兒童缺鐵與缺鐵性貧血

鐵缺乏和缺鐵性貧血的定義缺鐵，不伴貧血鐵減少期：儲存鐵水平降低，但不影響紅細(xì)胞造血紅細(xì)胞生成缺鐵期：鐵參與血紅蛋白合成減少，紅細(xì)胞游離原卟啉增高缺鐵，伴貧血缺鐵性貧血期：血紅蛋白合成顯著減少PediatricNutritionHandbook5thEdition現(xiàn)在是1頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)WHO報告：5歲以下兒童貧血發(fā)生率：47.4%其中一半是缺鐵性貧血美國：1-2歲兒童，缺鐵：9.2%缺鐵性貧血：2.34%AmJClinNutr2005;81:1218S.WHO/UNICEF/UNU2001.PublicHealthNutr2001;4:537.Lancet2007;370:511現(xiàn)在是2頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵性貧血仍然流行現(xiàn)在是3頁\一共有57頁\編輯于星期四中國7月-7歲兒童鐵缺乏調(diào)查年齡城市農(nóng)村鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏-1歲48.116.864.935.830.165.9-3歲38.04.442.431.015.546.5-7歲26.01.927.827.66.333.8血清鐵蛋白<20g/dL鋅原卟啉≧3.0g/gHb血紅蛋白<110g/L中華兒科雜志2004;12:886鐵減少：1或1+2缺鐵性貧血：1+2+3鐵缺乏：鐵減少+缺鐵性貧血現(xiàn)在是4頁\一共有57頁\編輯于星期四早期鐵缺乏的后果造成缺鐵性貧血貧血是鐵缺乏的嚴(yán)重最嚴(yán)重階段在貧血出現(xiàn)以前，鐵缺乏已經(jīng)造成損傷增加鉛吸收血鉛水平與鐵缺乏相關(guān)降低免疫力影響腦發(fā)育和神經(jīng)認(rèn)知能力現(xiàn)在是5頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵缺乏與腦發(fā)育和認(rèn)知行為缺鐵性貧血嬰兒神經(jīng)智能和心理運動評分降低在貧血以前的鐵缺乏就已經(jīng)有明顯損傷補充鐵劑，不能完全糾正鐵缺乏對嬰兒社會-情感行為產(chǎn)生不良影響母親與嬰兒貧血造成情感淡漠而相互影響嬰兒期鐵缺乏對認(rèn)知能力的影響長期延續(xù)長期觀察已延續(xù)到18歲早期鐵缺乏和貧血的損傷難以彌補現(xiàn)在是6頁\一共有57頁\編輯于星期四人體中鐵元素的含量

鐵是體內(nèi)含量最多的微量元素男性：4.0g（50mg/kg）女性：（40mg/kg）新生兒：75mg/kg現(xiàn)在是7頁\一共有57頁\編輯于星期四小兒體內(nèi)鐵的分布

鐵(mg/kg)占體內(nèi)鐵含量(%)血紅蛋白40.064.0鐵蛋白和含鐵血黃素20.032.0肌紅蛋白2.03.2含鐵酶0.30.4血漿鐵0.30.4總量62.6100.0現(xiàn)在是8頁\一共有57頁\編輯于星期四每克血紅蛋白含鐵1.34

