中效胰島素，但該比例會隨著年齡增長和生長發(fā)育而改變。精選課件胰島素劑量的調(diào)整

胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)SMBG或CGS的監(jiān)測結(jié)果進行個體化的調(diào)整。必須在專業(yè)醫(yī)師指導下進行胰島素劑量調(diào)整。當初始胰島素治療，血糖劇烈波動，頻繁發(fā)生低血糖，應激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等），月經(jīng)前后，妊娠期，治療方案變動（如胰島素泵與多次皮下注射胰島素治療轉(zhuǎn)化），飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時，應注意及時調(diào)整胰島素劑量精選課件胰島素劑量的調(diào)整

一般根據(jù)患者進食碳水化合物情況及與目標血糖的差異為基礎(chǔ)進行劑量調(diào)整。在非夜間低血糖所致的晨起空腹血糖升高時應增加前一日晚餐前或者睡前的中效或長效胰島素。餐后血糖高則增加餐前速效或短效胰島素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高，如果使用基礎(chǔ)胰島素，則增加早餐前基礎(chǔ)胰島素劑量／午餐前常規(guī)或速效胰島素的量。當使用速效胰島素作為餐前大劑量注射方式時，也可調(diào)整飲食中碳水化合物的比例。建議記錄SMBG結(jié)果，在?？漆t(yī)師指導下進行劑量調(diào)整。精選課件胰島素劑量的調(diào)整

黎明現(xiàn)象的處理：患者早晨覺醒之前血糖水平易于升高，機制為夜間生長激素水平增高，胰島素抵抗及肝臟葡萄糖產(chǎn)生增加。尤其以青春期T1DM患者最為常見，較難處理。如黎明現(xiàn)象不影響糖化血紅蛋白達標則可以不做處理。如黎明現(xiàn)象影響了糖化血紅蛋白達標，可將預混2次胰島素方案改為基礎(chǔ)加餐時胰島素類似物或胰島素泵治療；也可將睡前胰島素改為作用時間更長的胰島素并監(jiān)測夜間有無低血糖發(fā)生。精選課件胰島素治療的副作用和并發(fā)癥

胰島素治療的全身副作用主要包括低血糖反應、水腫、屈光不正和過敏反應。低血糖是最常見的胰島素副反應。強化治療的患者發(fā)生嚴重低血糖的風險增加2-3倍。發(fā)生低血糖的原因有胰島素用量過大，注射胰島素后未按時進食或進食量太少，活動量過大或時間過長等。部分患者可出現(xiàn)水腫，多見于面部及四肢，繼續(xù)使用一段時間后?？勺孕邢А３踔位颊叱３霈F(xiàn)屈光不正，表現(xiàn)為視物模糊，遠視，當血糖控制穩(wěn)定后，癥狀迅速消失，常無需處理。極少數(shù)患者使用胰島素后可出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜等，個別甚至可出現(xiàn)過敏性休克。精選課件胰島素治療的副作用和并發(fā)癥

