張凌江西區(qū)乳腺癌保乳術后放療進展

張凌江西區(qū)乳腺癌保乳術后放療進展第1頁/共39頁保乳術后放療“標準模式”WBI+瘤床局部推量

–同側乳房+/-區(qū)域淋巴外照射45-50Gy，常規(guī)分割1.8-2.0Gy/F–瘤床加量10-16Gy：年齡<50歲，組織學高級別，局灶切緣陽性，腋窩淋巴結陽性者第2頁/共39頁保乳術后患者是否需要行放療？第3頁/共39頁EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

BCT放療對乳腺癌相關和總生存的影響

-EBCTCG:MetaAnalysis

納入1995年后的78個隨機對照研究，42000例患者第4頁/共39頁BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響-EBCTCG:MetaAnalysis

EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005第5頁/共39頁BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005第6頁/共39頁第7頁/共39頁第8頁/共39頁EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放療對局部復發(fā)和生存的影響第9頁/共39頁保乳術后是否需進行放療降低同側乳腺局部復發(fā)率提高乳腺癌相關生存及總生存第10頁/共39頁早期低危乳腺癌保乳術后是否需要放療？第11頁/共39頁CALGB9343：≥70歲早期乳腺癌內分泌治療后是否需放療入組患者

–636例，≥70

–T1N0M0,ER+隨機分組–

TAM

+/-

RT結果–

10y

LRR

10%

vs.2%

(p<0.001)–

改善LRR-freesurvival–

OS無差異HughesKS,etal.NEJM2004,JCO2013第12頁/共39頁PRIMEII：≥65歲低危乳腺癌保乳術后放療？

–

入選標準:

≥

65y

BCS，切緣陰性

pT

≤

3cm;

pN0

ER+/PR+–

排除標準:

<

65y組織學III級，并且LVI+患其它惡性腫瘤，除外非惡黑皮膚癌和宮頸原位癌治療:對照組:WBRT(40-50Gy)+內分泌(n=658)試驗組：單純內分泌(n=668)?研究終點:主要終點：IBTR次要終點:RR對側BCDMDFS；OSKunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015第13頁/共39頁PRIMEII：放療降低復發(fā)不改善總生存KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015第14頁/共39頁CANADA:≥50歲低危乳腺癌保乳術后放療？

入組患者

–

386例，≥50

–

T1-2N0M0,ER+隨機分組–

TAM

+/-

RT結果–

5y

LRR

7.7%

vs.0.6%

(p<0.001)–

5yDFS84%vs.91%(p=0.004)FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004第15頁/共39頁早期低危乳腺癌保乳術后是否需要放療

放療能夠提高局部-區(qū)域控制，并改善無病生存–仍然是多數保乳術后病人的標準治療

無總生存獲益

對于高齡低危保乳術后患者，是否可不行放療？或僅行APBI？第16頁/共39頁目前的觀點常規(guī)分割放療療程長達5-6.5周

–

治療費用和護理成本高；

–

造成醫(yī)療資源緊張

–

與周期似乎越來越長的輔助全身治療的時序問題

放療后長期損傷

–缺血性心臟損傷等

早期乳腺癌保乳術后復發(fā)模式以瘤床復發(fā)為主

乳腺癌組織與正常組織對分割劑量效應的差異小老年乳腺癌的特殊性-ER陽性比例高、多合并內科疾病第17頁/共39頁部分乳腺照射的理論基礎進一步研究證實保乳治療后復發(fā)的部位常位于原發(fā)腫塊切除區(qū)周圍，提出部分乳腺照射的概念（partialbreastirradiation，PBI）照射體積小，照射的單次劑量加大，且照射頻率可增加，稱為部分乳腺加速放療（acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）有可能使更多的保乳病人接受術后照射第18頁/共39頁

部分乳腺照射技術組織間插植放療（interstitialbrachytherapy，IBT）球囊近距離治療系統(tǒng)（The

balloon-based

brachytherapy

MammoSite

Radiation

Therapy

System，RTS）術中放療（Intraoperative

radiotherapy

，IORT）三維適形放療（3D

conformal

radiotherapy，3-DCRT）和調強放療（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）第19頁/共39頁APBI研究歷程：20年1997-2000:

RTOG

9517

Muticatheter

APBI

Phase

II/feasibility2000-2001:

MammoSite

APBI

Phase

II/feasibility2002-2004:

ASBS

Registry

MammoSite

APBI2003-2004:

RTOG

0319

3DCRT

APBI

Phase

II/feasibility2004:

NSABP

B-39/

RTOG

0413

Phase

III

opens2005:

APBI

using

IMRT

vs.