毫克

現(xiàn)在是9頁\一共有57頁\編輯于星期四肌紅蛋白肌紅蛋白，是由一條肽鏈和一個血紅素輔基組成的結(jié)合蛋白，是肌肉內(nèi)儲存氧的蛋白質(zhì)，它的氧飽和曲線為雙曲線型。肌紅蛋白是組成骨骼肌和心肌的主要蛋白質(zhì)。缺鐵時人體肌紅蛋白合成受阻，可引起肌肉組織供氧不足，肌肉運動易發(fā)生疲勞、乏力等。現(xiàn)在是10頁\一共有57頁\編輯于星期四含鐵酶氧化呼吸鏈細(xì)胞色素C、鐵硫蛋白、琥珀酸脫氫酶DNA合成與修復(fù)核糖核酸還原酶脂質(zhì)代謝肉堿的內(nèi)源性合成兒茶酚胺代謝單胺氧化酶→多巴胺↑5-羥色胺↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘化其他現(xiàn)在是11頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵的來源外源性:食物，占人體鐵攝入量1/3非血紅素鐵:植物，吸收率%血紅素鐵:動物，吸收率10-25%內(nèi)源性:衰老紅細(xì)胞重新利用,占人體鐵攝入量2/3現(xiàn)在是12頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵的吸收和運轉(zhuǎn)現(xiàn)在是13頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵缺乏的主要原因鐵攝入不足未添加高鐵食物缺乏肉類生長發(fā)育旺盛嬰兒和青春期少年先天性鐵儲備不足早產(chǎn)/低出生體重兒母親貧血腸道鐵吸收障礙膳食不合理胃腸道疾病鐵丟失增加異常出血青春期女性現(xiàn)在是14頁\一共有57頁\編輯于星期四影響腸道鐵吸收的因素人體對鐵的需要量鐵吸收率與血清鐵蛋白負(fù)相關(guān)1g/L血清鐵蛋白=儲存鐵7-7.5mg(成人)，0.14mg/kg(兒童)膳食鐵組成非血紅素鐵血紅素鐵混合膳食中鐵的吸收率大約5%-18%膳食因素植酸、維生素C……現(xiàn)在是15頁\一共有57頁\編輯于星期四影響鐵吸收的膳食因素抑制鐵吸收植酸、草酸、磷酸、

鞣酸酚類化合物植物纖維蛋白鈣競爭性抑制增強(qiáng)鐵吸收抗壞血酸有機(jī)酸肉因子維生素A稀鹽酸現(xiàn)在是16頁\一共有57頁\編輯于星期四腸道鐵吸收近端小腸鐵吸收調(diào)節(jié)著人體鐵平衡血紅鐵與非血紅素鐵的吸收完全不同現(xiàn)在是17頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵缺乏高危人群6-24個月嬰幼兒膳食鐵攝入不足生長發(fā)育旺盛對鐵的需要量高肌肉和血容量擴(kuò)增，對鐵的需要量大青春期少年生長發(fā)育旺盛對鐵的需要量高少男肌肉快速增加，一過性貧血少女月經(jīng)丟失量過大孕婦老年人現(xiàn)在是18頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵高風(fēng)險的0-2歲兒童純母乳喂養(yǎng)未添加高鐵輔食早產(chǎn)/低出生體重/雙胎超重/肥胖兒Pediatrics2007;120:568-575貧困兒童母親貧血母親肥胖母親患I型糖尿病嬰兒有異常出血嬰兒長期慢性感染現(xiàn)在是19頁\一共有57頁\編輯于星期四0-2歲兒童鐵平衡的維持出生第一年，嬰兒體重增加二倍，鐵量增加一倍足月嬰兒出生時儲存鐵250-300mg(75mg/kg)出生4-6個月內(nèi)依靠胎兒期儲存鐵維持平衡鐵量增加主要在出生第一年的后半年(7-12個月)7-12月嬰兒實際需要鐵0.72mg/d，膳食攝入9.3mg/d

PediatricNutritionHandbook5thEdition月齡吸收鐵需要補充的鐵出生時儲存鐵來自母乳的鐵現(xiàn)在是20頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵的膳食推薦量（RDA）WHO推薦0-6個月:(AI)0.27mg/d7-12個月：9.3mg/d1-3歲：5.8mg/d4-6歲：6.3mg/d7-10歲：8.9mg/d11-14歲：女14.0mg/d11-14歲：男14.6mg/d中國營養(yǎng)學(xué)會推薦0-6個月:(AI)0.27mg/d7-12個月：10mg/d1-10歲：12mg/d11-13歲：女18mg/d11-13歲：男16mg/d14-17歲：女25mg/d14-17歲：男20mg/d現(xiàn)在是21頁\一共有57頁\編輯于星期四兒童膳食鐵的來源每100ml或100g母乳0.1mg配方奶0.8mg牛奶0.36mg嬰兒米粉10.0mg牛肉3.4mg豬肉2.0mg豬肝22.6mg蛋黃3.53mg魚肉0.59mg菠菜2.9mg每100kcal母乳0.15mg配方奶1.23mg牛奶0.13mg嬰兒米粉2.74mg牛肉1.63mg豬肉0.81mg豬肝17.52mg蛋黃1.02mg魚肉0.27mg菠菜15.0mg現(xiàn)在是22頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵性貧血的發(fā)病機(jī)制缺鐵對鐵代謝的影響貯鐵指標(biāo)減低，血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力升高，可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）升高