局部副作用主要包括皮下脂肪增生以及注射部位疼痛。皮下脂肪增生是胰島素治療中最常見的局部并發(fā)癥，部分患者注射部位皮膚紅腫、發(fā)癢、皮下硬結(jié)，皮下脂肪萎縮或增生。皮下脂肪增生會導致胰島素吸收延遲或不穩(wěn)定，對糖尿病的管理造成不利影響。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)的現(xiàn)象出現(xiàn)，應立即停止在該部位注射，直到癥狀消失。少數(shù)患者會出現(xiàn)注射部位疼痛。避免和減輕疼痛的方法有，室溫保存正在使用的胰島素，待消毒部位酒精徹底揮發(fā)后進行注射，避免在體毛根部注射，選用直徑較小、長度較短的針頭，每次使用新針頭等。精選課件胰島素的貯存溫度是影響胰島素效果的重要因素。在低于0℃的條件下，胰島素的活性會遭到破壞；一旦溫度超過25℃，胰島素的活性會降低。未開封的胰島素應儲藏在2℃~8℃的環(huán)境中，避免冷凍和陽光直射，防止反復震蕩。已開封的胰島素可室溫保存，但隨著存放時間的延長，藥物效價呈下降趨勢，因此應盡量減少藥液開啟后的存放時間。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療糖尿病飲食治療中的“總量控制”原則是指需針對患者每日所攝入的食物總能量進行控制，通過對食物能量攝入的控制可調(diào)控患者的體重、改善胰島素敏感性，對飲食治療效果起到?jīng)Q定性的作用。成年T1DM患者基本能量的攝入水平按每公斤理想體重25-30kcal/d計算，再根據(jù)患者的體型、體力活動量及應激狀況等調(diào)整為個體化的能量推薦值，其中體力活動量和應激狀況為影響實際能量消耗的兩個主要因素。兒童T1DM患者全日能量攝入的計算可采用下面公式：總熱量（kcal）=1000+年齡×（100～70）（括號中的系數(shù)100～70即1～3歲兒童按100，3～6歲按90，7～10歲按80，大于10歲者按70分別計算）。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療成年T1DM患者三大生熱營養(yǎng)素占總能量的推薦比例與健康成年人基本相同；但減體重的糖尿病飲食因其總熱量受到了更為嚴格的控制，其蛋白質(zhì)所占總熱量的比例可適當提高；糖尿病腎病患者的蛋白質(zhì)提供比例宜相對偏低；學齡前兒童患者三大生熱營養(yǎng)素的比例可參照同齡健康兒童膳食營養(yǎng)素參考攝入量執(zhí)行；不推薦T1DM患者長期接受極低能量（＜800kcal/d）的營養(yǎng)治療，既不利于長期的體重控制，也很難達到均衡營養(yǎng)的要求。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)腎功能正常的成年T1DM患者，推薦膳食蛋白質(zhì)攝入量與健康成年人基本相同，一般可占總能量比例的10-15%或以每公斤標準體重1g為宜，但所占總能量比例最高不超過20%；妊娠、兒童患者的膳食蛋白質(zhì)攝入水平應適當提高，早、中、晚期妊娠婦女每天應比同齡非妊娠婦女分別增加5-10g、15-20g及20-25g；不同年齡階段的兒童及少年膳食蛋白質(zhì)攝入應分別達到每天每公斤理想體重1.5-3.5g。高蛋白質(zhì)膳食可能導致酮血癥，而高蛋白質(zhì)/低碳水化合物的膳食結(jié)構(gòu)對兒童和少年生長發(fā)育不利，應當注意避免。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療已發(fā)生糖尿病腎病的患者，其膳食蛋白質(zhì)應以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，每日的攝入量應不低于每公斤理想體重0.8g，否則容易發(fā)生蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良；而膳食蛋白質(zhì)攝入過量，可加重已有持續(xù)蛋白尿或腎病病人的腎功能損害，但對腎功能正常的T1DM患者而言，尚缺乏相應的安全性和有效性的臨床證據(jù)。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療脂肪中國居民膳食指南推薦脂肪應占全日總能量比例的20-30%；推薦人均居民烹調(diào)油的用量應小于25g/日。較低的膳食脂肪攝入量（如占總能量10%左右）可改善糖尿病患者胰島素敏感性，但缺乏可操作性。膳食脂肪的主要來源是食物脂肪和烹調(diào)用油，因此控制高脂肪性食物如肥肉、堅果、糕點、油炸食物和烹調(diào)用油量的攝取是控制脂肪攝入的關(guān)鍵，在外就餐也是導致脂肪攝入增加的重要因素。脂肪攝入量的增加雖然對餐后血糖水平影響較小，但不利于長期的血糖控制、血脂異常和心血管并發(fā)癥的預防以及胰島素敏感性的改善。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療膳食脂肪中的脂肪酸組成對改善病人血脂異常及預防心血管并發(fā)癥有益，推薦的膳食脂肪組成包括：飽和脂肪酸及反式脂肪酸占每日總能量比例應小于10%，單不飽和脂肪酸的比例應在10-20%，多不飽和脂肪酸的比例應小于10%。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療飽和脂肪酸升高LDL-c的作用非常明顯；反式脂肪酸不但升高LDL-c，而且降低HDL-c的作用，致心血管疾病的作用更強；因此應限制攝入含飽和脂肪酸為主的動物脂肪如牛油、豬油等以及含反式脂肪酸的人造奶牛、冰激凌、奶茶、糕點、餅干等。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療單不飽和脂肪酸有改善血脂異常和有助于改善糖耐量，橄欖油、茶籽油、菜籽油等植物油以及山核桃、大杏仁、蠶蛹、鴨油等脂肪中單不飽和脂肪酸含量較多（占總脂肪含量的50%以上）。雖然單不飽和脂肪酸可以改善病人代謝狀況，但不應因增加單不飽和脂肪酸攝入而使總脂肪攝入過量。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療多不飽和脂肪酸中的ω-3脂肪酸具有降低血膽固醇和降血壓等作用；建議膳食中應注意增加ω-3脂肪酸的攝入，如多脂海魚、堅果、綠葉蔬菜等食物以及橄欖油、茶籽油、沙棘油、紫蘇油等。每周吃2次海魚是有益的；與此同時，應限制膽固醇攝入，每天不超過300mg。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療碳水化合物2007版的中國居民膳食指南建議由碳水化合物所提供的能量比例應占55-65%，糖尿病患者的比例可略低，即50-60%；除2歲內(nèi)的兒童外，碳水化合物應主要來自全谷類、豆類、蔬菜、水果及乳類食物；極低碳水化合物膳食可導致脂質(zhì)代謝異常，不推薦使用；成年T1DM患者每天碳水化合物總量不應低于130g。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療碳水化合物是影響血糖水平的主要營養(yǎng)素，對于T1DM患者而言，應根據(jù)碳水化合物的種類和數(shù)量來初步確定胰島素劑量。通常的飲食管理模式推薦固定種類和數(shù)量的碳水化合物，以減少血糖波動，適合于自我管理能力較差、對糖尿病知識欠缺的患者。更為靈活的飲食管理模式為碳水化合物計數(shù)方式，即通過計算攝入食物中碳水化合物的量來相對準確地估算餐前胰島素用量，這種方式要求患者具有較好的自我管理能力。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療根據(jù)多數(shù)病人的實際應用，一般每10-15g碳水化合物需要使用1個單位的速效胰島素；但具體到每個病人可能因個體對胰島素敏感性不同而有較大差異，需要病人在實踐中進行反復摸索、調(diào)整。碳水化合物計數(shù)最大的好處是不必過分限制食物種類和食量也同樣能管理好血糖。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療在選擇碳水化合物的種類時，要關(guān)注其血糖生成指數(shù)（glycemicindex,GI）。低GI食物可減少餐后血糖水平的波動，例如未經(jīng)加工的全谷、粗雜糧、豆類以及含膳食纖維豐富的食物如麩皮、豆渣等，推薦在食物選擇中注意搭配。盡管低GI食物升高餐后血糖水平的幅度較小，但過量攝入同樣可導致血糖水平增高；相反即便是高GI食物，如果能嚴格控制攝入量，則對進食后血糖水平的影響也不會太大。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療純碳水化合物類食物如淀粉、果糖、蔗糖和酒精等過量攝入可能對血脂特別是對甘油三酯的改善不利，故應注意避免。糖尿病患者可以選擇蔗糖作為甜味劑，但應將其所提供的熱量納入全天攝入熱量之內(nèi)進行計算，且總量不應超過25g。建議患者使用低GI的糖醇如木糖醇、麥芽糖醇等或無熱量的甜味劑如甜蜜素、甜味素、甜菊苷等代替蔗糖。長期的高纖維膳食有助于改善糖尿病患者血糖水平，應保證12-14g/1000kcal的攝入量，膳食纖維主要來自全谷類食物、豆類和蔬菜。因此，提倡用粗雜糧代替部分精細糧。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療酒精可抑制糖原分解和糖異生作用，同時也可抑制糖的利用，對血糖控制不利；同時也易引起微量營養(yǎng)素（鈣、鋅、水溶性維生素等）的消耗與丟失增加，導致脂肪、糖等代謝異常，故應避免。T1DM患者若有飲酒要求，建議成年患者每日應少于1個酒精單位。1個酒精單位相當于啤酒285毫升，或葡萄酒100毫升，或白酒30毫升。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療無機鹽及微量元素病情未得到控制的糖尿病患者幾乎都會出現(xiàn)無機鹽代謝的負平衡，且病情越重這種負平衡的現(xiàn)象也越明顯。糖尿病患者最常發(fā)生鈣、鎂及微量元素硒、鋅、鐵等元素的負平衡。但在通常情況下，患者沒有必要額外補充無機鹽及微量元素制劑，通過合理的食物搭配同樣可以滿足病人的營養(yǎng)代謝需要。只有當飲食攝入無法達到膳食推薦攝入量時，可以適當補充。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療鈉的過量攝入既不利于血壓控制也對血糖的穩(wěn)定性有間接影響，特別是對伴有心衰、水腫的病人極為不利，因此，建議這類糖尿病患者每日鈉的攝入量應限制在2g/d以內(nèi)，除日常食物鈉外，由食鹽提供的鈉折合食鹽量約3g。即便是沒有心、腎并發(fā)癥的病人，每日食鹽消耗量也應控制在6g以內(nèi)。精選課件醫(yī)學營養(yǎng)治療維生素病情未得到控制的T1DM患者一般存在維生素特別是水溶性維生素的負平衡或缺乏，可以在代謝控制不佳時根據(jù)患者情況給予短期補充。目前缺乏長期大量補充抗氧化維生素安全性的報告，因此不推薦患者常規(guī)大量補充這類維生素。精選課件妊娠期的醫(yī)學營養(yǎng)治療