WBI

Phase

III

opens

in

Italy2006:

OCOG

3DCRT

RAPID

Phase

III

opens2009:ASTROConsensusGuidelines2012:

OCOG

3DCRT

RAPID

Phase

III

closes2013:

NSABP

B-39/

RTOG

0413

Phase

III

closes2015:

APBI

using

IMRT

vs.

WBI

Phase

III:

5-yr

analysis第20頁/共39頁篩選標準第21頁/共39頁關于APBIvs.WBI的III期試驗

第22頁/共39頁意大利III期研究：局控和生存Total

deaths:

3.4%

(n=7)

0.6%(n=1)Breast

Ca:

1.6%

(n=3)Other:

1.8%

(n=4)0.6%

(n=1)

0

(n=0)WBIIAPBI5-yr

IBTR：1.4%

(n=3)

1.5%(n=3)WBIIAPBILivi,

et

al.

European

J

of

Cancer,

2015第23頁/共39頁意大利III期研究：皮膚反應和美容效果Livi,

et

al.

European

J

of

Cancer,

2015IMRT-APBI更有利第24頁/共39頁OCOGRAPID：3-年晚期毒性分布

毛細血管擴張硬化或纖維化

乳房疼痛

脂肪壞死

任何毒性

P

<

.001

P

<

.001P

=

.01

P

<

.001可能的原因（與意大利研究的IMRT-APBI相比）?

受到50%處方劑量照射的乳

房體積大（sparing

of

uninvolved

breast）；?

劑量均勻性差（IMRT改善劑

量均勻性）；?

BID照射有更大的生物效應，

兩次照射之間正常組織修復

不完全。

Olivotto,

et

al.

JCO,

2013第25頁/共39頁OCOGRAPID：不良美容結果可能的原因（與意大利研究的IMRT-APBI相比）?

受到50%處方劑量照射的乳房體積大（sparingofuninvolvedbreast）?劑量均勻性差（IMRT改善劑量均勻性）?

BID照射有更大的生物效應，兩次照射之間正常組織修復不完全?

樣本量大；美容評估更全面、嚴謹（護士，病人和醫(yī)生）

Olivotto,

et

al.

JCO,

2013第26頁/共39頁ClinicalCancerAdvances2017第27頁/共39頁第28頁/共39頁研究設計首要終點：局部復發(fā)，非劣效性研究。次要終點：急性和遠期副反應的發(fā)生率及嚴重程度、美容效果、區(qū)域復發(fā)及遠處轉移的發(fā)生率、OS、DFS、對側乳腺癌發(fā)生率、QOL中位隨訪時間6.6年2004-4-20至2009-7-30七個歐洲國家的16家醫(yī)院及醫(yī)學中心1184例低危浸潤性或導管原位癌保乳術后患者≥40歲0/I/IIA期WBI+瘤床補量n=551APBI（多導管近距離放療）n=633R第29頁/共39頁放療技術WBI：50-50.4Gy/1.8-2.0Gy/25-25F/5W，瘤床補量10Gy/2.0Gy/5FAPBI：high-dose-rate（HDR）32Gy/4Gy/8F或30.3Gy/4.3Gy/7F，每日2次pulse-dose-rate（PDR）總量50Gy，0.6-0.8Gy/h（onepulseperh，24h/day）第30頁/共39頁第31頁/共39頁研究結果第32頁/共39頁研究結果無4度不良反應發(fā)生第33頁/共39頁第34頁/共39頁第35頁/共39頁第36頁/共39頁小結對于早期乳腺癌患者保乳術后，接受APBI（多導管近距離放射治療）不劣于全乳放療，局部復發(fā)及生存無統(tǒng)計學差異需要更多的III期隨機研究結果進一步確認APBI與全乳放療（WBI）的等效性/優(yōu)劣，及APBI的適宜人群第37頁/共39頁小結APBI