缺鐵對造血系統(tǒng)的影響紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）或鋅卟啉（ZPP）增加血紅蛋白減少，小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響

細(xì)胞含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低

現(xiàn)在是23頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)倦怠無力、食欲下降、心悸、厭食、異食癖精神神經(jīng)癥狀：煩躁、激惹、呼吸暫停、屏氣發(fā)作智能發(fā)育:注意時間、警覺性、學(xué)習(xí)能力均下降蒼白、心動過速、

心臟擴(kuò)大、

心臟收縮期雜音EKG：ST段壓低、T波平坦或倒置現(xiàn)在是24頁\一共有57頁\編輯于星期四貧血的診斷貧血：血紅蛋白濃度或紅細(xì)胞壓積低低于同年齡、同性別正常值的第5百分位數(shù)6個月-5歲，HB<110g/L5歲-12歲，HB<115g/L12歲-15歲，HB<120g/L根據(jù)海拔高度按公式校正，貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)=原診斷標(biāo)準(zhǔn)×[1+4%×該調(diào)查海拔高度（m）/1000]貧血≠缺鐵性貧血血紅蛋白是最常用的實用而簡便的篩查指標(biāo)缺乏敏感性和特異性PediatricNutritionHandbook5thEdition現(xiàn)在是25頁\一共有57頁\編輯于星期四血紅蛋白降低原因多樣各種營養(yǎng)素缺乏維生素A缺乏維生素B6缺乏核黃素缺乏維生素C缺乏葉酸缺乏維生素B12缺乏維生素E缺乏饑餓性貧血蛋白質(zhì)缺乏性貧血銅缺乏感染瘧疾HIV結(jié)核血紅蛋白病地中海貧血鐮狀細(xì)胞性貧血種族差異現(xiàn)在是26頁\一共有57頁\編輯于星期四血紅蛋白濃度篩查時間我國推薦:1歲以內(nèi)，每3個月篩查一次足月正常嬰兒

6個月起早產(chǎn)/低出生體重兒

3個月起1歲以后，每年篩查一次現(xiàn)在是27頁\一共有57頁\編輯于星期四血紅蛋白濃度篩查時間美國推薦正常足月兒9-12個月，首次篩查15-18個月，再次篩查早產(chǎn)/低出生體重兒4個月，首次篩查2-5歲缺鐵高危兒童每年篩查一次現(xiàn)在是28頁\一共有57頁\編輯于星期四貧血的分級（中國）輕度：Hb90-<120g/L（6歲以上）

Hb90-<110g/L（6歲以下）中度：Hb60-<90g/L重度：Hb30-<60g/L極重度：Hb<30g/L現(xiàn)在是29頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵性貧血的確診血象：小細(xì)胞低色素性貧血。血涂片可見紅細(xì)胞體積較正常為小，形態(tài)不一，大小不等，染色淺淡，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。平均紅細(xì)胞容積，MCV<80fL