妊娠期的飲食管理包括個體化的產(chǎn)前飲食計劃，以優(yōu)化血糖控制效果。懷孕期間，應根據(jù)孕婦的飲食習慣以及血糖情況確定能量和碳水化合物的攝入。強調(diào)應進行血糖監(jiān)測和每日飲食記錄，用于調(diào)整胰島素劑量和飲食計劃。具體原則包括：1）應采用營養(yǎng)治療、血糖監(jiān)測以及胰島素治療等綜合措施控制血糖；2）懷孕期間，建議能量攝入充足以保證適宜的體重增加，在此期間不建議減輕體重；每天應至少攝入175g碳水化合物；精選課件妊娠期的醫(yī)學營養(yǎng)治療

3）應避免酮癥酸中毒或饑餓性酮癥引起的酮血癥；4）少量多餐有助于血糖控制，并減少低血糖風險；5）在孕前和妊娠早期補充含0.4-1.0mg葉酸的多種維生素補充劑，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷性疾?。?）宣傳母乳喂養(yǎng)，使糖尿病婦女了解如何應對哺乳所引起的血糖水平變化，一般而言，哺乳期所需要的胰島素會減少，應根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果進行調(diào)整。精選課件運動治療運動治療的適應癥及禁忌癥

1.運動治療的適應癥：病情穩(wěn)定的患者均應參加多種形式的有氧運動。2.運動治療的禁忌癥：1）合并各種急性感染；2）酮癥或酮癥酸中毒未糾正；3）空腹或餐前血>13.9mmol/L；4）頻發(fā)低血糖時；5）嚴重的糖尿病腎病、嚴重的糖尿病視網(wǎng)膜病變及嚴重的糖尿病神經(jīng)病變及有心血管疾病風險未控制的患者。精選課件運動前的準備

1.全面體檢：在開始制定運動計劃之前，均應進行全面的體檢以篩查潛在的并發(fā)癥，避免疾病或損傷，去除危險因素、以確保運動安全。檢查內(nèi)容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、心率、心電圖、眼底、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、足部和關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等。2.制定運動方案：根據(jù)體檢結(jié)果全面評估患者情況，制定個體化的運動計劃，包括運動方式、強度、時間及頻率等。3.選擇安全的運動場地，合適的鞋襪等運動裝備。4.隨身攜帶含碳水化合物的食品、無糖飲料及糖尿病保健卡，以備自救。精選課件運動的方式、強度、時間和頻率

1.運動方式與強度糖尿病患者可選擇輕—中等或稍強度的有氧運動方式，輕度有氧運動包括購物、散步、做操、太極拳、氣功等；中度運動包括快走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等；稍強度運動包括跳繩、爬山、游泳、球類、舞蹈等。糖尿病患者的運動強度以最大運動強度的60%—70%為宜，通常用心率或自身感覺來衡量運動強度。糖尿病患者運動強度應保持心率（次/min）=(220-年齡）×60-70%或運動時感覺全身發(fā)熱，出汗，但非大汗淋漓。精選課件運動的方式、強度、時間和頻率

2.運動的時間與頻率開始運動的時間一般在餐后1.5h，每天至少一次；每次運動的時間約30-60min，包括運動時5-10min的熱身運動及結(jié)束前的10min的整理運動，達到中等運動量的時間持續(xù)30min；對尚無運動習慣的患者，緩慢逐步達到每天至少30min中度運動強度，若不能一次運動30min，可分次進行，每次10—15min。精選課件運動治療的注意事項

1.運動的原則為循序漸進、量力而行、持之以恒，在保證安全的前提下進行。2.預防低血糖T1DM患者及其家人、學校和幼兒園老師應了解運動可能導致低血糖、知曉如何預防、識別和處理低血糖。運動對血糖的影響與運動類型、持續(xù)時間以及個體對激素變化的反應性等有關(guān)，每公斤體重每小時運動大概會消耗1-1.5克碳水化合物精選課件運動治療的注意事項

尤其要預防運動中及運動后低血糖：運動后低血糖多見于青春期少年，運動后低血糖甚至可延遲至24h后發(fā)生。1）運動前、運動后應監(jiān)測血糖，必要時加測運動中血糖，以評估減少胰島素的劑量及在何種情況下應額外補充碳水化合物以避免高強度運動時低血糖；2）若運動前血糖<7.0mmol/L，應額外補充碳水化合物；運動前把胰島素減少25-50%；若不能監(jiān)測血糖，可在運動前增加含碳水化合物的食物，并減少胰島素劑量精選課件五、運動治療的注意事項

3）注射胰島素后1-1.5h是胰島素作用高峰，此時應避免劇烈運動；避免把胰島素注射到運動活躍的部位使其吸收加速而增加低血糖發(fā)生風險；4）間斷高強度運動可增高血糖而持續(xù)中等強度運動則使血糖降低，在持續(xù)中等強度有氧運動結(jié)束時，快速短跑10秒鐘有助于預防運動后2h的低血糖；有氧運動前進行抗阻運動有助于運動過程中血糖穩(wěn)定，并減少運動后低血糖的持續(xù)時間和嚴重程度。精選課件運動治療的注意事項

同時應警惕夜間低血糖，運動后夜間低血糖風險增加，一項針對青少年的研究發(fā)現(xiàn)：白天運動者其夜間低血糖發(fā)生率較無運動者大約增加1倍。嚴重的夜間低血糖多在持續(xù)至少1h的中等體力活動后發(fā)生，最長可至運動后24h。1）若睡前血糖<7.0mmol/L，應給予補充碳水化合物，確保睡前血糖高于7.0mmol/L；2）減少運動日基礎(chǔ)胰島素劑量10-20%，在某些情況下甚至減少50%；3）若白天有運動，睡前進食至少10-15克碳水化合物，最好是低生糖指數(shù)食物或混合餐，如一杯牛奶，有助于葡萄糖緩慢而持續(xù)吸收入血；4）若日間運動量特別大或持續(xù)時間特別長，應設(shè)定鬧鐘在凌晨測血糖，若有需要則進食碳水化合物。精選課件其他注意事項