(嬰幼兒<71fL)平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量，MCH<27pg平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度，MCHC<310g/L正常紅細(xì)胞形態(tài)缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)（高倍鏡下）現(xiàn)在是30頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵缺乏的生化指標(biāo)血清鐵蛋白<15g/L(排除感染，CRP、AGP檢測)兒童<12μg/L(10μg/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）>8mg/L（ELISA法）血清鐵<10.7mol/L(60g/L)總鐵結(jié)合力>62.7mol/L(350g/L)紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP）0-2歲，>80ug/dlredcells(>3.0μg/gHb,>70μmol/molHb)2-9歲，>70μg/dlredcells(>2.6μg/gHb,>61μmol/molHb)PediatricNutritionHandbook5thEdition現(xiàn)在是31頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵性貧血的確診鐵劑治療有效足量補充鐵劑一個月，元素鐵3-6mg/kg/dHB增加20g/L以上或恢復(fù)正常骨髓鐵染色骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞<15％現(xiàn)在是32頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵儲備的監(jiān)測指標(biāo)鐵蛋白Ferritin：最重要指標(biāo)，較敏感，受感染影響可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體sTfR：敏感，不受感染影響現(xiàn)在是33頁\一共有57頁\編輯于星期四可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）反映缺鐵性RBC生成的指標(biāo)80%存在骨髓紅系細(xì)胞表面，受體數(shù)目受鐵需求量調(diào)節(jié)sTfR與ID呈正相關(guān)sTfR值越↑，ID越↑現(xiàn)在是34頁\一共有57頁\編輯于星期四sTfR檢測意義對診斷ID有高度的特異性和敏感性為新的反映機(jī)體內(nèi)鐵儲存的監(jiān)測指標(biāo)干擾因素?。ㄑ装Y、惡性疾病、性別等）一定程度上可替代創(chuàng)傷性的骨髓鐵分析臨床應(yīng)用日益廣泛，國外視為提供IDA診斷的必要條件現(xiàn)在是35頁\一共有57頁\編輯于星期四sTfR檢測的問題國外并不是所有實驗室能做同時面臨實驗室標(biāo)準(zhǔn)不一國內(nèi)僅少數(shù)單位開展（設(shè)備及藥盒費用昂貴）國產(chǎn)試劑盒研究不充分現(xiàn)在是36頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵儲備的監(jiān)測指標(biāo)sTfR/logferritin:鑒別IDA和ACD體鐵bodyiron(mg/kg)=－[log(sTfR/ferritin)-2.8229]/0.1207CookJD,FlowersCH,SkikneBS.Blood,2003,101:3359-3364現(xiàn)在是37頁\一共有57頁\編輯于星期四鐵營養(yǎng)狀況的評估鐵過量正常儲存鐵減少紅細(xì)胞生成缺鐵期貧血血清鐵蛋白N轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度NN紅細(xì)胞原卟啉NNNsTfRNN紅細(xì)胞平均容積NNNN血紅蛋白NNNN現(xiàn)在是38頁\一共有57頁\編輯于星期四鑒別診斷地中海貧血小細(xì)胞低色素性貧血:珠蛋白肽鏈合成障礙紅細(xì)胞滲透脆性降低，