1）為避免脫水，運動時應及時補充無糖液體；2）若運動前無法檢測酮體，當患者感到惡心時，要考慮可能存在酮癥，此時不應參與運動；3）參加受限制的運動如需要水中呼吸器的潛水前，應由專業(yè)人員嚴格評估后再確定能否給參加，因該項運動常導致血糖大幅波動；當進行不同于往常的鍛煉如露營等項目時，為避免低血糖，全天胰島素總量要大幅減少（約20-50%）；4）合并糖尿病視網(wǎng)膜病變患者應避免頭低于腰部的運動，有增殖性視網(wǎng)膜病變或腎病的患者應注意避免可能導致高血壓的運動項目，如舉重、潛水等；5）伴終末期神經(jīng)病變的患者應避免諸如足球之類的項目；所有外周神經(jīng)病變的患者應避免過度伸展的運動，并每天檢查足部有無早期病變。所有有足部損傷或開放性潰瘍的患者應限制于無負重運動如墊上運動或避免患肢負重；6）應根據(jù)不同年齡段和不同體重的患者人群選擇不同的具體運動方式。精選課件胰腺及胰島移植自身免疫性T1DM是胰島細胞特異性自身免疫性疾病，需終身依賴外源性胰島素治療。胰腺移植和胰島移植是目前唯一可部分或完全恢復生理性胰島素分泌的治療方法。精選課件胰腺及胰島移植1．胰腺移植胰腺移植已成為治療T1DM，特別是伴終末期腎臟疾病患者的有效方法。在各種臟器移植中胰腺移植是僅次于腎臟移植、肝臟移植與心臟移植，占第4位的器官移植。胰腺移植能為糖尿病患者提供具有正常功能的胰腺組織，術(shù)后能生理性調(diào)節(jié)胰島素的分泌，維持正常血糖，阻止和逆轉(zhuǎn)糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術(shù)后的健康狀況明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大大改善。臨床上胰腺移植分為三種類型：1)胰腎聯(lián)合移植：包括分期胰腎移植和同期胰腎聯(lián)合移植；2)腎移植后胰腺移植；3)單純胰腺移植。精選課件胰腺及胰島移植推薦胰腺移植用于治療T1DM的指征為：①糖尿病合并尿毒癥或即將進展為尿毒癥準備接受腎移植術(shù)患者，這類患者可以行SPK或PAK手術(shù)，其中SPK的胰腺存活率高于PAK。②PTA手術(shù)僅適于下列情況：頻繁出現(xiàn)嚴重的急性并發(fā)癥包括低血糖、嚴重高血糖、酮癥酸中毒；由于臨床或精神原因?qū)е峦庠匆葝u素無法使用者。精選課件胰腺及胰島移植胰腺移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，包括術(shù)后血栓形成、移植局部感染、移植胰腺炎、吻合口漏和排斥反應等，占胰腺移植失敗原因的9%。急性排異反應和慢性排異反應是引起移植胰島功能喪失的主要原因。盡管隨著新型免疫抑制劑的應用、移植技術(shù)的日臻成熟，胰腺移植受體及器官存活率有所提高，但由于創(chuàng)傷性大和術(shù)后潛在的嚴重并發(fā)癥風險，故胰腺移植絕大多數(shù)用于同時需要接受腎臟移植的患者。精選課件胰腺及胰島移植2.胰島移植胰島移植是將供者胰腺中的胰島經(jīng)體外提取和純化后通過門靜脈移植到肝臟，以彌補嚴重胰島功能喪失，改善脆性糖尿病狀態(tài)，穩(wěn)定糖代謝。胰島移植方式更接近生理狀態(tài)下的胰島素代謝途徑，較胰腺移植具有安全、簡單、不良反應輕等優(yōu)點。胰島細胞移植能使T1DM患者長期獲益，包括長期微血管并發(fā)癥發(fā)生風險降低，生活質(zhì)量改善，嚴重低血糖反應顯著減少或消除。臨床胰島移植技術(shù)經(jīng)歷近40年的探索，發(fā)展至今無論是胰島分離技術(shù)還是移植治療途徑與免疫抑制方案均取得了長足的進步。臨床上胰島移植分為三種類型：1)胰島細胞移植；2)腎移植后胰島移植；3)胰島細胞聯(lián)合腎臟移植。精選課件胰腺及胰島移植胰島移植用于治療T1DM的指征包括：1)年齡18歲至65歲；2)血清C肽<0.3ng/mL或<100pmol/L；3)需要強化糖尿病治療(血糖測定≥3次/日，注射胰島素≥3次/日，或需裝置胰島素泵)；4)近12個月內(nèi)發(fā)生1次以上嚴重低血糖事件；5)糖尿病患者因腎功能不全行腎移植時間≥3個月，目前采用鈣抑制劑免疫抑制治療，腎功能穩(wěn)定，胰島移植前3個月肌酐不超過正常上限的1.3倍。精選課件胰腺及胰島移植同其它器官移植類似，胰島移植后仍存在受體對胰島移植物因慢性免疫排斥而導致的胰島功能隨移植時間延長而逐漸降低。目前影響胰島移植效果主要因素有：①移植胰島的數(shù)量；②移植胰島的質(zhì)量；③移植部位；④免疫排斥。隨著新型免疫抑制劑的開發(fā)及免疫耐受誘導方案的發(fā)展，異種胰島移植也有望成為糖尿病治療的有效方法。胰島移植成功指胰島移植接受者脫離胰島素注射治療或胰島素用量減少伴脆性糖尿病改善。胰島移植失敗指胰島移植后仍無胰島素分泌，血清空腹C肽<0.3ng/mL或<100pmol/L。在我國，僅有個別醫(yī)院報道個別短期胰島移植成功的病例。長期、大樣本的胰島素移植成功尚沒有報道。精選課件干細胞治療干細胞治療目前干細胞治療糖尿病尚處于臨床應用前的研究和觀察階段。目前尚不能用于臨床常規(guī)治療?？诜堤撬幰葝u素是治療T1DM的基石，患者需依賴胰島素維持生命。T1DM不能單獨采用口服降糖藥物治療。目前不推薦用口服藥物治療糖尿病。精選課件急性并發(fā)癥診治一、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒1.定義概述、誘因和易患人群：糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是由于糖尿病患者血循環(huán)中胰島素絕對或相對不足，以及升糖激素（如皮質(zhì)醇、生長激素、胰高糖素等）不適當升高引起的，以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組臨床癥候群。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒在發(fā)生DKA的糖尿病患者中，T1DM約占2/3，同時它也是兒童糖尿病最常見的死亡原因之一。最常見的誘因為感染，其他誘因包括胰島素不適當減量或突然中斷治療、飲食不當、胃腸疾病、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激等。英國和瑞典T1DM患者DKA的年發(fā)生率分別為13.6-14.9/1000例患者。目前有關(guān)T1DM患者DKA的發(fā)生率，國內(nèi)仍缺乏大規(guī)模流行病學調(diào)查的結(jié)果，DKA的發(fā)生率與地域、社會經(jīng)濟狀況、發(fā)病年齡等因素相關(guān)，約15%～75%，年齡在5歲以下的患者DKA發(fā)生率較高。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒2.主要臨床表現(xiàn)患者多具有煩渴、多飲、多尿、體重下降等糖尿病的特征表現(xiàn)，也可因上述癥狀加重而就診；可出現(xiàn)呼吸深快，呼氣有爛蘋果味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的癥狀，病情嚴重時有尿量減少、皮膚粘膜干燥、脈快而弱、血壓下降、四肢厥冷等失水表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)昏迷。需要注意的是，兒童患者以上表現(xiàn)可不典型，或以呼吸道感染、消化道癥狀、急腹癥等前來就診。因此對于不明原因的酸中毒、昏迷患者應該首先了解有無糖尿病的病史，并做尿糖、血糖和電解質(zhì)檢查，及時確定有無DKA。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒3.實驗室檢查尿糖、尿酮體陽性或強陽性，血酮體增高，同時伴血糖升高，一般在11.1-33.3mmol/L，超過33.3mmol/L時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高。4.診斷當血酮或尿酮顯著陽性，血糖升高或已知糖尿病患者，血清HCO3-降低和或血PH<7.3即可診斷DKA。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒5.治療診斷DKA后，立即評判生命體征，急診化驗血糖、血酮、電解質(zhì)和血氣分析，判斷脫水和酸中毒的程度以及給予心電、血氧監(jiān)測，吸氧等對癥治療，必要時呼吸支持。包括補液、小劑量胰島素、加強評估、維持水電解質(zhì)平衡和預防并發(fā)癥等措施。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒【補液治療】由于DKA時高血糖的利尿作用，除失水導致有效循環(huán)容量不足外，大量電解質(zhì)隨尿排出，因此補液和補充電解質(zhì)都相當重要。補充累積丟失以恢復有效血容量，保證腎臟血流灌注，清除高糖和酮體．同時注意盡量減少腦水腫危險。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒1)估計脫水程度：一般DKA時體液丟失為體重的5%-10%。由于脫水時血液動力學發(fā)生改變，常常難以準確估計患兒液體丟失量。輕度脫水有不易察覺的輕微唇舌干燥，可按50ml/kg口服補液。中度脫水表現(xiàn)為比較容易識別的唇舌干燥、皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5-7%計算補液量。重度脫水常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐和紅細胞壓積增高是提示有效循環(huán)血容量嚴重不足的有效指標，補液按7-10%計算。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒2)計算補液量：總量包括累積丟失量和維持量。含靜脈和口服途徑給予的所有液體量。累積丟失量(ml)＝估計脫水百分數(shù)(%)×體重(kg)×1000(ml);維持量的計算：(1)體重法：維持量(ml)=體重×每kg體重ml數(shù)(<10kg，80ml/kg；10～20kg，70ml/kg；～30kg，60ml/kg；～50kg，50ml/kg；>50kg，35ml/kg)。（2）體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2（年齡越小，每平方米體表面積液體量越多）精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒3)計算糾正的血鈉：DKA時血鈉水平可以低于正常，這是由于高血糖造成高滲透壓，使細胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移至細胞外稀釋所致。如果高血糖患者血鈉水平升高則提示嚴重水丟失。但注意血清乳糜微粒會干擾血糖和血鈉的測定結(jié)果，可能出現(xiàn)假性正常血糖和假性低鈉血癥。校正后的血[Na+]=[Na+]+1.6*[血糖(mg/dl)-100]/100，根據(jù)糾正的血鈉值決定補液種類。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒4)補液療法：ISPAD指南推薦（圖8.1）：每日液體總量一般不超過每日維持量的1.5~2倍，不需要額外考慮繼續(xù)丟失。快速補液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者，最先給予生理鹽水15～20ml/kg，于30～60min以內(nèi)快速輸注擴容，據(jù)外周循環(huán)情況可重復，但第一小時一般不超過30ml/kg。擴容首選晶體液快速輸入，偶爾使用膠體液或其他擴容劑。如果校正后的血Na+濃度正常或升高，則最初補充0.45%的生理鹽水，如果血鈉低于正常，則輸注生理鹽水。對于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進入序貫補液階段。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒補液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴重DKA患兒需要心電監(jiān)測。對于外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進行48h均衡補液而不需要快速補液。須強調(diào)，糾正DKA脫水的速度應較其他原因所致者緩慢，因為過快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進程。序貫補液：48h均衡補入累積丟失液及維持液體。補液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補充相應的離子、含糖液等。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒【小劑量胰島素的應用】當患者血鉀在3.3mmol/L以上時，才能開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。胰島素以0.1U/kg靜注后以0.1U/(kg·h)持續(xù)輸注。血糖下降速度一般為每小時2～5mmol/L?；蛘哌B續(xù)靜脈輸注胰島素0.14u/(kg·h)。胰島素輸注速度一般不低于0.05u/(kg·h)。小劑量胰島素靜脈輸注應持續(xù)至酮癥酸中毒糾正(連續(xù)2次尿酮陰性，血pH>7.3，血糖下降至12mmol/L以下)，必要時可輸入含糖的液體，以維持血糖水平為8-12mmol/L。只有當臨床狀況穩(wěn)定后，口服液體可耐受時才逐漸減少靜脈輸液，最后過渡到皮下胰島素注射的常規(guī)治療，在停止滴注胰島素前半小時應皮下注射常規(guī)胰島素，也可以適當延長靜脈小劑量胰島素的劑量和劑型根據(jù)當時情況而定，防止高血糖反跳。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒無輸液條件時，輕到中度的DKA患者可采用皮下注射短效胰島素類似物的方法。患者最初注射