多見靶形、碎片紅細(xì)胞,

有核紅細(xì)胞貯存鐵增加，含鐵血黃素沉著癥RDW:正常（輕型）蛋白電泳、基因檢測現(xiàn)在是39頁\一共有57頁\編輯于星期四鑒別診斷鐵幼粒細(xì)胞性貧血小細(xì)胞低色素性貧血混雜著正常紅細(xì)胞血清鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度骨髓的有核紅細(xì)胞中可見鐵顆粒形成環(huán)鐵幼粒細(xì)胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布現(xiàn)在是40頁\一共有57頁\編輯于星期四鑒別診斷慢性感染性貧血小細(xì)胞正色素或低色素性貧血感染指標(biāo)血清鐵及總鐵結(jié)合力均低于正常，血清鐵蛋白高于正常sTfR↓鐵調(diào)素↑鐵失利用性貧血，鐵劑治療無效失血性貧血正細(xì)胞性貧血現(xiàn)在是41頁\一共有57頁\編輯于星期四鑒別診斷鉛中毒鉛暴露史FEP↑,ZPP↑，F(xiàn)e↑紅細(xì)胞嗜堿性點彩顆粒血鉛↑現(xiàn)在是42頁\一共有57頁\編輯于星期四鑒別診斷先天性無轉(zhuǎn)鐵蛋白血癥罕見，常染色體隱性遺傳極重度低色素性貧血肝、脾、胰腺等臟器中大量鐵蓄積現(xiàn)在是43頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵性貧血的推薦治療口服元素鐵3-6mg/kg/d兩餐間，單次或分次口服四周后重復(fù)檢測血紅蛋白血紅蛋白上升20g/L或以上，確認(rèn)缺鐵性貧血繼續(xù)鐵劑治療2個月，并重復(fù)檢測血紅蛋白治療6個月后，再次檢測血紅蛋白血紅蛋白不增進(jìn)一步檢測確認(rèn)貧血原因現(xiàn)在是44頁\一共有57頁\編輯于星期四強(qiáng)調(diào)積極足量補充鐵劑減少損害盡早提高血紅蛋白恢復(fù)腦組織等重要器官的鐵儲存有助于確診缺鐵性貧血回顧性診斷缺鐵性貧血，簡便實用確認(rèn)缺鐵，但不耐受治療小劑量：元素鐵1-2mg/kg/d間歇治療：每間隔2-3天補充3-6mg/kg/d現(xiàn)在是45頁\一共有57頁\編輯于星期四治療效果12-24小時:細(xì)胞內(nèi)鐵依賴酶恢復(fù)，激惹現(xiàn)象改善,食欲增加36-48小時:骨髓早期反應(yīng)，紅系增加72-96小時:網(wǎng)織紅細(xì)胞↑↑，在5-7天達(dá)高峰4-30天:血紅蛋白↑1-3個月:鐵儲備補充血紅蛋白正常后繼續(xù)補鐵6-8周現(xiàn)在是46頁\一共有57頁\編輯于星期四缺鐵性貧血治療效果不佳分析鐵劑治療的依從性選擇鐵劑：胃腸道反應(yīng)小，口味好缺鐵兒童常伴隨其他營養(yǎng)素缺乏伴維生素C缺乏還原三價鐵；與鐵鰲合成可溶性小分子物伴維生素A缺乏動員肝臟鐵；抑制感染伴多種微量營養(yǎng)素缺乏銅、鋅、核黃素、維生素B6、維生素E缺乏均可表現(xiàn)為貧血鐵補充>30mg/d，同時補充鋅15mg/d，銅2mg/d現(xiàn)在是47頁\一共有57頁\編輯于星期四ID和IDA的防治原則預(yù)防比治療更重要鐵缺乏和缺鐵性貧血的預(yù)防預(yù)防母親貧血和妊娠糖尿病、延遲結(jié)扎臍帶、減少早產(chǎn)提倡母乳喂養(yǎng)，選擇強(qiáng)化鐵配方奶合理添加輔助食品早產(chǎn)/低出生體重兒等高危嬰幼兒補充鐵劑常規(guī)篩查血紅蛋白早期發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血積極治療貧血現(xiàn)在是48頁\一共有57頁\編輯于星期四改善母親鐵營養(yǎng)狀況積極治療妊娠前及妊娠母親缺鐵性貧血建議妊娠母親預(yù)防性補充鐵劑WHO推薦發(fā)展中國家貧困地區(qū)母親普遍補充鐵劑元素鐵60mg/d，從妊娠中晚期至產(chǎn)后3個月發(fā)達(dá)國家有不同的推薦美國醫(yī)學(xué)會推薦妊娠中晚期母親口服補充元素鐵30mg/d丹麥等推薦妊娠母親個體化預(yù)防性補充鐵劑現(xiàn)在是49頁\一共有57頁\編輯于星期四延遲結(jié)扎臍帶足月新生兒即刻與延遲2分鐘結(jié)扎臍帶2-6月齡紅血球壓積提高血清鐵蛋白提高貧血風(fēng)險下降6月齡時，儲存鐵增加27-47mg增加無癥狀性紅血球增多癥風(fēng)險現(xiàn)在是50頁\一共有57頁\編輯于星期四預(yù)防正常足月嬰兒鐵缺乏推薦鐵攝入量達(dá)到1mg/kg/d母乳喂養(yǎng)必要時，從1個月起，補充元素鐵，1mg/kg/d配方奶喂養(yǎng)必須使用強(qiáng)化鐵配方奶4-6個月引入鐵強(qiáng)化的嬰兒米粉和/或肉類PediatricNutritionHandbook5thEditi