0.2U/kg的胰島素類似物，隨后0.1U/(kg·h)；或者最初注射0.3U/kg，隨后0.2U/(kg·2h)，直到血糖<13.9mmol/L時，可將胰島素劑量減半，直至DKA緩解。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒【治療中的評估內(nèi)容】包括生命體征、意識狀態(tài)、出入量、血糖、尿和血酮體，電解質(zhì)、滲透壓以及血氣分析。每小時檢查尿糖和酮體和快速血糖1次，每2-4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進行對比。同時第2-4h重復一次血電解質(zhì)、血氣分析，直至酸中毒糾正。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒【監(jiān)測中調(diào)整補液治療】1)血糖與血鈉/滲透壓的調(diào)整：在使用胰島素后應該注意低血糖的情況，注意及時處理，防止血糖的大幅波動。治療中，當血糖下降至16.7mmol/L時開始改換為含5%糖鹽輸注，使血糖維持在8-12mmol/L之間。含糖液的濃度和輸注速度視血糖情況定。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒DKA時要注意血漿滲透壓和血鈉變化，預防腦水腫等合并癥的發(fā)生。部分患兒合并高糖高滲狀態(tài)，處理中應該特別注意。血漿滲透壓(mmol/L)=2×(血鉀+血鈉)mmol/L+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L。血糖越高，血漿滲透壓也越高。當血漿滲透壓>310mmol/L時就要警惕高滲狀態(tài)。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒高血糖時可致假低鈉血癥，故需要注意評估，勿補充鈉過多。經(jīng)過胰島素治療血糖下降后，血清鈉常升高，理論上血糖每下降5.6mmol/L，血鈉也應漸趨于正常。如若血滲透壓每小時下降>3mmol/L，表明有腦水腫的危險。若校正后的血鈉升高，最初的血清鈉>150mmol/L，宜放慢補液的速度。對尿量少[<1.5ml/(kg·h)]者必須尋找原因，必要時用利尿劑。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒2)血鉀與血磷的調(diào)整：由于以下原因，DKA患兒體內(nèi)K+丟失較為明顯：1）酸中毒時細胞K+向細胞外轉(zhuǎn)移，隨尿排出；2）酸中毒時，腎小管代償性泌H+的同時回吸收NaHCO3，Na+K+交換增加，從尿中大量排出；3）患兒發(fā)生DKA時進食差和嘔吐，K+的攝入不足；4）DKA時應激狀態(tài)下皮質(zhì)醇分泌增加，促進排鉀，造成體內(nèi)總體鉀缺乏；5）胰島素治療后，K+進入細胞而血鉀會迅速下降。因此，在DKA的液體療法中應注意及時補鉀，以防止低鉀血癥的發(fā)生，但是化驗時血鉀水平可顯示降低、正常升高。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒為防止低鉀血癥，在血鉀降至5.2mmol/L，并有足夠尿量的前提下，應開始補鉀。對低血鉀的患者應該在血鉀恢復至>3.3mmol/L以后，再進行胰島素治療。最初補液時如沒有血鉀數(shù)據(jù)，在輸入含鉀液之前應先用心電監(jiān)測，若無高鉀證據(jù)，則盡早使用含鉀液體，使血鉀維持在正常范圍。靜脈補鉀停止后改為氯化鉀1-3g/d口服1周。嚴重的低磷血癥可能引起細胞膜功能障礙，必要時補充磷，雖然沒有證據(jù)表明磷的補充有任何益處，但如有充血性心力衰竭、貧血或其他缺氧情況時有使用磷酸鹽的指證。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒3)堿性液的使用：有證據(jù)表明碳酸氫鹽的使用可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒和組織缺氧，可加重低鉀血癥和改變鈣離子濃度而發(fā)生危險，還可增加血漿滲透壓，因此應該慎用。只有當動脈血氣pH<6.9，休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)，心臟收縮力下降時可以考慮使用。通常用5%NaHCO31～2ml/kg稀釋后在1h以上時間內(nèi)緩慢輸入，必要時可以重復。對于兒童青少年患者，如經(jīng)過1h的補液治療后血PH仍<7.0，也可適當補堿，碳酸氫鈉1-2mmol/kg，在1h內(nèi)靜滴。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒4)腦水腫：DKA患兒癥狀性腦水腫發(fā)生率為0.5%～0.9%，其中約21%～24%死亡。腦水腫少數(shù)發(fā)生在治療之前，常發(fā)生在開始治療的4～12h之內(nèi)，治療后24～48h發(fā)生者更少見。腦水腫發(fā)生的警示信號如下：頭痛、血壓升高和心率減慢，氧飽和度下降，以及跳動、激惹、嗜睡、大小便失禁或特異的神經(jīng)征象，如顱神經(jīng)麻痹和瞳孔反應異常。2008年的一項薈萃分析顯示：并無強有力的證據(jù)支持液體治療的量以及速度可以加速DKA腦水腫發(fā)生。腦水腫潛在危險因素包括：前4h補液量過大，重度DKA，碳酸氫鈉治療，就診時血尿素氮高以及補液的第一小時內(nèi)即使用胰島素。與DKA時大腦的低灌注和過高通氣有關(guān)。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒因此為避免腦水腫，以上這些因素應該在治療中注意。一旦考慮腦水腫則應限制液量，予甘露醇0.25-1.0g/kg，20min輸入，如治療無反應可于30min到2h后重復。甘露醇無效伴血鈉低者可予3%NaCl5～10ml/kg，30min輸入。同時液體輸入速度降低1/3，抬高床頭，必要時呼吸支持等。顱腦影像學檢查有助于腦栓塞和腦出血的診斷，如果確實存在，則給予相應治療。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒5)處理其他危重情況：包括彌漫性血管內(nèi)凝血、敗血癥、吸入性肺炎、肺水腫、呼吸窘迫綜合征、橫紋肌溶解、急性腎衰和急性胰腺炎等，以減少死亡。精選課件糖尿病酮癥及酮癥酸中毒6預防由于T1DM發(fā)生DKA的風險高于2型糖尿病，且患者中大部分為兒童或青少年，故堅持胰島素注射治療，保持良好的血糖控制，預防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA的認識，是預防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療，改善患者的預后。精選課件低血糖癥1.定義和診斷糖尿病患者的低血糖癥是指患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導致患者不適甚至生命危險。一般認為，糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L可診斷低血糖。精選課件低血糖癥2.臨床表現(xiàn)與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、震顫、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。臨床上反復發(fā)作低血糖的患者可以不出現(xiàn)低血糖的先兆癥狀，而直接發(fā)展為嚴重的低血糖昏迷。低血糖可劃分為輕度、中度和重度3類。精選課件低血糖癥輕度低血糖患者可意識自己發(fā)生了低血糖并能夠自我救治，5-6歲以下T1DM兒童很少被歸類為輕度低血糖，因為他們通常都無法幫助自己。中度低血糖患者無法應對低血糖并需要他人的幫助，但可以使用口服的方式予以糾正。重度低血糖患者處于半清醒或無意識或陷入昏迷狀態(tài)伴或不伴隨抽搐，一般需要注射藥物治療（胰高血糖素或靜脈注射葡萄糖）。精選課件低血糖癥3.治療輕度至中度低血糖的患者應做如下處理：盡快服用升糖指數(shù)較高的碳水化合物（如巧克力、馬鈴薯或香蕉等），在5-15min內(nèi)升高血糖水平。因低血糖可引起嘔吐，可經(jīng)常適當給予少量迅速吸收的的碳水化合物。當癥狀改善或恢復正常血糖水平，需額外進食能維持血糖水平的碳水化合物（如谷類、豆類及乳制品等）。精選課件低血糖癥重度低血糖的患者應做如下處理：在醫(yī)院，應迅速建立靜脈通道后使用10％葡萄糖靜脈注射是合理的（最多500mg/kg）。在院外建立靜脈通道比較困難，可以使用肌肉注射胰高血糖素或濃縮的口服葡萄糖溶液。8歲以上的兒童和青少年（或體重超過25kg）應給予1mg的胰高血糖素。8歲以下的兒童（或體重小于25kg）應給予500微克的胰高血糖素，應在10min內(nèi)復查血糖水平。精選課件低血糖癥當癥狀改善或恢復正常的血糖水平，兒童和青少年足夠清醒，應口服額外的復雜長效碳水化合物來維持血糖水平。在嚴重低血糖發(fā)生后的幾小時，有些兒童和青少年可能繼續(xù)有意識障礙，需要重復測量血糖以確定是否進一步給予葡萄糖治療。對于少數(shù)胰島素聯(lián)合應用糖苷酶抑制劑的患者，發(fā)生低血糖后應靜注或口服葡萄糖治療，服用蔗糖或一般甜食無效。精選課件低血糖癥4.誘因及預防誘因主要包括胰島素或其他降糖藥劑量過大；未按時進食，或進食過少；運動量增加；酒精攝入，尤其是空腹飲酒。預防措施包括定時定量進餐、使用胰島素從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調(diào)整劑量、運動前進食額外的碳水化合物攝入、避免酗酒和空腹飲酒等均是預防低血糖發(fā)生的有效措施。此外，加強對患者、家屬、監(jiān)護人等提供關(guān)于低血糖的識別和管理的教育，而且應告知他們隨時需要有可以直接利用的碳水化合物（葡萄糖或蔗糖）和血糖檢測設(shè)備即時確認血糖水平和對低血糖的安全管理。完整詳實的血糖監(jiān)測記錄也將有助于T1DM患者預測低血糖的發(fā)生，避免嚴重低血糖事件。精選課件糖尿病高血糖高滲狀態(tài)1.定義HHS是體內(nèi)胰島素相對缺乏使血糖升高，并進一步引起脫水，最終導致嚴重的高滲狀態(tài)，病情特點為嚴重脫水、嚴重高血糖、無酮癥酸中毒、常伴神智改變，是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥之一，病死率高。精選課件糖尿病高血糖高滲狀態(tài)2.臨床表現(xiàn)任何年齡的男女均可發(fā)病，出現(xiàn)多尿、煩渴、體重下降、惡心、嘔吐以及脫水，當血漿有效滲透壓大于320mOsm/L時脫水征更為明顯，患者出現(xiàn)循環(huán)功能不全、低血壓、少尿或無尿、脈搏細數(shù)、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。若出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒，可出現(xiàn)相應表現(xiàn)，深大呼吸常見。精選課件糖尿病高血糖高滲狀態(tài)3.實驗室檢查血糖顯著升高，一般超33.3mmol/L，血漿滲透壓也顯著升高，有效滲透壓在320mmol/L以上。血漿有效滲透壓（mmol/L）=2×（Na++K+mmol/L+（血糖）mmol/L。血清鈉大多數(shù)情況升高，但也可正?；蚪档汀Ｑ浽谥委熐岸嘣谡７秶鷥?nèi)。血尿素氮輕度升高，血漿容積減少。精選課件糖尿病高血糖高滲狀態(tài)4.診斷在臨床上，不論有無糖尿病病史，遇見①多飲、口渴、多尿等較前明顯加重。②進行性意識障礙伴明顯脫水。③在大量服糖、靜脈輸糖或應用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、普奈洛爾等可致血糖升高的藥物時出現(xiàn)多尿和意識障礙。④在合并感染、心肌梗死、嚴重創(chuàng)傷和外科手術(shù)等應激下出現(xiàn)多尿。⑤水攝入不足、失水或應用利尿劑、脫水治療及透析治療者。⑥無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。⑦尿糖強陽性，尿比重增高。⑧血糖顯著升高。診斷依據(jù)：①血糖大于33.3mmol/L；②血漿有效滲透壓大于320mmol/L；③血酮體和尿酮陰性或者弱陽性。精選課件糖尿病高血糖高滲狀態(tài)5.